创伤病人神经肌内阻滞监测
TBI患者的机械通气
TBI患者的机械通气创伤性脑损伤患者经常需要有创机械通气，并入住重症监护室。
TBI患者的通气很具有临床挑战性，要确保选择的通气策略（包括选择适当的潮气量、平台压和呼气末正压）不会对大脑和肺部造成显著伤害。
应以肺保护策略指导患者的通气治疗，并注意其对颅内的影响。
对于TBI和伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，治疗策略包括优化镇静、神经肌肉阻滞、肺复张、俯卧位和体外生命支持。
然而，这些方法大多是从ARDS患者不伴脑损伤患者的研究中推断出来的，对TBI患者的数据是有限的。
这篇系统性综述将总结TBI患者机械通气的现有证据。
总结了ARDS患者的相关文献，并对TBI人群的直接数据进行了综述。
接下来，还综述了机械通气和拔管的优化策略。
最后，介绍了在这一临床领域的未来研究方向，并考虑设计研究以解决相关问题。
面临的问题在全球范围内，高达20%急性神经系统疾病的住院患者（包括TBI）需要气管插管和有创机械通气。
在TBI患者中，IMV通常用于控制氧合和通气，防止误吸，防止继发性脑损伤，管理颅外损伤或器官功能障碍，并协助安全地进行外科手术和其他治疗（如颅内监测、镇静、神经肌肉阻滞剂）。
TBI患者也会伴随需要IMV的肺部并发症，如胸部创伤、肺炎、误吸或肺水肿。
此外，TBI患者患急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的风险很高，19-22%的严重TBI患者会发生ARDS，并导致更差的神经系统结局和更高的死亡率。
TBI患者（包括孤立性TBI和多发性创伤中发生的TBI）IMV 的管理非常具有挑战性，临床医生必须警惕IMV对大脑的优先选项和对肺的优先选项存在冲突。
由于评价特定通气目标和策略的随机临床试验（RCT）通常将TBI患者排除在外，因此很少有高质量的证据来帮助临床医生解决这些矛盾的目标。
本文将概述了IMV对TBI患者的证据，为各种常见临床场景中设置通气参数提供实用建议。
临床挑战管理创伤性脑损伤患者时，临床医生必须确保所选择的通气策略能够把继发性脑损伤和肺损伤的风险降至最低。
神经肌肉功能监测课件
双重爆发刺激
双重爆发刺激（double burst stimulation, DBS）：是由两串间距750ms的短程50Hz强直刺 激志组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为 0.2ms的矩形波。
手感或目测来监测肌张力的恢复。
与TOF有较好的相关性。
非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个弱。
目的： 肌松药用量个体化 根据手术需要调节肌松程度 选择最佳插管时间和拮抗时间 判断术后呼吸抑制原因 诊断II相阻滞 研究比较不同肌松药的临床药效 防止残余肌松作用的危害
建议作神经肌肉功能监测的病人： 肝、肾功能差，全身情况差 重症肌无力、肌无力综合征 支气管哮喘、严重心脏病者
（不宜用新斯的明拮抗）
过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺 部疾病及呼吸功能受损接近临界水平
ICU长时间反复应用肌松药
神经肌肉功能监测的目的
确切了解肌肉收缩功能状态 确定给予肌松药或拮抗剂的剂量 鉴别术呼吸困难的原因
主要内容
肌松药阻滞神经肌肉接头的作用机理 神经肌肉功能监测的目的 肌松效应监测的原理及方法 神经肌肉接头功能监测的临床应用 合理安全使用肌松药和拮抗药
