癃闭(中医内科学)

历史沿革
癃闭之名，首见于《内经》，如《素问.宣明五气》谓：“膀胱 不利为癮，不约为遗溺。”
《素问.标本病传论》谓：“膀胱病，小便闭。”分别说明本病 的病机为膀胱及三焦气化不利，病位在膀胱。又因东汉蘭帝叫刘 隆，由于避讳，而将癃改为“淋”，或改为“闭”。所以，《伤 寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利 的记载。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断依据
(1)临床表现
1)主症：起病急骤或逐渐加重，小便不利，点滴不畅，甚或小便 闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。
2)次症：实证常伴有口苦口黏、烦渴欲饮、胁腹胀满、大便不畅 等症状；虚证常伴有精神疲乏、畏寒、食欲不振等症状。
(2)病史
多见于老年男性，或产后妇女、手术后患者；或患淋证、消渴、 水肿等病日久不愈者。
(5)病机转化：取决于病情的轻重和是否得到及时有效的治疗。 若病情轻浅，病邪不盛，正气尚无大伤，且救治及时者，则可见 尿量逐渐增多，此为好转的标志，可能获得痊愈。若病情深重， 正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癮”至“闭”，变证迭生。尿 闭不通，水气内停，上凌心肺，并发喘证、心悸；水液潴留体内， 溢于肌肤则伴发水肿；湿浊上逆犯胃，则成呕吐。脾肾衰败，气 化不利，湿浊内壅，则可导致关格，其预后多差。
2.病机概要
(1)基本病机：肾与膀胱气化功能失调。 (2)病位：主要在膀胱与肾，与三焦、肺、脾、肝相关。 (3)病理因素：有湿热、热毒、气滞及痰瘀等。
(4)病理性质：有虚实之分。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞， 尿路阻塞，以致膀胱气化不利者为实证。脾气不升，肾阳衰惫， 导致膀胱气化无权者为虚证，但各种原因引起的癃闭，常互相关 联，或彼此兼夹。如肝郁气滞，可以化火伤阴；若湿热久恋，又 易灼伤肾阴；肺热壅盛，损津耗液严重，则水液无以下注膀胱； 脾肾虚损日久，可致气虚无力运化而兼夹气滞血瘀，均可表现为 虚实夹杂之证。
(疏泄失司，从而影响三 焦水液的运送及气化功能，导致水道通调受阻，形成癃闭。
(4)瘀浊内停
瘀血败精阻塞于内，或痰瘀积块，或砂石内生，尿路阻塞，小便 难以排岀，即成癃闭。
(5)体虚久病
年老体弱或久病体虚，致肾阳不足，命门火衰，膀胱气化无权； 或因久病、热病，耗损津液，致肾阴不足，化源不足，水府枯竭 而无尿。
(3)相关检查
1)明确有无尿潴留，需通过体格检查与膀胱B超判断：应明确有 无机械性尿路阻塞，有尿潴留者，做尿流动力学检查。需要明确 尿路阻塞的病因，有尿路阻塞者，通过肛门指检，前列腺B超、 尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查以明确尿 路阻塞的病因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤 性狭窄等；无尿路阻塞的尿潴留者，考虑脊髓炎、神经源性膀胱， 可做神经系统检查。
癃闭
【学习目标】
知识要求 1.掌握癃闭的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉癃闭常见病因病机、类证鉴别、预防调护方 法。 3.了解癃闭的源流、演变与预后。
案例导入
陈某，男，70岁，农民。因“小便量少不爽2个月， 点滴不岀5天”。于2009年3月25日就诊。
患者2个月前岀现小便不爽，于省医院查前列腺B超， 提示前列腺增生症。5天来小便不通，欲便不能，必经 导尿排岀。现症见：小便不通，面色萎黄，声低懒言， 小腹坠胀，食欲不振，舌质淡，苔白滑，脉细弱。
1.常见病因
(1)外邪侵袭
下阴不洁，湿热秽浊之邪上犯膀胱，膀胱气化不利则为癃闭；或 湿热毒邪犯肺，热邪壅滞，肺气闭塞，水道通调失司，不能下输 膀胱；亦有因燥热犯肺，肺燥津伤，水源枯竭而成癃闭。
(2)饮食不节
久嗜醇酒及肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生， 酿湿生热，阻滞于中，下注膀胱，气化不利，乃成癃闭；或饮食 不足，饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。
西医范围
西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症，如神经性尿闭、膀胱 括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年 人前列腺增生症、脊髓炎等病岀现的尿潴留及肾功能不全引起的 少尿、无尿症，均可参照本病辨证论治。
【病因病机】
癃闭的病因分为外因与内因，外因为外邪侵 袭；内因为饮食不节、情志内伤、瘀浊内停 及体虚久病，而致膀胱气化功能失调。
问题与思考：
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法：是什么？如何选方用药？应如何调养？
【概述】
概念
癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明 显减少，小便点滴而岀，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。 其中，以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癮”；以小 便闭塞，点滴全无，病势较急者称为“闭”。癮和闭虽有区别， 但都是指排尿困难，只是轻重程度上的不同，因此多合称为“癃 闭”。
《丹溪心法.小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热” 等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。
明代张介宾《景岳全书.癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火 邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾 者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海 无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者；并对气 虚不化及阴虚不能化阳所致癃闭的治法独有见解。
直至宋、元，仍是淋、癃不分。明代以后，才将淋、癮分开，而各成 为独立的疾病。在病因病机方面，《诸病源候论.便病诸候》曰：“小 便不通，由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故 也。”认为二者系因热的程度不同所致，“热气大盛”则令“小便不 通”；“热势极微”，故“但小便难也”。
唐代孙思邈在《千金要方》中载有治小便不通方剂十三首，在该书中 载有用导尿术治小便不通的方法，这是世界上最早的导尿术记载。
2)对无尿潴留的癃闭者应考虑肾功能衰竭：可进一步查血肌酊、 尿素氮、血常规、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小，帮助鉴 别急性或慢性肾功能衰竭。如属急性肾衰者，还需查尿比重、尿 渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等以鉴别肾前、 肾性或肾后性急性肾衰；慢性肾衰者还应进一步检查以明确慢性 肾衰的病因。