1-颅内动脉粥样硬化性狭窄和侧支循环_1218
【全文】症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗专家共识
ICAS的治疗
③ 合并高血压的ICAS患者应积极控制血压，降压治疗的启动时机及血压 目标值应个体化。如无特殊，长期血压控制目标宜＜140/90 mmHg， 原则为逐步平稳降压（B-NR级证据，强推荐）；选择降压药物应充分 考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性的情况，可优先考虑长效降 压药物（C-EO级证据，中等推荐）。
ICAS的治疗
▪ 推荐意见： ① 药物涂层支架治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手
段。可根据患者的具体病变及路径特点选择（B-R级证据，中等推荐）。 ② 药物涂层球囊治疗sICAS可能是解决sICAS再狭窄和卒中复发问题的新的治疗手
段。可根据患者的具体病变及路径特点选择，还需要更高级别证据证实（CEO级证据，弱推荐）。 ③ 对于症状性再狭窄患者，推荐优先选用颅内专用治疗sICAS的药物涂层支架 （C-EO级证据，弱推荐）。
低压、半顺应性球囊以提高手术的安全性（C-LD级证据，中等推荐）。 ② 单纯球囊扩张成形技术操作上建议缓慢充盈和缓慢泄压，扩张后进行较长时间的
血流观察，出现限流性夹层或弹性回缩应进行补救性支架置入治疗。建议球囊选 择直径为责任血管参考直径的50%~80%（亚满意扩张）（C-EO级证据，弱推荐）。
ICAS的治疗
ICAS的治疗
▪ ICAS的治疗方法包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因为 有较高的并发症，迄今没有得到全球范围内指南的推荐，而内科治疗与 血管内治疗一直在被探索以求证ICAS的最佳治疗。目前的证据仍然支持 内科治疗是ICAS的一线治疗方式。
（一）抗血小板药物治疗及危险因素管理 ▪ SAMMPRIS研究奠定了强化药物治疗在防治ICAS中的一线地位，包括
ICAS的治疗
颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学_王伊龙
CerebrovascDisForeignMedSci, June15, 2005— Vol13, No.6
·乐息平R ★ CCB与卒中专栏 ·
颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学
王伊龙 , 王春雪 , 王拥军
1 开展颅内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学研究 的意义
近年来 , 全面加强国人颅内动脉粥样硬化性狭 窄的研究已成为当前医学界和社会的共识 , 其原因 包括 :(1)自 20世纪 70 年代初美国和日本等发达 国家心脑血管发病率就已呈下降趋势 ;而近年来随 着我国经济条件的改善和生活方式的变化 , 卒中发 病却呈逐年增高 、发病年龄不断提前的趋势 。 根据 WHOMONICA方 案 , 北京 社区人 群 15年 (1984— 1998年 )的监测结果显示 , 北京地区卒中发病率明 显上升 (9% /年 , P=0.039)[ 1] , 颅内外动脉粥样硬 化无疑是引起卒中的首要原因 。 (2)一系列基于医 院的研究结果显示 , 颅外动脉粥样硬化性狭窄是欧 美白人缺血性卒中和短暂性脑缺血发作 (TIA)的主 要原因 , 而颅内动脉粥样硬化性狭窄则是亚洲患者 卒中 的 重要 原 因 , 占患 者 病 因 构 成 比 的 33% ～ 51%, 甚至更高[ 2-9] 。 (3)近年来 , 作为颅内动脉粥 样硬化性狭窄的独立危险因素 , 高血压和糖尿病等 疾病的患病率逐年上升 。 20世纪 90 年代国人高血 压患病率 以 每年 10%的 速度 增 加 (由 1991 年的 13.6%上升至 2000 年的 27.2%)[ 10] 。 因此我们有 理由推测 , 近 10年来我国城乡人群 (特别是城市居 民 )颅内动脉粥样硬化性狭窄的患病率可能也会相 应增高 。 (4)在我国 , 相对于颅外动脉粥样硬化而 言 , 颅内动脉粥样硬化的研究起步较晚 , 有关国人颅 内动脉粥样硬化性狭窄的流行病学 、病理生理学 、标 准化的诊断筛查方法以及循证医学的防治证据等一 系列问题有待系统而深入的临床和基础研究 。