采用DBS用手触可提高TOFR分辨率至0.6水平。通 常有经验者仅能分辨<0.4。
神经刺激器电极和刺激部位
合适和持续稳定的刺激条件是神经肌肉 兴奋传递功能结果正确和可靠的保证。 1、刺激是否符合的接近生理要求 2、刺激种类能否达到目的
刺激电极
皮肤表面电极 电阻较大，受皮肤表面油脂、 毛发的影响
神经肌肉功能的监测
没有麻醉的痛苦岁月
现代麻醉的里程碑
肌松药的应用 现代麻醉的新纪元
Griffth & Johnson 蒙特利尔 加拿大
神经功能监测在预防全麻术中知晓的应用
术中知晓与神经功能监测
▪ 为预防术中知晓发生，相关指南共识均推荐进行神经功能监测，其中ASA于 2006年发表的指南中指出要对存在术中知晓危险因素的患者实施神经监测；
▪ 英国国家卫生与保健评价研究院关于特定患者使用基于脑电图的麻醉深度监测 指南（2012版）建议对术中知晓风险较高的患者，在典型或深度麻醉剂量下很 可能出现血流动力学不稳定的患者，接受计划性TIVA技术的患者术中使用麻醉 深度监测；
①全凭静脉麻醉（TIVA），应用吸入麻醉时，麻醉科医师可以根据 呼出的麻醉药物浓度进行实时吸入麻醉药剂量调整，而TIVA时不容 易测量静脉麻醉药血药浓度，从而可能导致静脉麻醉药剂量不足；
术中知晓的风险因素及后遗症
②使用神经肌肉阻滞剂，肌肉麻痹除去了患者知晓的生理学体征之 一，即有意体动； ③快诱导插管； ④麻醉科医师对麻醉深度判断错误，如认为深麻醉不安全、给药系 统出现错误、使用不恰当的麻醉方案等。
▪ 中国学者撰写的《术中知晓预防与脑功能监测专家共识（2014版）》中建议进 行准确的麻醉深度判断，评估有目的的体动和合理采用脑功能监测。
术中知晓与神经功能监测
▪ 麻醉深度监测
▪ 脑电双频指数（BIS） 脑功能监测包括原始的脑电图监测以及 加工的脑电图监测，如BIS、Narcotrend指数、诱发电位、熵指数 等。2008年，Michael S Avidan教授在《新英格兰医学杂志》发 表了两项大样本、前瞻性、对照研究结果，第一项单中心研究共 纳入2,000例手术患者，并随机分为呼气末麻醉剂浓度（ETAG） 导向麻醉组（当ETAG＞1.3MAC或＜0.7MAC时提示调整麻醉深 度）与BIS导向麻醉组（当BIS＞60或＜40时提示调整麻醉深度）。
术中知晓与神经功能监测
超声引导下神经阻滞应用于下肢骨科手术中的优势评价
经与血管损伤，利于减少出血量，同时降低手术风险，安全性有保障，且剑突下入路可对双侧胸腔探查，并同期对双侧病变进行处理，优化经肋间入路手术的单侧胸腔操作不足之处,减少手术切口，减轻手术创伤,从而促进术后康复叫因此,较经肋间胸腔镜前纵隔肿物切除术，经剑突下入路胸腔镜病灶切除术可减少出血量、引流量,缩短住院时间与拔管时间，并减轻术后疼痛度，同时确保手术安全性。
笔者结合本研究中问题对经剑突下入路胸腔镜病灶切除术临床注意事项予以总结，具体如下:①剑突下入路胸腔镜手术操作空间相对较小,在应用中需加长腔镜器械,从而对于术者要求相对较高，同时手术风险随之提高，要求术者需具备丰富胸腔镜手术的操作经验，同时对相应结构与毗邻组织之间关系非常熟悉;②于胸膜、肺门处操作较为困难，一旦大出血，较难止血;③实施左侧胸腔相应操作时，器械易影响心脏,增加术中或术后并发症发生风险。
综上，与经肋间胸腔镜前纵隔肿物切除术对比，前纵隔肿瘤患者接受经剑突下入路胸腔镜病灶切除术治疗,可减低术中出血量及术后引流量，利于术后恢复，缓解术后疼痛，同时保障安全性。
