maze手术及其术后监护
1例Debranch+MAZE术后伤口愈合不良患者的人文关怀护理
1例Debranch+MAZE术后伤口愈合不良患者的人文关怀护理作者：付丽来源：《健康护理》2019年第16期关键词：Debranch+MAZE;伤口愈合不良;人文关怀Debranch手术（主动脉头臂血管转流术）重建主动脉分支血管的血流供应，充分扩大覆膜支架的锚定区，从而保障了二期TEVAR（胸主动脉瘤腔内修复术）治疗的成功率。
MAZE （迷宫手术）通过物理能量损伤心房肌肉，使组织形成迷宫墙，使电信号只能延迷宫的通道传递，从而恢复正常的心跳节律。
进行人文关怀，可有利于调动患者的主观能动性，使病人处于最佳心理状态下接受治疗与护理，我科收治一例Debranch+MAZE的患者，术后伤口愈合不良，经过精心的治疗和护理，最终取得良好效果，现将护理体会报告如下。
1 临床资料患者男，72岁，81.5kg ，167cm，主诉：体检发现主动脉瘤1月余，行大血管CTA检查提示：“主动脉弓真性动脉瘤并附壁血栓形成”。
门诊以“主动脉瘤”收治。
2019年2月21日行Debranch II手术+心脏射频消融改良迷宫术+手术中心脏起搏器， 2月23日行 TEVAR ，2019.03.11至2019.03.15胸部伤口渗液，每天1-3次胸部伤口换药。
2019.03.16行清创缝合术+带蒂肌瓣翻转移植术。
既往史：高血压病史15年，高血压肾病史10年，糖尿病病史3年，心房颤动病史7年，脑梗塞病史3年，胆结石病史15年，高尿酸血症15年。
入院查体：T 36.5℃ P 75次/分，R 18次/分 BP 108/80mmHg，SPO2 97%。
2 术后人文关怀护理2.1 病情观察方面：密切观察患者的意识、生命体征变化，同时消除患者的恐惧。
监护病房的陌生环境，无家属陪伴状态，对患者的内心世界是一种强烈的冲击，再加上手术创伤给患者带来的痛苦体验，不仅会使患者的注意力集中到病体上，还会影响到他的心理状态，询问患者情况时低身与患者平视，语言清晰缓慢轻柔，测量时向患者讲述操作目的及告知患者必要的测量结果。
maze手术与其术后监护
maze手术的历史与发展
1987年，Cox等首次报道了迷宫手术 ，并取得了良好的效果。
目前，随着医学技术的不断进步，迷 宫手术已经从传统的开胸手术逐渐发 展为微创手术，具有创伤小、恢复快 、效果显著等优点。
1995年，国内开始开展迷宫手术治疗 房颤，经过多年的发展，该手术已经 成为治疗房颤的重要手段之一。
maze手术的原理与技术
迷宫手术的原理是通过一系列的 解剖和生理重构，消除房颤的触 发因素和维持机制，从而恢复和
维持心脏的正常节律。
具体技术包括在心脏内部制造一 系列的通道（迷宫），切断或隔 离异常的电信号传导路径，以及 修复或替换病变的心脏瓣膜等。
先天性心脏病患者
对于合并先天性心脏畸形 的患者，maze手术可与 其他心脏畸形矫治手术同 时进行。
手术效果
消除或减少心律失常
通过在心内膜上形成一系列的疤痕，maze手术能够消除或减少心 房内的异常电信号传导，从而消除或减少心律失常的发生。
改善心脏功能
通过消除心律失常，maze手术有助于改善心脏的收缩和舒张功能 ，提高患者的生活质量和预ze手术的术后监护
术后监护的重要性
监测病情变化
术后监护可以实时监测患 者的生命体征和病情变化 ，及时发现并处理任何异 常情况。
预防并发症
通过术后监护，可以及早 发现并处理可能出现的术 后并发症，如出血、感染 、心脏疾病等。
促进康复
术后监护能够确保患者得 到适当的护理和治疗，有 助于加速康复进程，缩短 住院时间。
监测患者的生命体征。
定期记录数据
医护人员应定时记录患者的生 命体征数据，并进行分析，以 便及时发现异常情况。
改良MazeⅢ双极射频消融手术在心房纤颤外科治疗中的应用
改良MazeⅢ双极射频消融手术在心房纤颤外科治疗中的应用许日昊;杨桂林;王天策;朱志成;柳克祥【期刊名称】《中国老年学杂志》【年(卷),期】2008(28)11【摘要】心房纤颤（房颤）是最常见的心律失常，其发生率有明显的年龄依赖性，风湿性心脏病患者房颤并发率更高达40％-79％。
以往，药物治疗是房颤治疗的主要手段。
