中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南_2014_刘金刚
《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》专家解读
金昕哗，ｔｇＡ学博士，中国
人民解放军总医院海南分院内分泌 科主治医师。
其发病率仍呈逐年上升趋势，世界卫生组织（ＷＨＯ） 预测至ｉ］２０１５年，全球成人约有２３亿超重，７亿肥胖。 ２０１１－２０１２年间，英国有１１，７４０位患者因肥胖就诊， 是２００６—２００７年间的３倍。同时，其发病人群也日趋年 轻化，在２～１５岁的儿童中，约有３／１０是超重或者肥胖
７＇Ｃｈｉｎａ ｏｂｅｓｉｔｙ ａｎｄ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ（２０１４）｝ｅｘｐｅｒｔ ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ
《中国肥胖和２型糖尿病外科治疗指南（２０１４）》
专家解读
刘金钢 中国医科大学附属四院
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－７８５１．２０１５．０３．００４ 刘金钢教授，主任医师，
ｇａｓｔｒｉｃ Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ
∥贼９０年代观察到，减重手术除了明显减轻体
重，还可以良好的控制血糖…，随后在一项前瞻性研究 性对照研究后发现并证实幢Ｊ，术后患者不需要药物降糖 并能长期保持血糖正常的例数明显高于非手术组，且 与糖尿病相关的并发症发生率和病死率大大降低。我 国肥胖症和糖尿病外科治疗始于２０００年，开展手术的医 院及术者缺乏规范化培训，出现了一些问题，急需对 手术适应证、手术方式、手术操作等进行规范，《中国 肥胖和２型糖尿病外科治疗指南（２０１４版）》口１正是基 于此目的在国内外专家大力支持下产生的。
糖尿病天地・临床２０１５年第９卷第３期
万方数据
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《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》专家解读
肥胖症诊疗指南完整版
肥胖症诊疗指南完整版一、概述近年来，我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势。
作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素[1]。
多学科协作（ multi-disciplinary team, MDT）诊疗模式可有效提升肥胖症诊疗水平。
为规范我国肥胖症临床诊疗，为患者提供个性化诊疗方案，并不断提高医疗机构肥胖症诊疗同质化水平，提升肥胖症治疗效果，改善长期预后，特制定本指南。
二、肥胖症的病因学（一）遗传因素遗传因素在肥胖症的发生发展中具有重要作用。
流行病学调查表明，肥胖症具有家族聚集性[2]，提示肥胖症可能与家族中的遗传背景相关。
人类遗传学研究结果显示，与肥胖易感性相关的遗传基因可能涉及能量代谢、食欲调控、脂肪细胞分化等多个方面[3]。
一些罕见的遗传病，如Prader-Willi 综合征（Prader-Willi Syndrome, PWS ）和家族性瘦素受体（leptin receptor, LEPR）基因突变等，亦可导致肥胖症的发生[4, 5]（二）生活方式因素 1.饮食过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料，通过刺激神经中枢摄食神经元，引发进食过量、进食行为不规律等不良饮食习惯可导致肥胖症[6]。
此外，长期高油、高糖膳食会破坏能量摄入消耗和脂肪合成分解平衡[7, 8]。
保持营养均衡的饮食，合理摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等营养素，有助于降低肥胖症发生风险[9]。
2.身体活动缺乏身体活动是导致肥胖症的重要原因。
身体活动可以消耗能量，有助于控制体重。
此外，身体活动产生的一系列代谢有益分子对抑制进食和增强人体能量消耗有额外益处[10]。
身体活动亦可增加肌肉力量和肌肉含量，减少脂肪堆积，增强胰岛素受体敏感性[11]。
3.精神心理精神压力会影响人体下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进皮质醇释放，引起食欲上升和进食行为改变[12] 。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)以及空腹血糖≥5.6mmol/L)。