颅内血管狭窄或闭塞侧支循环与临床症状的关系
颅内血管狭窄或闭塞侧支循环与临床症状的关系郭海燕;张宝利;王小沙【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2009(7)9【摘要】目的探讨颅内血管狭窄或闭塞性疾病,其侧支循环与临床症状之间的关系.方法选择颅内动脉狭窄或闭塞性疾病患者100例,根据临床症状分为大卒中组、小卒中组、缺血发作组,分析不同组别患者DSA所示侧支循环的开放情况,比较3组患者的侧支循环开放程度有无差异.结果大卒中组与缺血发作组患者侧支循环的开放程度差异有统计学意义(P<0.01),而小卒中组与大卒中组、缺血发作组比较,侧支循环的开放程度无统计学意义(P>0.05).结论存在颅内动脉不同程度的狭窄或闭塞的患者,临床上神经功能缺损症状严重的患者,大多侧支循环开放程度差,而短暂性脑缺血的惠者,大多侧支循环开放良好.【总页数】1页(P1121)【作者】郭海燕;张宝利;王小沙【作者单位】中国中医科学院西苑医院;中国中医科学院西苑医院;中国中医科学院西苑医院【正文语种】中文【中图分类】R743.3【相关文献】1.颈内动脉闭塞后临床症状、影像表现与侧支循环关系的研究 [J], 缴秀珍;熊新英;陈淑阁;杨丽红;焦久存2.单相CTA评估大脑中动脉M1段急性闭塞6～10 h患者侧支循环及其与血管内治疗预后的关系 [J], 何浩然;刘勇3.急性脑梗死患者血清尿酸水平与颅内动脉重度狭窄或闭塞的侧支循环关系分析[J], 赵萍; 霍会永; 曹凌; 刘冰; 李军涛4.血同型半胱氨酸与伴重度颅内动脉狭窄或闭塞的脑卒中患者侧支循环建立的关系[J], 赵萍; 霍会永; 曹凌; 刘冰; 李军涛5.冠状动脉慢性完全闭塞患者纤维蛋白原/白蛋白比值与冠状动脉侧支循环形成的关系 [J], 李小峰; 王玺; 卢文杰; 邱春光因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
--颅内外血管狭窄后侧枝循环变异
侧枝循环变异与血流灌注
• 中动脉狭窄 • MCA病灶区 • MTT • TPP • CBF • CBV
侧枝循环变异与血流灌注
SI 对于侧枝循环
侧枝循环变异与血流灌注
• DSA对于CBF的判定
侧枝循环变异与血流灌注
• 侧枝循环建立与病灶偿 • ACA • MCA • PCA • 脉络膜前动脉——海马代偿
侧枝循环变异
• 椎基底动脉变异
• 小脑后下动脉 • 小脑前下动脉 • 小脑上动脉
侧枝循环变异
• 眼动脉： • 面动脉——眼动脉
侧枝循环变异
• 脉络膜前动脉 • 脉络膜后动脉
侧枝循环变异与血流灌注
• 颈动脉狭窄
颅内外血管狭窄后侧枝循环变异 及影像学改变
云南省第一人民医院神经内科 丁里
侧枝循环的概念
• 传统的侧枝循环理念 • 传统的脑血管结构 • 脑血流的重构及代偿
侧枝循环建立需要的条件
• 侧支出现需要必备的两个条件：
• 1、组成侧支血管的完整性；
• 2、血液动力学改变形成的压力不均衡性。 侧支循环产生的主要生理学基础是血液压 力差。
侧枝循环的血管分级
• 一级分支 • 二级分支 • 三级分支
目前能够检测侧枝循环的手段
• 血流功能学方法
• TCD • CTP • MRI—PW • SPECT • PET
目前能够检测侧枝循环的手段
• 结构学方法 • CTA • MRA • CT-SI • MRI-SI
目前能够检测侧枝循环的手段
侧枝循环变异
• 后分水岭变异
• A>M\P • M>A/P • P>A/M
最经典的脑侧枝循环与卒中课件
后交通动脉 (a)联络前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)， 大脑后动脉与小脑上动脉(d), 小脑动脉远端(e)经过丰富旳脑膜吻合支广泛联络.