参考文献［1］王伟，杜宁，刘嘉文，等.电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除术中膈神经保护的临床效果［］.山东医药,2017,5768）:97-98.［］李仁鹏，黎琰，胡文滕，等.截石位经剑突下入路与侧卧位经肋间入路胸腔镜下前纵隔肿物切除术的临床分析J］.中国胸心血管外科临床杂志，20员9，2662）:员7员-员员75.3］章恒，简俊岭,王起奎，等•胸腔镜手术和开胸手术治疗纵隔肿瘤的对比研究J］.临床肺科杂志,2018,236）:1593-1595.4］王庆淮，谭宁•经肋间VATS手术与常规手术治疗原发性纵隔肿瘤的效果比较现代肿瘤医学,2019,2761）:3824-3827. 5］任占良，张卫锋，张泳，等•经剑突下切口入路胸腔镜手术治疗 前纵隔肿瘤的临床体会J］.腹腔镜外科杂志,2019,2462）：889-893.收稿日期:2020-09-15）超声引导下神经阻滞应用于下肢骨科手术中的优势评价张忠慧下肢骨折治疗的目的不仅要确保负重稳定性，还要求恢复后运动的无痛性，而术中麻醉方式的选择对手术近远期疗效影响较大。
ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用讲解
ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用汕头大学医学院第一附属医院程明华一、ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用指征ICU病人应尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂，因败血症病人在停用神经肌肉阻滞剂后可能发生肌松恢复延迟。
虽然神经肌肉阻滞剂经常应用于ICU病人，但其在ICU的作用仍未得到很好阐述。
目前，还没有证据表明，在ICU病人中维持神经肌肉阻滞可减少发病率和死亡率。
由于神经肌肉阻滞剂不具备遗忘、镇静、镇痛的作用，因而必须和镇静药、镇痛药合用。
处于肌松状态的患者让其清醒是不合适的，单纯应用镇静药并不能保证其知觉丧失。
此外，适当的镇静、镇痛药的应用有助于减少以致停止使用神经肌肉阻滞剂。
机械通气和方便气管内插管是ICU中患者使用神经肌肉阻滞剂的主要理由。
也常用于肺充气压力过高（如ARDS）、降低颅内压（ICP）、减少呼吸肌作功、制止颤栗从而降低代谢以及肌肉抽搐的病人（如破伤风、癫痫持续状态）等；用药后可方便病人护理，保持病人安静。
但能否改善肺功能和氧供则证据不多。
此外有些病人对阿片类或苯二氮桌类药物产生耐药而不能耐受气管内导管和机械通气时，使用神经肌肉阻滞剂则可获得满意解决。
应用得当时，肌肉松弛剂能改善病人胸壁顺应性、预防呼吸不同步、减少气道峰压。
肌肉松弛也可能通过降低呼吸作功和减少呼吸肌血流而使氧耗量降低。
然而，对严重败血症病人的随机、安慰剂对照临床研究显示，在完全神经肌肉阻滞时，败血症病人的氧输送、氧消耗及胃粘膜pH均无明显改善。
随着压力控制通气、反比通气、允许的高碳酸血症等新的呼吸模式应用于临床为减轻肺损伤和改善通气，神经肌肉阻滞剂的使用更加频繁。
对ICU患者需施行持续肌松的指征仍有许多争议，近年来ICU中使用异丙酚有增多的趋势，既可使病人安静也可减少神经肌肉阻滞剂用量，如病人血流动力学影响不大，也许单用异丙酚即可，不一定使用神经肌肉阻滞剂。
二、神经肌肉阻滞的监测处于持续肌松状态患者的神经肌肉阻滞程度需要准确地判断。
肌松药作用的监测
肌松药作用的监测肌松药是一类常用于麻醉手术中的药物，通过阻断神经肌肉信号传导，使患者的肌肉松弛，达到手术需要的效果。
但是，肌松药也具有一定的潜在风险，因此需要对其作用进行监测，以保证手术的安全和有效性。