2)MDT包括内分泌科、心血管科、营养科、外科等多学科专家，共同制定治疗方案。
1.2手术禁忌证1)绝对禁忌证：严重心肺、肝、肾等器官功能不全；恶性肿瘤或其他需要先行治疗的疾病；严重精神障碍或认知障碍等。
2)相对禁忌证：BMI<27.5；手术前未经内科治疗或生活方式改变治疗；手术前未经心理评估或存在无法配合手术后管理的患者；妊娠或哺乳期妇女；青少年、老年人或极度肥胖患者；存在活动性消化性溃疡、严重胃食管反流等胃肠道疾病；存在严重的出血性疾病或凝血功能异常；存在严重的呼吸功能障碍等。
2手术方式的选择2.1手术方式的选择原则1)根据患者BMI、年龄、性别、合并症、代谢综合征等因素进行综合评估，选择最适合的手术方式。
2)手术方式应尽可能减少手术风险和并发症，同时确保手术效果。
2.2手术方式的具体选择1)胃镜下胃部减容术(GES)：适用于BMI<35，无代谢综合征和严重合并症的轻至中度肥胖患者。
2)胃旁路手术(RYGB)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
3)胃套管切除术(SG)：适用于BMI≥35，或BMI≥32.5且合并糖尿病、高血压、高血脂等代谢综合征的患者。
4)一期吸脂减重术：适用于BMI<35，脂肪分布较为集中的患者。
5)二期手术：适用于BMI≥50，或BMI≥45且存在严重合并症的极重度肥胖患者。
3术前评估与准备3.1术前评估1)病史采集和体格检查：包括肥胖病史、合并症、手术史、过敏史、药物过敏史、家族史等。
2)实验室检查：包括血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物等。
3)影像学检查：包括胸部X线片、心电图、腹部B超、胃镜检查等。
4)心理评估：评估患者的心理状态和对手术的认知程度。
3.2术前准备1)生活方式改变：包括饮食调整、运动锻炼等。
2019指南与共识中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)
2019指南与共识I中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(完整版)中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会(ChineSeCSMBS )于2014 年组SOCiety for MetabOIiC & BariatriC SUrgeryI织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南一一《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014 )》［1 ］。
在该指南的指导和规范下，尤其在中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组成立后，我国的减重代谢外科取到了长足的发展Z特别是全国各地区相继建立了临床硏究中心，并开展了多中心合作Z不断积累详实的多中心临床数据。
我国减重代谢手术已经由2014年的4000例增长到1 万例以上，术式方面也与欧美等发达国家没有明显差异［2-3 ］。
2017 年，美国和欧洲肥胖代谢外科指南进行了相应更新，包括胃束带手术(AGB )等治疗方式基本退出历史舞台［4-5 J o鉴于此Z中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合CSMBS组织专家对2014年版指南进行修订和更新，参考西方国家指南及立场声明更新,并采纳我国近5 年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症以及围手术期管理等方面进行阐述说明，以更好地适应减重代谢外科的发展，规范疾病的治疗Z共同推进学科健康快速发展。
1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证单纯肥胖病人手术适应证：（1 ）BMI≥37.5 , 建议积极手术；32.5≤BMI<37.5 ,推荐手术；27.5≤ BMI < 32.5 ,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术［6-7 ］。
（2）男性腰围≥ 90 cm、女性腰围n85 Cm Z 参考影像学检查提示中心型肥胖Z经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级［8 ］。