近20年来，通过外科手术治疗房颤取得了很好的进展，以迷宫（Maze）手术效果最好，但因其手术操作复杂、手术时间长，术后并发症多，在临床上推广较慢。
寻找经济、低风险、创伤小的房颤消融方法具有很高的实用价值。
我们应用AtfiCure双极射频消融系统改良传统迷宫手术线路，弃用传统迷宫手术切开／缝合方法，简化手术操作，减少手术并发症，获得较好的临床效果。
【总页数】2页(P1132-1133)【作者】许日昊;杨桂林;王天策;朱志成;柳克祥【作者单位】吉林大学第二医院心血管外科,吉林,长春,130041;吉林大学第二医院心血管外科,吉林,长春,130041;吉林大学第二医院心血管外科,吉林,长春,130041;吉林大学第二医院心血管外科,吉林,长春,130041;吉林大学第二医院心血管外科,吉林,长春,130041【正文语种】中文【中图分类】R541.7+5【相关文献】1.双极射频消融改良MazeⅢ手术治疗非瓣膜性心房颤动的临床效果 [J], 杨桂林;许日昊;王天策;朱志成;柳克祥2.改良胆管空肠襻式吻合术在外科治疗胆道梗阻中的应用分析 [J], 邱辉3.49例双极射频消融改良迷宫手术治疗心脏病合并心房纤颤 [J], 黄击修;刘健;刘勇;林小彬;付建;胡月鹏4.迷宫手术在心房纤颤外科治疗中的现状与作用 [J], 郭伟;范士志5.常规VSD、改良VSD应用于手足外科治疗中的难愈性 [J], 陆洪乔因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
全麻术后监护要点
测压途径：右颈内静脉，锁骨 下静脉，颈外静脉，股静脉
注意事项:同有创血压
CVP 与 补液
CVP BP 原因
处理原则
低 低 血容量严重不足 充分补液
低 正常 血容量不足
适当补液
高 低 心功不全或血容 强心药,纠酸,扩血管
>24次/分 缺氧,高热 <12次/分 呼吸中枢抑制,颅内高压
生命 体征
观察呼吸节律
潮式呼吸 充血性心衰 间停呼吸 颅内高压 库式呼吸 呼吸深快 代谢性酸中毒 叹息样呼吸
观察血氧饱和度
正常值>95%
人工 气道
气管插管
距门齿长度 22~26cm 观察固定是否牢固,有无脱出,移位
双腔气管插管
全麻术后监护要点
1
全身麻醉是临床麻醉中使用的 主要方法,能满足全身各部位手 术需要使病人更舒适,安全.
范围 临床体征:意识消失
呼吸不规则 抑制 血压下降 循环减弱
监护 要点
意识及体位 生命体征 人工气道及机械通气 伤口及引流状况 中心静脉压 血气及电解质 并发症 心理护理
全麻未醒 全麻未全醒
意识
全麻已醒
双瞳小 无对光 反射
双瞳正常大小 对光反射弱
双瞳正常大小 对光反射灵敏
意识
神外病人 清楚 谵妄 嗜睡 昏睡 昏迷 术后6小时
体位
平卧位6小时 头高30度卧位
防止呼吸机相关肺炎 增加回心血量 有利于引流管引流 防止误吸 侧卧位 防止压疮 特殊体位 外展中立位
生命 体征
5~20mmHg
并发症：栓塞，出血，感染
心电 监护
手术术后监测
术后监测
术后处理（postoperativemanagement）是针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合治疗措施，防止可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。
（一）体位术后病人的体位安置，务必做到医学教育网原创轻柔缓慢，协调一般，保障病人气道通畅，注意保护各种体腔引流管。
合适的体位，有利于病人呼吸和循环等功能的发挥。
（二）监护合理的术后监护是及时了解术后病情变化和治疗反应的重要保证。
1.生命体征每15～30分钟记录1次血压、脉搏、呼吸频率，直至病情平稳，随后的监护频率取决于手术情况和病从在苏醒时的情况。
2.中心静脉如果手术中有大量失血或体液丢失，在手术后早期就监测中心静脉压。
3.体液平衡对于中等及较大的手术，术后要继续详细记录液体的入量、失血量、排尿量、胃肠减压及各种引流的丢失量。
4.其它监护项目根据不同原发病以及不同的手术情况而定。
术后的活动量应根据病人的耐受程度，逐步增加。
在病人已医学教育网原创清醒、麻醉作用消失后，尽早鼓励和协助病人在床上活动。