一、神经肌肉传导监测：肌松药的主要作用是阻断神经肌肉接头的神经肌肉传导，使肌肉松弛。
在手术过程中，可以通过监测肌肉的反应来评估肌松药的效果。
常用的监测方法包括肌电图（EMG）、人工触发肌电传导监测（TOF）等。
这些监测方法可以通过测量肌肉的电活动来判断肌松药的作用程度，从而调整肌松药的剂量。
二、呼吸监测：肌松药能够通过阻断呼吸肌肉的神经肌肉传导，导致呼吸肌肉麻痹，从而影响患者的呼吸功能。
为了保证患者的呼吸安全，需要进行呼吸监测。
常用的呼吸监测指标包括呼吸频率、氧饱和度（SpO2）等。
通过对呼吸监测指标的监测，可以及时发现呼吸功能异常，采取相应的措施，如进行辅助通气等。
三、血压、心率监测：肌松药的应用可能会导致循环动力学的变化，如血压的下降、心率的改变等。
为了及时发现和处理这些循环动力学的变化，需要进行血压、心率监测。
常用的监测方法包括无创血压监测、心电图（ECG）等。
通过对血压、心率的监测，可以判断循环动力学的变化，及时调整药物的使用和剂量，保证患者的循环稳定。
四、肌张力监测：肌松药的应用会导致患者的肌肉松弛，为了评估肌松的程度和调整肌肉松弛药的剂量，需要进行肌张力监测。
目前，常用的肌张力监测方法包括神经肌肉电刺激监测、加权肌张力监测等。
通过对肌张力的监测，可以判断肌松的程度，及时调整肌松药的使用和剂量。
总之，监测肌松药的作用是保证手术的安全和有效性的重要手段。
通过监测神经肌肉传导、呼吸、血压心率以及肌张力等指标，可以评估肌松药的作用程度，及时调整药物的使用和剂量，确保手术过程中患者的生命体征和功能的稳定和安全。
在肌松药的应用过程中，医护人员应密切监测并及时调整相关参数，以确保患者的安全。
周围神经阻滞的定位方法
周围神经阻滞的定位方法满意的神经阻滞应具备三个条件：①穿刺针正确达到神经附近；②足够的局麻药浓度；③充分的作用时间使局麻药达到需阻滞神经的神经膜上的受体部位。
一、解剖标记定位根据神经的局部解剖特点寻找其体表或深部的标志，如特定体表标志、浅层的骨性突起、血管搏动、皮纹及在皮肤上测量到的定位点深层标志如筋膜韧带、深部动脉或肌腱孔穴及骨骼。
操作者穿刺时的“针感”，即感觉穿刺的深浅位置，各种深层组织的硬度、坚实感及阻力等。
局麻药注入到神经干周围后可浸润扩散到神经干表面，并逐步达到神经干完全阻滞。
但解剖定位只局限于较细的神经分支，如腕部和踝部神经阻滞成功率高，而较粗神经除了腋路臂丛通过穿透腋动脉定位外，其他很少使用。
二、找寻异感定位在解剖定位基础上，按神经干的走行方向找寻异感。
理论上，获得异感后注药，更接近被阻滞神经，其效果应更完善。
根据手术范围和时间等决定阻滞方法。
应尽可能用细针穿刺，针斜面宜短，以免不必要的神经损伤。
目前应用神经刺激器及超声引导神经定位，因此不需找寻异感定位。
三、神经刺激器定位（一）工作原理周围神经刺激器产生单个刺激波，刺激周围神经干，诱发该神经运动分支所支配的肌纤维收缩，并通过与神经刺激器相连的绝缘针直接注入局麻药，达到神经阻滞的目的。
目前临床使用的神经刺激器都具有较大可调范围的连续输出电流，电流极性标记清晰。
（二）绝缘穿刺针选择尽可能选用细的穿刺针，最好用22G。
选用B斜面（19°角）或短斜面（45°角）的穿刺针。
上肢神经阻滞通常选用5cm穿刺针，腰丛和坐骨神经阻滞选用10cm穿刺针。
神经刺激器的输出电流0.2～10mA，频率1Hz。
需一次注入大剂量局麻药时，用大容量的注射器与阻滞针相衔接，以确保在回吸和注药时针头位置稳定。
（三）操作方法将周围神经刺激器的正极通过一个电极与病人穿刺区以外的皮肤相连，负极与消毒绝缘针连接。
先设置电流强度为1～1.5mA，刺激频率为2Hz。
神经肌肉接头功能监控--梁勇升