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南引言：肥胖和2型糖尿病在中国人群中的发病率呈逐年增加的趋势。
随着生活水平的提高和饮食结构的变化，肥胖和2型糖尿病已成为严重的公共卫生问题。
外科手术治疗已经成为一种有效的解决办法，本文将针对中国肥胖和2型糖尿病患者推荐外科治疗指南。
1.适应症：外科手术治疗适用于下列情况：(1)18-65岁之间，持续5年以上的2型糖尿病患者；(2) 非肥胖患者以及BMI≥32.5 kg/m2的肥胖患者；(3)对药物治疗有抵抗性的患者。
2.外科手术方式：常用的外科手术方式包括胃切除术和胃旁路术。
(1) 胃切除术：通过切除胃部，减少葡萄糖生成，达到治疗2型糖尿病的效果。
常见的胃切除术包括垂体切除术和Sugiura手术。
(2)胃旁路术：通过改变食管与小肠的连接方式，减少食物摄入和吸收，达到治疗肥胖和2型糖尿病的效果。
常见的胃旁路术包括胃旁路术和吻合术。
3.操作技术：(1)腹腔镜手术：通过腹腔镜技术进行手术，创伤小，恢复快。
(2)开放手术：适用于复杂病例，手术风险高的患者。
4.术后管理：(1)饮食管理：术后维持健康饮食，选择低糖、低脂、高纤维的食物。
(2)运动锻炼：适度增加运动量，提高身体代谢，控制体重。
(3)药物治疗：根据患者的具体情况，应用必要的药物治疗，控制血糖水平和其他并发症。
(4)定期随访：定期复查血糖、血脂、血压等相关指标，及时调整治疗方案。
5.治疗效果评价：外科手术治疗肥胖和2型糖尿病的效果主要通过观察术后1年内患者的体重变化、血糖水平和并发症发生情况来评价。
结论：外科手术治疗对于中国肥胖和2型糖尿病患者是一种较为有效和安全的治疗方法。
然而，外科手术治疗并非适用于所有患者，具体的治疗方案还需医生进行综合评估和决定。
此外，患者在术后还需要严密的管理和随访，以确保手术治疗的效果。
注：以上内容仅为参考，具体治疗方案请遵循医生的建议。
中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识
中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识随着生活方式的改变及人口老龄化的加速，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题。
2010年中国糖尿病流行病学调查[以糖化血红蛋白(hemoglobin A1c，HbA1C)≥6.5％作为诊断标准之一]数据显示，中国成人糖尿病患病率高达11.6％，糖尿病患者人数居全球首位[1]。
肥胖和T2DM关系密切，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8％和18.5％[2]；而在糖尿病患者中超重比例为41％、肥胖比例为24.3％、腹型肥胖[腰围≥90 cm(男)或≥85 cm(女)]患者高达45.4％[3]。
与白种人相比，中国人肥胖程度较轻，而体脂分布趋向于腹腔内积聚，更易形成腹型肥胖[4]。
虽然既往流行病学调查中使用的超重、肥胖的诊断标准略有不同，但仍然可在一定程度上反映其高患病率，T2DM合并肥胖的管理形势非常严峻。
因此，我国临床内分泌学专家根据当前中国T2DM和肥胖患者的流行病学特征及现有的临床证据，制订出本部中国T2DM合并肥胖综合管理专家共识。
一、T2DM合并肥胖管理的意义体重增加是T2DM发生的独立危险因素[5]。
体重或腰围增加均可加重胰岛素抵抗，增加T2DM的发生风险，以及血糖控制的难度[6,7,8]。
与单纯肥胖的患者相比，T2DM合并肥胖患者减重并维持体重更加困难。
首先，肥胖患者的胰岛素水平显著增高，而胰岛素具有抑制脂肪分解、促进脂肪合成的作用[8]。
其次，肥胖本身与糖尿病患者存在的其他代谢异常协同作用可加重T2DM的胰岛素抵抗，而内脏脂肪增加可能是肥胖患者发生胰岛素抵抗的主要原因[9]。
减轻体重可以改善胰岛素抵抗、降低血糖和改善心血管疾病的危险因素，超重和肥胖T2DM患者减重3％～5％，即能产生血糖、HbA1C、血压、三酰甘油(triglyceride，TG)均显著降低等具有临床意义的健康获益，并且提高生活质量。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南一、本文概述《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》是一份全面阐述肥胖及2型糖尿病外科治疗策略的权威指南。
本文旨在提供关于肥胖及其相关疾病，特别是2型糖尿病的外科治疗方法的最新信息和实践建议，以指导医生和患者在做出治疗决策时参考。
随着全球肥胖和2型糖尿病发病率的不断攀升，这些疾病已经成为严重的公共卫生问题。