（四）饮食和输液
1.非腹部手术视手术大小、麻醉方法和病人的反应决定。
2.腹部手术尤其是胃肠道手术后，一般禁食24～48小时，待肠道蠕动恢复、肛门排气后，可开始从流质饮食逐步过渡到普通饮食。
（五）引流物的处理引流物的种类繁多，常用的有烟卷引流、乳胶片引流、乳胶管引流、双套引流及T管引流、胃肠减压管引流、导尿管引流等。
（六）缝线拆除和切口的愈合记录缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况及病人年龄、营养状况来决定。
麻醉术后监护管理制度
麻醉术后监护管理制度一、制度目的为了确保患者在麻醉术后能够得到及时、有效的监护和护理，减少麻醉术后的并发症发生率，保障患者的安全和健康，本制度订立。
二、适用范围本制度适用于本医院全部进行麻醉术后监护的患者，包含择期手术及急诊手术的麻醉术后患者。
三、职责与权限1.麻醉科：–负责订立和完善麻醉术后监护操作规范。
–监督和引导术后病房的麻醉护理工作。
–负责麻醉术后并发症的处理和报告。
2.术后病房：–负责实施麻醉术后监护和护理工作。
–负责记录患者的生命体征、麻醉药物使用情况、疼痛评估等相关信息。
–及时报告患者的异常情况，帮助麻醉科处理麻醉术后并发症。
四、监护设备和设施麻醉术后监护病房应配备以下设备和设施： 1. 完善的实时监测设备，包含心电监护仪、无创血压监测仪、脉搏氧饱和度监测仪等，并保证其有效性和可靠性。
2. 严密可靠的危重病患者监控系统。
3. 必需的呼吸机、氧气供应设备和吸引器等。
4. 适合的照明、通风和温湿度掌控设施。
5. 不安全药物储存和使用的设备，包含固定在墙上的药物柜。
五、监护标准1.麻醉术后监测：–患者术前、术中、术后应进行连续的生命体征监测，包含心率、血压、呼吸、体温等，必需时可进行动脉压测定、中心静脉压测定、肺动脉压测定等监测。
–监测数据应真实、准确地记录，并在患者监测信息发生变动时及时通知医生和护士。
2.疼痛评估与掌控：–麻醉术后患者的疼痛评估应在术后尽早进行，包含评估疼痛程度、疼痛的性质和疼痛的影响。
–依据评估结果，订立合理的疼痛管理方案，并及时调整。
–疼痛评估的记录应真实、准确，并与治疗措施相配套。
3.氧气治疗：–麻醉术后患者因手术、麻醉等原因可能存在低氧血症的风险，应依据患者氧饱和度监测结果进行氧气治疗。
–氧气治疗应依据患者的具体情况进行调整，维持患者的氧饱和度在合适的范围内。
4.液体管理：–麻醉术后患者的体液管理应依据患者的具体情况进行调整，包含补液和去除体内多余液体等。
神经外科术后监护
提高患者预后
01 及时发现并发症：术后监
护可以及时发现患者出现 的并发症，并采取相应措 施进行治疗，提高患者的 预后。
03 提高治疗效果：术后监护
可以及时发现患者的病情 变化，并采取相应措施进 行治疗，提高患者的预后。
02 降低死亡率：术后监护可
以降低患者的死亡率，提 高患者的预后。
04 减少医疗纠纷：术后监护
可以减少医疗纠纷，提高 患者的预后。
降低医疗风险
及时发现术后并发 症：术后监护可以 及时发现患者出现 的并发症，并采取 相应措施进行治疗，
降低医疗风险。
提高治疗效果：术 后监护可以及时发 现患者的病情变化， 并采取相应措施进 行治疗，提高治疗
人力资源紧张
原因：患者数量增加，医护人 员数量不足
影响：医护人员工作压力增大， 容易出现疲劳和失误
应对策略：优化人力资源配置， 提高工作效率
建议：加强医护人员培训，提 高护理质量，降低医疗风险
提高监护质量
加强培训：提高 医护人员的专业 技能和知识水平
01
04
引入新技术：采 用先进的监护设 备，提高监护准 确性和及时性
及时调整治疗方案
2019
密切观察患者生 命体征，及时发
现异常情况
2021
定期评估治疗 效果，调整治疗方案 Nhomakorabea01
02
03
04
根据患者病情 变化，及时调
整治疗方案
2020
及时调整药物 剂量，确保治
疗效果
2022
加强与患者及家属沟通
保持与患者及家属的沟通，了解他们的需求 和担忧
及时向患者及家属解释病情和治疗方案，消 除他们的疑虑
心脏外科术后监护