建议作神经肌肉功能监测的病人： 1.肝、肾功能差，全身情况差 2.重症肌无力、肌无力综合征 3.支气管哮喘、严重心脏病者
（不宜用新斯的明拮抗）
4.过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾 病及呼吸功能受损接近临界水平 5.ICU长时间反复应用肌松药
谢谢聆听
神经肌肉接头功能的
监测
玉林市第一人民医院麻醉科 梁勇升
概
述
肌松药阻滞神经肌肉接头处产 生肌松作用 监测的方法是使用神经刺激器 引起肌肉收缩 根据肌肉收缩效应评定肌松药 作用的强度、时效和阻滞的性 质 目的是指导合理安全使用肌松 药和拮抗药
神经刺激的种类
单刺激(SS) 强直刺激(TS) 四个成串刺激(TOF) 强直刺激后单次刺激肌颤搐计数(PTC) 双短强直刺激(DBS)
术中
SS和/或TOF连续监测 腹部手术：一般腹部手术要求肌颤搐压抑 90％以上或4个成串刺激仅保持出现1个肌 颤搐 ，此时即能满足肌松要求 。即 SS <10%或TOF仅出现 T1 对要保持膈肌活动消失者 ： PTC 1~2个 咳嗽消失 ： PTC 0个
术后
1.判断肌力恢复和拮抗：使用TOF， TS（强直刺激)， DBS（双短强直刺激）。 TOF的T4出现表示肌松恢复将开始，可用拮抗药加 速恢复。在使用大剂量肌松药后即使TOF刺激出现一个 肌颤搐，此时要迅速逆转肌松作用和临床肌张力充分恢 复也是困难的，因此至少要待TOF刺激出现2个肌颤搐 反应才使用拮抗药（小心）。 TOFR达0.7-0.75为神经肌肉传递功能恢复的标准。 TOFR达0.9时术后无残余肌松。 当DBS触感能辨出衰减，约为TOF0.6时水平。
围术期各类刺激的应用
刺激种类 SS TOF 围术期应用 确定超强刺激（1.0Hz） 气管插管时肌松程度监测（0.1） 气管插管时肌松程度监测 维持术中肌松和恢复期监测 术后恢复室肌松消退监测 肌松无效应期维持深度肌松 预测SS和TOF出现的时间 术后肌松消退的感观判断
不同臂丛神经阻滞方法对止血带反应的效果评价
Ｚ Ｊ Ｊ Ｔａｍａｉ。 ｎ ０ ２ Ｖ １ ７． － Ｈ ｒｕ ｔ Ｊ ｅ２ １ ． ｏ． Ｎ０３ ｃｕ １
・
经验交流 ・
不 同臂丛 神经 阻滞方法对止血带反应 的效果评价
黄任 水
【 摘要 】 目的
周建 辉 陈仁 云 李 刚
心、 、 肝 肾等 均 未 见 异 常 。 无 高 血 压 、 均 糖 １ 观 察 指 标 ： ＿ ３ 以止 血 带 下 及 以远 部 位 意 义 （ ＞ ． ）说 明 ３组 患 者 的 一 般 资 Ｐ ００ ， ５
尿病等疾病 。 疼 痛 不 适 （ 灼 痛 、 挛 痛 、 木 感 、 重 料 在 统 计 学 上 齐 同 ，具 有 可 比性 。见 表 烧 痉 麻 沉
表 １ 三 组 患者 一般 资 料 及 手 术 时 间 比较
量 内 收 ， 分 暴 露 患 侧 颈 部 ， 作 者 常 规 （ 钟 ） 充 操 分 、止 血
带 反 应 程 度 及
作 者 单 位 ：１２ ０ 平 湖 浙 江 省 平 湖 市 术 中需 辅 助 静 ３４０
中 医 院
脉 麻 醉 的 例
１。
１ ． 麻 醉 方 法 ：人 室 后 常 规 监 测 血 压 、 感 ） 为 评 价 止 血 带 反应 的 标 准 。 录 ３ ２ 作 记
呼吸 、 率 、 氧饱 和度等生命 体征 ， 心 血 开 组 止 血 带 反 应
放静脉输液通道 。 常规 面 罩 吸 氧 。 验 Ａ 例数 、止 血 带 试 组 ： 者 去 枕 仰 卧 ， 转 向 对 侧 ， 者 尽 反 应 发 生 时 间 患 头 患