外科治疗，尤其是减重手术，已被证实对于某些重度肥胖和2型糖尿病患者是一种有效的治疗方法。
然而，由于手术风险、术后管理等因素，外科治疗的选择和实施需要谨慎和专业的指导。
本指南结合国内外最新的研究成果和临床实践，对肥胖及2型糖尿病外科治疗的适应症、禁忌症、手术方法、术后管理等方面进行了详细阐述。
本指南也强调了多学科协作的重要性，提倡建立由外科、内分泌、营养、心理等多学科专家组成的团队，共同为患者提供全面的评估和治疗方案。
本指南的发布，旨在提高我国肥胖及2型糖尿病外科治疗的规范化、标准化水平，为医生和患者提供更加科学、合理的治疗建议，推动我国肥胖及糖尿病外科治疗领域的持续发展。
二、肥胖及2型糖尿病的外科治疗原则肥胖及2型糖尿病的外科治疗，应遵循个体化、多学科团队协作、综合治疗、长期随访的基本原则。
在治疗前，应全面评估患者的身体状况、肥胖程度、糖尿病病情以及心理状况，确保患者充分了解治疗方案及可能的风险和益处。
个体化治疗原则：针对患者的具体情况，制定个性化的手术方案。
考虑患者的年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病病程、并发症情况等因素，选择最合适的手术方式。
多学科团队协作原则：肥胖及2型糖尿病的外科治疗涉及多个学科领域，包括外科、内分泌科、营养科、心理科等。
应建立多学科团队，共同制定治疗方案，确保患者得到全面的治疗。
综合治疗原则：外科治疗只是肥胖及2型糖尿病治疗的一部分，应结合生活方式调整、饮食控制、药物治疗等综合措施，以达到最佳的治疗效果。
长期随访原则：术后应进行长期的随访和监测，了解患者的恢复情况、并发症发生情况以及糖尿病的控制情况。
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《中国医学论坛报》
【期刊名称】《中国全科医学》
【年(卷),期】2014(000)018
【总页数】1页(P2150-2150)
【作者】《中国医学论坛报》
【作者单位】《中国医学论坛报》
【正文语种】中文
2008年美国临床内分泌医师学会(AACE)、肥胖学会(TOS)和美国代谢与减重手术学会(ASMBS)共同制定《减重手术患者围术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南》以来，减重手术的发展经历了非常重要的几年。
2013年AACE-TOS-ASMBS对减重手术围术期临床实践指南进行了更新。
越来越多有力证据支持对体质指数(BMI)≥40.0 kg/m2(欧美Ⅲ度肥胖)而未合并其他疾病的患者以及BMI≥35.0 kg/m2(欧美Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病、高血压、高血脂等代谢紊乱的患者进行减重手术。
对于BMI<35.0 kg/m2的患者，指南由过去的不推荐到如今建议，对于BMI 30.0～34.9 kg/m2(欧美Ⅰ度肥胖)合并糖尿病或其他代谢紊乱的患者，可以考虑接受减重手术治疗，尽管支持该建议的证据还比较有限，而且缺乏对长期疗效的观察。
由于我国肥胖标准与欧美国家存在差异，并且国内患者以腹型肥胖居多，我国现有指南和共识与国际标准有差别，只要表现在：(1)BMI 30.0～34.9 kg/m2的患者
(亚裔Ⅰ～Ⅱ度肥胖)合并2型糖尿病，且生活方式和药物治疗难以控制血糖和并发症，尤其具有心血管危险因素时，减重手术应该是治疗选择之一；(2)BMI 28.0～29.9 kg/m2(亚裔Ⅰ度肥胖)合并2型糖尿病，并有腹型肥胖的患者，且额外符合两条代谢综合征标准，也可考虑将减重手术作为治疗选择之一。
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南
中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南肥胖和2型糖尿病是当今社会最常见的两种慢性疾病。
肥胖是指机体脂肪堆积过多引起的一系列代谢紊乱和健康问题，而2型糖尿病是指机体胰岛细胞功能减退，导致血糖代谢异常的疾病。
肥胖和2型糖尿病常常相互关联，且相互影响。
外科治疗在肥胖和2型糖尿病中起到了重要的作用。
当前常见的外科治疗方法包括胃旁路手术和胃大部分切除术。
这些手术通过改变胃的解剖结构和肠道激素的分泌，从而显著改善患者的血糖代谢和体重控制。
在指南中，针对不同患者的手术适应证、手术选择、手术技术和术后管理等方面进行了详细的介绍和解释。
指南还对手术锚定期、术后饮食管理、生活方式改变、药物治疗和术后随访等方面进行了全面的讲解。
尤其是术后管理方面，通过合理的饮食控制、药物治疗和生活方式改变，能够最大程度地保持手术效果和减少并发症的发生。