静脉侧枝循环丰富，经过 下列静脉侧枝进行广泛联络。
翼静脉丛(a)， 大脑中静脉(b)， 岩下窦(c)， 岩上窦(d)， Trolard静脉吻合(e)， Labbé静脉吻合(f)， 髁静脉(g)， 乳突静脉(h)， 顶叶静脉(i)， 枕叶静脉(j)
入和清除旳速度都较正常旳动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除
第四部分
单侧ICA阻塞时Willis环侧支旳4种代 偿模式：
(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿； (2)仅由后交通动脉代偿； (3)由前、后交通动脉共同代偿； (4)无代偿。
Henderson RD, Eliasziw M, Fox AJ, Rothwell PM, Barnett HJ, for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis. Stroke 2023;31:128–132
脑侧支循环开放共分三级：主要是一、二级 侧枝起作用。 一级侧枝：Willis 环
二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支
三级侧枝：缺血区周围新生血管形成
一级侧枝 Willis 环
二级侧枝 眼动脉及软脑膜侧支
Willis 环是脑内主要侧支循环途径。
颅内动脉粥样硬化的特性
颅内动脉粥样硬化的特性甘肃省庆阳市宁县人民医院心脑科王安宁动脉粥样硬化，目前来说还是一种不断进展的终生性疾病，是一个十分复杂的病理学改变过程。
动脉粥样硬化可累及全身各个动脉，其常在广泛性血管病变的情况下累及脑动脉；相对颅外动脉血管，颅内动脉粥样硬化出现较晚；现代影像学和侵入性检查手段的增强、发展和临床研究，颅内动脉粥样硬化不断增多。
颅内动脉粥样硬化与其他动脉或颅外动脉粥样硬化有不同之处，应区别对待。
1.颅内动脉解剖生理学特点颅内动脉(脑动脉)属肌型动脉，血管周围没有支持组织；由内膜、中膜和外膜构成。
内膜由一层内皮细胞和弹力膜组成，弹力层较厚，可缓冲动脉血对管壁的冲击，内膜的肌纤维和基质随年龄而增加。
中膜由10 ～20层平滑肌环组成，随血管口径和血管延伸远端而减少，中膜弹力纤维很少。
外膜由结缔组织、神经纤维和营养血管组成，弹力纤维稀少，没有弹力膜。
颅内动脉与口径相同的颅外动脉相比，内膜相同，中膜和外膜明显较薄。
穿入脑组织的动脉起自蛛网膜下腔内的中动脉和小动脉(管径在1000µm以下) ，进入脑皮质是微动脉(管径在300µm以下)。
颅内动脉壁腔比颅外动脉小，脑内皮细胞以紧密连接方式连接，形成了血液和大脑间的屏障。
这些内皮细胞没有窗孔，以紧密连接方式连接，其选择性渗透的屏障作用阻止了大量的物质交换；该屏障即“血脑屏障”。
脑实质内的动脉缺乏外膜，脑动脉几乎无搏动；血循环依靠血管内的压力对抗脑脊液而运行。
临床上常把脑动脉分为颈内动脉系和椎-基底动脉系两大类，以顶枕沟为界，脑的前3/5（大脑前部和部分间脑）由颈内动脉系供血，脑的后2/5（大脑后部和部分间脑、脑干、小脑）由椎-基底动脉系供血。
2.动脉粥样硬化基本特征动脉粥样硬化硬化可累及全身的多处动脉,包括主动脉、冠状动脉、周围动脉和脑动脉等。
病理改变起始于血管内皮细胞损伤、炎性细胞浸润引起炎症反应,平滑肌细胞增生和血管壁增厚；且血小板被激活，而聚集、粘附增加，促使血栓形成。
颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治现状
颅内动脉粥样硬化性狭窄诊治现状作者：卫飞卢丽李光勤来源：《中国医药导报》2016年第12期[摘要] 颅内动脉粥样硬化性狭窄是我国缺血性卒中最常见原因之一，治疗手段包括药物治疗和支架治疗。
在WASID、SPARCL、CHANCE、SAMMPRIS等研究的推动下，常规药物治疗过渡到强化药物治疗，包括双抗血小板药物、强化他汀治疗等。
同时，SAMMPRIS、VISSIT研究证实颅内支架置入并不获益，而国内的颅内支架研究认为可以接受，东西方观点差异明显。
传统影像学检查用以发现血管狭窄，而高分辨率MRI可用来评价颅内动脉粥样硬化斑块病理性质和稳定性，可用于卒中风险分层。
本文对颅内动脉粥样硬化性狭窄诊疗研究的重要进展进行综述，以期了解其最新临床诊疗现状。
[关键词] 颅内粥样硬化；动脉狭窄；诊断；治疗[中图分类号] R743.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）04（c）-0040-05[Abstract] The intracranial atherosclerotic stenosis is one of the commonest causes of ischemic stroke. The treatments include medicine therapy and the stenting therapy. Evidences from WASID，SPARCL， CHANCE， SAMMPRIS trials， etc， support aggressive medicine administration，especially dual-antiplatelet and intensive statin therapy. Meanwhile SAMMPRIS and VISSIT trials doesn't show benefit of intracranial stenting while Chinese trials do. Intracranial stenting is in great debate for its safety and efficiency with a big gap between East and West. Traditional imagelogical examinations are used for identifying the vessel stenosis， while high-resolution magnetic resonance imaging may identify the intracranial atherosclerotic plaque by pathological features and vulnerability， which is useful for stroke risk stratification. This article reviews the recent vital progress in the diagnosis and therapy for intracranial atherosclerotic stenosis， aiming to update the knowledge of clinicians.[Key words] Intracranial atherosclerosis； Artery stenosis； Diagnosis； Therapy颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是全世界范围内缺血性卒中的最常见原因之一，其在中国人群中，引起缺血性卒中的发病率高达35%，远高于白种人。