【 关键词 】 肌间沟 ； 腋路 ； 止血带反应
创伤病人麻醉时需要注意的事项彭敦建
创伤病人麻醉时需要注意的事项彭敦建发布时间：2021-08-26T09:18:06.984Z 来源：《中国医学人文》(学术版)2021年8月8期作者：彭敦建[导读] 闭合性创伤又分为挫伤、扭伤、爆震伤及挤压伤等，开放性创伤又分为擦伤、切割伤及撕裂伤等。
邛崃市东华医院通常所讲的创伤有广义和狭义之分，广义的创伤是指由于机械、物理、化学或生物因素引起的损伤。
有人甚至将精神因素引起的精神创伤也包括在内。
狭义的创伤是指机械性致伤因子所造成的损伤，为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。
例如：皮肤损伤而失去屏障作用，血管破裂而出血，关节脱位而不能正常活动。
现在所讲的创伤指狭义创伤。
人体在遭受创伤后会出现局部和全身的反应。
局部的创伤反应除了创伤直接造成的组织破坏和功能障碍外，主要是创伤性炎症、细胞增生和组织修复过程。
伤后的全身性反应则是机体对各种刺激因素的防御、代偿或应激反应。
一般较轻的创伤如小范围的浅部软组织挫伤或切割伤，全身性反应轻微。
较重的创伤则有明显的全身性反应，而且容易引起严重的并发症。
现代创伤往往为多发性损伤，且伤情大多比较严重，创伤所致死亡率及伤残率也较高，应予以高度重视。
现代创伤有多种分类方法，通常按以下三种方法分类：（1）按创伤的部位分类：如颅脑创伤、胸部创伤、腹部创伤、脊柱创伤、四肢创伤等等。
（2）按皮肤或黏膜表面有无伤口分类：如闭合性创伤、开放性创伤。
根据局部组织的损伤情况，闭合性创伤又分为挫伤、扭伤、爆震伤及挤压伤等，开放性创伤又分为擦伤、切割伤及撕裂伤等。
（3）按损伤组织与器官的多少分类：如单个伤、多发伤、复合伤。
多发伤为两个系统以上的组织或器官的损伤。
若为两种或两种以上原因引起的创伤，则称为复合伤。
随着社会经济的不断发展，意外伤害导致的多发伤越来越多，也越来越严重。
这类患者往往情况紧急，病情变化快，而且死亡率还很高。
现如今如何急诊救治严重多发伤患者及提高生存率，已成为重中之重。
那么创伤救治的目的是：1、维持伤员生命；2、避免继发性损伤；3、防止伤口感染；4、恢复器官功能。
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创伤病人神经肌内阻滞监测
临床上监测肌松药的最佳方法是使用神经刺激法，但评定术后肌张力充分恢复仍应结合临床表现，如清醒病员能有效咳嗽、握力较强且能持续不减、保持抬头并维持5秒钟，肺活量达15～20m1/kg，吸气最大负压达20～25cmH2O等，以保证气管拔管安全。
（一）神经肌肉传递功能监测原理
给运动神经施加刺激，其所支配的肌肉就发生收缩。
单一肌纤维对刺激的反应表现为全或无现象．而整块肌肉的反应则随刺激强度增大，兴奋的肌纤维增加，肌肉收缩力增强。
临床上在监测肌松作用时常采用超强刺激，以比较肌肉的最大收缩。
肌松药随用量增加，所阻滞的肌纤维数目逐步增加。
如超强刺激的程度不变，所测得的肌肉收缩强弱就能表示神经肌肉阻滞的程度。
监测部位常以刺激腕部尺神经，监测拇内收肌反应最为常用。
小儿为避免直接刺激肌肉的干扰，可选用肘部尺神经刺激，记录拇内收肌反应。
使用肌电图监测时，记录电极可放置在拇内收肌、小指内收肌和第一掌间背侧肌表面。
胫后神经、腓总神经和面神经也常被选择作为刺激部位。
（二）神经刺激的种类
1. 单次肌颤搐刺激(Single twitch stimulation，简称单刺激) 刺激神经的脉冲波形是单相的矩形波，其波宽为0.2～0.3ms。