通过指南的推广和应用，可以有效提高医生对肥胖和2型糖尿病外科治疗的认识和了解，规范手术操作，减少术后并发症的发生。
同时，也能够帮助患者更好地了解和掌握手术治疗的指导原则，提高治疗效果和生活质量。
然而，肥胖和2型糖尿病外科治疗仍然存在一些争议性问题。
例如，手术适应证的选择，手术术式的选择，手术的安全性和有效性等方面需要进一步研究和探讨。
此外，随着科技的发展，若有更加精准和个体化的外科治疗方法出现，也需要更新和修改治疗指南，以确保指导原则的准确性和有效性。
总之，中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南为医生和病人提供了最新的治疗指导，通过合理的手术选择和术后管理，可以极大地改善患者的血糖代谢和体重控制，提高生活质量。
然而，仍需进一步研究和探讨一些争议性问题，并随着科技的发展不断更新和改进治疗指南。
中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)
1 手术适应证及禁忌证 1.1 手术适应证 （1）T2DM 病程≤15 年，且胰岛仍存有一 定的胰岛素分泌功能，空腹血清 C 肽≥正常值下限的 1/2； （2）病人的 BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准（表 1）；（3）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 时，可酌情提高 手术推荐等级；（4）建议年龄为 16～65 岁。
LSG 操作要点（推荐）：完全游离胃底和胃大弯，应用 32~36 Fr 球囊胃管作为胃内支撑，距幽门 2~6 cm 处作为胃 袖状切除起点，向上切割闭合，完全切除胃底，完整保留贲 门，建立容积为 60~80 mL 袖状胃。术中如发现食道裂孔疝 应同期处理。 2.3 BPD-DS BPD-DS 为以减少营养物质在肠道吸收为 主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他 3 种术 式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠 道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发 症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎 采用。术后 1 年%EWL 为 70%，T2DM 缓解率达到 95%~ 100%。术后并发症的发生率约为 5.0%，手术相关病死率 为 1.0%。
定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展
1.2 手术禁忌证 （1）明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病； （2）胰岛 B 细胞功能已基本丧失，血清 C 肽水平低或糖负荷 下 C 肽释放曲线低平；（3）BMI＜25.0 者目前不推荐手术； （4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；（5）滥用药物 或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；（6）智力障碍或 智力不成熟，行为不能自控者；（7）对手术预期不符合实际 者；（8）不愿承担手术潜在并发症风险；（9）不能配合术后 饮食及生活习惯的改变，依从性差者；（10）全身状况差，难 以耐受全身麻醉或手术者。 1.3 手术治疗 T2DM 临床结局评判标准 （1）无效：血糖、 糖化血红蛋白（HbA1c）与术前相比无明显改善；降糖药种 类和剂量与术前相比无明显减少。（2）明显改善：降糖药种 类或剂量与术前相比明显减少；术后 HbA1c＜7.5%。（3）部 分 缓 解 ：术 后 仅 通 过 改 变 生 活 方 式 干 预 即 可 控 制 血 糖 ； 6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9 mmol/L，且 餐后 2 h 血糖 7.8～11.0 mmol/L；须保持 1 年以上。（4）完全 缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即 可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6 mmol/L，且餐后 2 h 血糖＜7.8 mmol/L；须保持 1 年以上。（5）长期缓解：达到完 全缓解，并维持 5 年以上。