在心脏外科手术后，进行良好的术后监护至关重要，可以有效降低患者并发 症风险和提高治愈率。
术后监护的重要性
1 提供安全保障
术后监护是对患者安全 的最大保障，可以及时 发现并处理术后可能出 现的问题。
2 精细护理
术后监护提供的护理可 以有效减少患者不适和 疼痛，帮助患者更好地 康复。
3 促进团队合作
常见的术后监护指标和方法
心电图监测
术后患者需要进行心电图监测，及时发现心脏 问题。
血氧饱和度监测
观察患者的血氧饱和度，防止缺氧情况发生。
伤口护理
伤口是感染的重点部位，需要进行定期观察和 处理。
体位调整
根据患者病情和手术情况，需要进行相关的体 位调整。
术后监护中的并发症及处理方法
失血
术后失血是常见的并发症，及时补充生命体 征稳定的止血药，避免患者贫血。
术后监护需要专业团队 合作，可以促进团队的 协作和沟通，提高病
恢复期监护
术后24小时内应该有专人持续监测病人的意识、心率、呼吸、血压、伤口渗液 等情况。
2
加强期监护
根据患者情况，了解相关信息，监测病人的心电图、血氧饱和度、胸痛、血压、 血糖等。
3
恢复期康复
术后的随访和康复也需要有专业的医护团队进行跟进，及时发现和处理患者出现 的问题。
3 疼痛管理
针对患者的疼痛情况，进行针对性的疼痛治疗和缓解，让患者舒服安心。
心脏外科术后监护的未来发展方向
未来发展方向包括智能化、个性化、精准化、高端化四个方向，医疗设备和管理技术的不断进步，将会 完善术后监护的全部流程和环节。
肾功能异常
术后患者肾脏功能常常受到损害，需要根据 患者情况进行及时的肾脏保护。
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▪ 缺点 探头接触心房部位不能保证均能透壁,还有穿孔的 危险。
表：不同能量源消融的特性比较
能量形 式
心内 膜消 融
心外 膜消 融
不停 跳消 融
微创消 融
消融速 度
透壁性 的判定
对心外 膜脂肪 垫的穿 透性
单极射 ＋
－
－
＋
频
慢
－
－
双极射 ＋
＋
＋
＋
频
快
＋
＋
微波
＋
＋
＋
＋
慢
－
心律失常的监护与处理
▪ 术后早期常见心律失常，发生率可高达 70%～80%，一般为25%～47%，其中以 出现心房颤动复发，结性心律及房室传导 阻滞为最常见，多发生在术后48小时内。
▪ 原因：与术后早期心肌组织水肿或射频消 融不够均匀造成心房内电传导异常有关 。心律失常 Nhomakorabea监护与处理
▪ 加强观察、及时处理 ▪ 目标：维持窦性心律，心率80~100次／分 ▪ 抗心律失常药物：早期常规应用胺碘酮可减少术
什么是房颤
▪ 临床最常见的心律失常 ▪ 正常人群发病率0.15－2.3%，成人4%* ▪ 2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77%
（全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1% ▪ 发病率随年龄增加而增高
25-35 岁人群 <0.5% 50-59岁人群：0.5% 80-89岁人群：8.8%
后早期心律失常的发生。对术后表现为窦性心动 过缓或结性心律(心率<60次·min-1 )的患者，应 暂停使用胺碘酮，予异丙肾上腺素增快患者的心 率。必要时应使用心外膜起搏器，维持心率在 80～100次·min-1。 ▪ 维持水电解质酸碱平衡，维持内环境稳定，血钾 4.0～5.0mmol／L
起搏器的使用与监护
－
冷冻
＋
＋
＋
－
慢
＋
－
激光 ＋ ＋ ＋
＋
慢
－
＋
HIFU －
＋
＋
＋
快
＋
＋
适应症
▪ 可适用于所有类型的房颤： ▪ 同期需行器质性心脏病（瓣膜病、冠心病、
先心病）手术者+任何类型AF ▪ 巨大左房≥65mm,心脏血栓患者，导管消融
失败者
禁忌症
▪ 心功能IV 级，左室射血分数小于35 % ，不能耐 受手术者
房颤机制？
▪ 异位电活动灶诱发机制：异位激动可引起心房
内多个子波折返而导致房颤
▪ 基质学说：由于瓣膜功能障碍产生的压力超负
荷引起心房肌的炎症和纤维化，引起心房壁的解 剖学重构，并且进一步引起电生理活动的紊乱， 导致了房颤折返环路的持续存在.