肌松药消退过程中，肌颤搐的高度由25％恢复到75％的时间称恢复指数，此反映肌颤搐恢复速率。
2．四个成串刺激(Train of four stimulation，简称TOF) 是四个频率2 Hz、波宽0.2～0.3ms 的矩形波组成的成串刺激波，引起四个肌颤搐，连续刺激时串间距离为10～12s。
每串刺激的第四个肌颤搐(T4)与第一个肌颤搐(T1)的比值(T4/T1)是常用的监测指标。
神经肌肉传递功能正常或去极化阻滞时，四个肌颤搐幅度相等。
T4/T1＜0.70提示已可能发生II相阻滞，当T4/T1＜0.50时可肯定已演变为II相阻滞。
TOF监测非去极化肌松药阻滞时可不需要在用药前先测定对照值，可以直接从T4/T1来评定阻滞程度。
非去极化阻滞程度增加时，T4/T1比值逐渐降低，当T4消失时时肌颤搐抑制75％，阻滞程度进一步加深，T3、T2和T1依次消失，单刺激时肌颤搐抑制80％、90％和100％。
3．强直刺激(Titanic stimulation) 频率20Hz以上持续刺激时，肌颤搐就会融合成为强直收缩。
部分非去极化阻滞时出现衰减。
强直刺激用于评定术后残余肌松常用频率为50Hz，持续刺激时间为5s，如果不出现衰减，可作为临床上随意肌张力恢复的指标。
4. 强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数(Post titanic count，简称PTC) 是利用强直刺激后的易化作用，用50Hz强直刺激持续刺激5s后间隔3s再给以单刺激(1Hz)，计算肌颤搐出现的数目。
在单刺激和四个成串刺激肌颤搐完全抑制时，可进一步用PTC来估计深度阻滞的程度。
5. 双短强直刺激(Doubl-burst stimulation，简称DBS) 是由两串间距750ms的短程50Hz 强直刺激所组成，而每串强直刺激只有3或4个波宽为0.2ms矩形波。
在神经肌肉传递正常时，DBS引起的两个肌收缩反应相同，而在部分非去极化阻滞时，第二个肌收缩反应较第一个的弱，DBS的肌收缩衰减较TOF衰减更明显，TOF在T4/T1比值0.4时，此时衰减凭触觉难以分辨，而用DBS同样用手触可提高分辨率至T4/T1为0.60的水平。
（三）神经肌肉传递功能监测的临床应用
1. 监测目的①肌松药用量个体化；②根据手术需要调节肌松程度，③选择最佳气管插管时机；④应用拮抗药的时机；⑤评定术后肌张力恢复，区别术后呼吸抑制原因；⑥监测琥珀胆碱阻滞性质演变；⑦研究肌松药临床药效。
2. 全麻应用肌松监测的指征下列病员应监测肌松：①肝、肾功能障碍或全身情况差等肌松药的药代动力学可能受影响者；②重症肌无力及肌无力综合征等肌松药药效动力学有异常者；③对支气管哮喘、严重心脏病等避免在术后使用新斯的明者；④过度肥胖、严重胸部战创伤、严重肺部疾病及呼吸功能受损已近临界术平者；⑤长时间应用或持续静滴肌松药时。
3、不同刺激种类在围术期的应用不同刺激在围术期的应用见表14-10。
表14-10 围术期常用刺激种类的选择
刺激种类围术期应用
单刺激1．确定超强刺激(1.0Hz)
2．气管插管时肌松程度监测(0.1Hz)
四个成串刺激l. 气管插管时肌松程度监测
2．手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测
3. 术后恢复室肌松消退监测
4．确定肌松性质(判断II相阻滞发生)
强直刺激后单刺激肌颤搐计数1．肌松无效应期维持深度肌松
2．预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间
双短强直刺激 1. 术后测定肌松消退
2. 恢复室判断残余肌松。