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指南与共识文章编号：1005-2208（2014）11-1005-06DOI:10.7504/CJPS.ISSN1005-2208.2014.11.01中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】2型糖尿病；肥胖症；减重手术；腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术；腹腔镜胃袖状切除术；胆胰分流并十二指肠转位术；腹腔镜胃可调节绑带术Keywords type2diabetes mellitus(T2DM)；obesity；bariatric surgery；laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(LRYGB)；laparoscopic sleeve gastrectomy(LSG)；biliopancreatic diversion with duodenal switch(BPD-DS)；laparoscopic adjustable banding据中华医学会糖尿病学分会2008年中国糖尿病和代谢疾病研究（China national diabetes and metabolic disorders study）报告，我国20岁以上人群糖尿病（diabetes mellitus，DM）总体患病率为9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。
由此推算我国DM患病总人数达9240万，位居世界第一。
DM 前期的患病率高达15.5%，估算人数约为1.5亿。
而且DM 患病率有进一步增加的趋势，2010年数据显示DM患病率已达11.6%。
在所有类型DM中，2型DM（type2diabetes mellitus，T2DM）病人约占90%。
肥胖是DM重要的风险因素之一，最新的全国肥胖和代谢综合征调查结果显示，我国超重［体重指数（body mass index，BMI）为25.0~<27.5］与肥胖症（BMI≥27.5）人群的DM患病率分别为12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分别为33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分别为29.2%和10.7%。
所有T2DM 病人平均BMI为25.0。
1980年，Pories等行胃旁路手术治疗肥胖症时发现，合并T2DM的病人术后血糖迅速恢复正常，甚至部分病人可不再服用降糖药物。
2004年，Ferchak等通过前瞻性对照研究发现，合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手术后，不需要药物降糖并能长期保持血糖正常的病例数明显高于非手术组，且糖尿病相关并发症的发生率和病死率明显降低。
Arterburn等还发现病人术后出现了收缩压降低、血脂异常改善、心血管疾病风险降低等有益变化。
因此，出现了一个新的学科——代谢外科（metabolic surgery）。
基于手术可为合并T2DM的肥胖症病人带来诸多改善代谢的益处，2009年美国糖尿病学会（ADA）在T2DM治疗指南中正式将此类手术列为肥胖症合并T2DM的治疗措施之一；2011年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）正式推荐代谢外科手术可作为肥胖症合并T2DM的治疗方法。
卫生经济学研究发现，代谢外科手术能够降低远期治疗费用、提高病人生存质量，从而减轻合并T2DM的肥胖病人的家庭和社会经济负担。
我国肥胖症和糖尿病外科治疗始于2000年，在郑成竹等减重和代谢外科专家组织下，制订并发布了《中国肥胖病外科治疗指南（2007）》、《中国糖尿病外科治疗专家指导意见（2010）》、《手术治疗糖尿病专家共识》以及《手术治疗糖尿病适应证及禁忌证专家共识（2013版）（讨论稿）》，为我国减重和代谢外科事业的发展提供了重要的依据和规范。
近年来，我国减重代谢外科手术例数迅猛增长，但相应也出现了一系列问题。
由于开展手术的医院及术者缺乏规范化培训，故对于手术适应证和手术方式的选择、手术操作要点的掌握等并不一致。
为适应我国减重和代谢外科发展的需要，2012年中国医师协会外科医师分会成立了中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（Chinese Society for Metabolic&Bariatric Surgery，CSMBS）。