什么是MAZE？
▪ 英文词解：迷宫，MAZE 又称迷宫手术
▪ 心房基质的维持机制
外科手术直接对心房组织 进行线性消融，破坏房颤 的维持机制，改良心房基 质，达到治疗目的
MAZE治疗的目的
▪ 房颤律→窦性心律 ▪ 减慢心室率
什么是MAZE？
▪ 改良迷宫手术：通过物理能量（射频、微波、冷冻、超声 和激光 ）损伤心房肌肉（即消融）来替代传统的切割与 缝合，使手术过程比标准迷宫手术更方便快捷，安全性更 高。其中，最常应用是射频治疗，即用消融笔按迷宫图划 线，使组织变性形成“迷宫墙”，整个治疗过程只需15 分钟，治疗效果接近经典迷宫手术。
▪ 经典迷宫手术：1987年 Cox 发明迷宫手术，该手 术将心房按迷宫路线依次 切开缝合，左右心房肌肉 通过无数外科切口和随后 的缝合被隔离成多个电绝 缘的区域使电信号只能沿 迷宫的通道传递，从而恢 复正常的心跳节律--切和 缝，损伤大
MAZE治疗房颤
直视下对房颤的发生和维持机制进行处理
▪ 异位电活动灶诱发机制： 外科手术直接对异位电活 动灶进行相应区域的隔离 或消融，消除了房颤的发 生机制
什么是房颤？
心电图： P波消失，代之 以紊乱的f波； 心室率极不规则； QRS波正常
房颤的危害
房颤与血栓栓塞
非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍
房颤与心力衰竭
房颤能使心功能恶化
房颤与心肌缺血
房颤使冠心病患者缺血程度加重
房颤与心动过速性心肌病
1.According to the Framinghan Heart Study
量、血管活性药物使用 ▪ 呼吸系统：呼吸音、呼吸频率、节律、肌力的恢
复、呼吸机报警的处理、气管插管的撤除及拔管 后的护理 ▪ 泌尿系统：尿量、颜色 ▪ 消化系统：有无恶心呕吐、营养支持 ▪ 引流管的护理
特殊监护
▪ 心律失常的监护和处理 ▪ 起搏器的使用与监护 ▪ 使用胺碘酮的注意事项 ▪ 容量的控制及利尿
▪ 优点 基本保持组织结构,产生肌细胞均匀的损伤,而胶原纤维不受影响,消融 部位的组织框架保持完整,形成瘢痕后不会破裂,消融部位的内膜也不 受损伤,血栓形成极少。
▪ 缺点 有时冷冻损伤不能透过整个肌层,组织解冻后会造成复发。
射频消融术
▪ 射频消融是应用分子振动产生热能,探头接触心房 壁部位的温度为50～60 ℃,时间90～120 s。组织 反应为局部心肌凝固,细胞和胶原纤维破坏产生不 可逆损伤,数周后形成瘢痕。
▪ 患全身性疾病如尿毒症、肝功能衰竭、血液病及 恶性肿瘤者
▪ 心脏原发性疾病不适于手术治疗 ▪ 术前窦房结功能不良，心房颤动作为病窦综合征
的一种代偿机制； ▪ 心房颤动初发，间断性或病程短于1 年，药物控
制良好，无心脏原发病者，无须手术。
术后监护
心脏术后常规监护 MAZE术后特殊监护
常规监护
▪ 神经系统：神志及瞳孔的观察，肢体活动 ▪ 循环系统：心律、心率、血压、中心静脉压、容
改良迷宫手术
▪ 冷冻消融术 ▪ 射频消融术 ▪ 微波消融术 ▪ 激光消融术 ▪ 高密度聚焦超声（HIFU）
冷冻消融术
▪ 冷冻消融术应用液氮或二氧化碳气体经探头作用于心房肌,温度- 60 ℃,时间2～3min。组织损伤为术后24 h 冰结/ 溶解,48 h 后炎症/出 血,12 周组织纤维化和瘢痕,阻止电传导。
使用起搏器原因： 由于射频消融线对心肌有损伤，射频消融 线局部的心肌水肿，以及术后抗心律失常 药物的应用，都可以引起房室传导阻滞， 造成心动过缓。
起搏器的使用与监护
▪ 监护： ▪ 固定牢靠，阴阳极连接正确 ▪ 参数设置正确 ▪ 心电监护示波屏上应有起搏脉冲的标记，其后紧跟有
QRS波群，听诊心尖部心跳次数和起搏频率一致，且患 者周围无电磁场干扰。 ▪ 起搏器应置于患者不能触及的醒目位置，如病床床头以便 于观察，保证安全。 ▪ 准备备用电池 ▪ 使用起搏器3～7天后恢复窦性心律，即停止使用。