大脑中动脉重度狭窄侧支循环对脑梗死的影响分析
大脑中动脉重度狭窄侧支循环对脑梗死的影响分析作者：樊丽霞来源：《中外医学研究》2020年第24期【摘要】目的：分析大脑中动脉重度狭窄侧支循环对脑梗死的影响。
方法：选笔者所在医院神经外科接收的脑梗死患者112例，时间2017年4月-2019年3月，经DSA（脑血管数字剪影血管造影）检查明确均为单侧大脑中动脉重度狭窄，并分为侧支循环未开放组、侧支循环开放组，应用DWI（弥散）联合MRI（头颅磁共振）检查诊断，对梗死灶的特点予以分析。
结果：开放组以动脉-动脉栓塞为最常见病理机制，其次是载体动脉阻塞穿支动脉，而混合机制、低灌注/栓子清除下降所占比例较小。
而未开放组的低灌注/栓子清除下降病例机制最常见，其次是载体动脉阻塞穿支动脉，最后为动脉-动脉栓塞、混合机制;入院时、治疗7 d后侧支开放组的NIHSS评分低于未开放组，对比差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：临床上因大脑中动脉重度狭窄引起的脑梗死疾病，侧肢循环会对该疾病的病例机制分型产生较大影响，需特别注意。
【关键词】脑梗死大脑中动脉重度狭窄侧支循环 NIHSS评分doi：10.14033/ki.cfmr.2020.24.017 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）24-00-03[Abstract] Objective： To analyze the effect of collateral circulation of severe stenosis of middle cerebral artery on the pathogenesis of cerebral infarction. Method： A total of 112 patients with cerebral infarction received by Neurosurgery in our hospital were selected from April 2017 to March 2019. All patients were confirmed as severe stenosis of unilateral middle cerebral artery by DSA （digital silhouette angiography of cerebral vessels）， and were divided into two groups， the group with no open collateral circulation and the group with open collateral circulation. DWI （diffusion） and MRI （head magnetic resonance） were used to diagnose the characteristics of the infarct For analysis. Result： In the open group， artery embolization was the most common pathological mechanism， followed by carrier artery occlusion of perforator artery， while mixed mechanism， low perfusion/thrombus clearance decreased in a small proportion. However， the mechanism of hypoperfusion/thrombus clearance decrease in the unopened group was the most common， followed by the carrier artery blocking the perforator artery， and finally the artery artery embolism and mixed mechanism. The NIHSS score in the open collateral group was lower than that in the unopened group at the time of admission and 7 days after treatment， with significant difference （P<0.05）. Conclusion： In clinical cerebral infarction caused by severe stenosis of the middle cerebral artery， the collateral circulation will have a great influence on the mechanism classification of the disease， which needs special attention.[Key words] Cerebral infarction Severe stenosis of middle cerebral artery Collateral circulation NIHSS scoreFirst-author’s address： Fuzhou Second Hospital Affiliated to Xiamen University， Fuzhou 350000， China腦梗死属于医院神经外科一种常见脑血管疾病，以突然性晕倒、意识障碍、语言障碍、半身不遂等为典型症状表现，而大脑中动脉重度狭窄是引起脑梗死发生的重要原因之一[1]，临床上主要通过有效侧支循环建立来对患者的临床表现、预后效果进行评估[2]。
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Liebeskind DS. Stroke, 2003,34:2279-2284.
大脑的供血动脉严重狭 窄或闭塞时，血流通过 侧支或新形成的血管吻 合到达缺血区进行代偿
侧支
狭窄
循环
程度
血管 管径
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
ICAS 进展
ICAS 治疗
ICAS 风险
ICAS 预后
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):963-74.
✓侧支循环减少重度ICAS患者的卒中风险
Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):963-74.
侧支代偿好 卒中风险低
侧支代偿差 卒中风险高
Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):963-74.
Stroke. 2011 Mar;42(3):693-9.
Stroke. 2011 Mar;42(3):693-9.
Stroke. 2011 Dec;42(12):3465-9.
Stroke. 2011 Aug;42(8):2235-9.
尽可能对缺血性脑血管病患者进行全面的评估： ✓ TCD或TCCD可用于对卒中患者侧支循环初步的
评估与诊断 ✓ 各级侧支循环评价的金标准为DSA，在不适于或
无条件进行此项检查情况下，CTA可用于评估软 脑膜侧支，MRA可用于评估Willis环
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
直接干预性措施 ✓ 颅外-颅内动脉搭桥术：长期获益不确定
发病前应用他汀类药物通过增强侧支循环对动脉粥样硬化性 卒中患者产生有利影响
CPC: collateral pial circulation, 软脑膜侧支循环
多因素回归分析发现，发病前常规使用他汀类药物是良好侧支循环建 立的独立预测因素。
Eur Neurol 2012;68:171–176.
MTT
间接干预性措施 ✓ 体外反搏术（ECP） ✓ 升高系统血压：获益尚待评价 ✓ 药物治疗：他汀类药物获益明确
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
COSS研究：颅外-颅内(EC-IC) 动脉搭桥术无显著获益
JAMA. 2011 Nov 9;306(18):1983-92. J Nucl Med. 2000 May;41(5):800-7.
侧支循环的间接评估（灌注）： CTP、MRP、 SPECT、 TCD-CRV、Xe-CT、 PET
《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》
ICAS是指动脉粥样硬化所致颅内大动脉狭窄
Lancet Neurol. 2013 Nov;12(11):1106-14.
➢斑块的大小:面积、体积
MK
➢斑块成分:包括斑块内出血(IPH)、
富含脂质的坏死核(LRNC)和钙化
➢纤维帽完整性：纤维帽厚度、纤维 帽破裂（FCR）、表面溃疡
MD
➢炎症反应状态：Ktrans值
10
3DMRI显示斑块成像
相同狭窄程度不同血流动力学
中国颅内动脉粥样硬化研究（CICAS） 卒中/TIA患者ICAS发生率46.6%
Stroke. 2014 Mar;45(3):663-9. 2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
✓ 适当升高血压可增加 脑血流，开放侧支循 环，提高脑灌注
✓ 急性卒中升高系统血 压是相对安全的，且 能有效改善神经系统 功能缺损，改善预后
Stroke, 1994, 25:1784-1787. Stroke, 2002, 33: 998-1004. Stroke, 1997, 28: 2133-2138.
✓中度ICAS：无侧支代偿患者的卒中风险最低 ✓中度ICAS：侧支代偿较好患者的卒中风险较低
Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):963-74.
Ann Neurol. 2011 Jun;69(6):963-74.
血管中度狭窄 血管重度狭窄
尚可维持灌注 卒中风险较低
不能维持灌注 建立侧支代偿
Stroke 2011, 42:1307-1313
AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Jan;30(1):165-70.
AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26:1789-1797.
AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26:1789-1797.
侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标， 是影响治疗决策的重要因素之一
Liebeskind DS.Stroke, 2003,34:2279-2284.
替代血管 供血
减少梗死 灶容积
改善预后
降低梗死 复发风险
2013症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的中国专家共识
侧支循环的直接评估（血管）： DSA 、 CTA、 MRA、 TCD、TCCD 多对比 磁共振血管壁三维成像技术
✓ 他汀类药物：多方面证据 ✓ 激肽原酶：尤瑞克林等 ✓ 白蛋白等：证据有限，低级别推荐
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识稳定 斑块来自改善内 皮功能他汀
增加脑 血流
促进侧 支循环
Stroke. 2008 Jun;39(6):1779-85. 2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
支实现代偿 ✓ 受血管变异影响，可干预
AJNR Am J Neuroradiol. 2009 Jan;30(1):165-70.. 2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
✓相对缓慢的代偿修复过程 ✓最重要的可干预途径之一
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
危险 因素
血管变 异性
一级侧支：Willis环 二级侧支：眼动脉、 软脑膜吻合支 三级侧支：新生血管
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
✓ 最重要的代偿途径 ✓ 可迅速实现大脑半
球内血运代偿 ✓ 受血管变异影响
2013缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识
✓ 一级侧支循环代偿的补充 ✓ 通过眼动脉、软脑膜吻合