尽管我国目前手术治疗T2DM的循证医学Ⅰ类证据不足，然而从临床实践经验可见，此类手术对于我国肥胖症和T2DM病人的治疗效果与西方国家报道相似。
CSMBS制定《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》旨在规范应用减重外科手术方式治疗T2DM等代谢性疾病，并促进其健康有序地发展。
本指南着重于以减重手术方式治疗T2DM为首要目的的范畴，参照了我国以往专家指导意见和共识，以及美国和其他西方国家各版指南，吸收并采纳我国近年来这一领域的相关文献，并根据我国现状及人群的体质特点进行撰写。
通讯作者：刘金钢，E-mail:liujg@；郑成竹，E-mail:fredzhengzz@1手术适应证及禁忌证1.1手术适应证（1）T2DM 病程≤15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C 肽≥正常值下限的1/2；（2）病人的BMI 是判断是否适合手术的重要临床标准（表1）；（3）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm 时，可酌情提高手术推荐等级；（4）建议年龄为16～65岁。
1.2手术禁忌证（1）明确诊断为非肥胖型1型糖尿病；（2）胰岛B 细胞功能已基本丧失，血清C 肽水平低或糖负荷下C 肽释放曲线低平；（3）BMI＜25.0者目前不推荐手术；（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人；（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病；（6）智力障碍或智力不成熟，行为不能自控者；（7）对手术预期不符合实际者；（8）不愿承担手术潜在并发症风险；（9）不能配合术后饮食及生活习惯的改变，依从性差者；（10）全身状况差，难以耐受全身麻醉或手术者。
1.3手术治疗T2DM 临床结局评判标准（1）无效：血糖、糖化血红蛋白（HbA1c ）与术前相比无明显改善；降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少。
（2）明显改善：降糖药种类或剂量与术前相比明显减少；术后HbA1c＜7.5%。
（3）部分缓解：术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG ）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h 血糖7.8～11.0mmol/L；须保持1年以上。
（4）完全缓解：术后无需服用降糖药，仅通过改变生活方式干预即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h 血糖＜7.8mmol/L；须保持1年以上。
（5）长期缓解：达到完全缓解，并维持5年以上。
2手术方式的合理选择减重代谢外科历经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB ）、腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG ）、腹腔镜可调节胃绑带术（laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB ）、胆胰分流并十二指肠转位术（biliopancreatic diver-sion with duodenal switch，BPD-DS ），其他改进或新术式仍缺乏长期证据支持。
由于腹腔镜微创手术在术后早期的病死率及并发症发生率方面明显低于开腹手术，故强烈推荐腹腔镜手术。
2.1LRYGBLRYGB 是减重代谢外科最常用、有效的术式，除减重效果显著外，对糖代谢及其他代谢指标改善程度也较高，可作为减重代谢外科首选术式。
根据西方国家大样本荟萃分析报道，RYGB 术后1年多余体重减少百分比（%EWL ）为65%~70%，T2DM 缓解率为80%~85%。
其吻合口溃疡、胃食管反流等术后并发症的发生率约为5%，手术相关病死率约为0.5%。
LRYGB 操作要点（推荐）：建立容积<50mL 的胃小囊（建议15~30mL ），胃囊越小，术后效果越好；旷置全部胃底，防止术后胃小囊扩张导致复胖；食物袢与胆胰袢长度之和应>200cm，可根据病人BMI、T2DM 发病程度及具体情况调整（临床经验表明，旁路肠袢越长，术后效果越好）；建议胃空肠吻合口直径<1.5cm，尽量关闭系膜裂孔，防止术后内疝。
2.2LSGLSG 是以限制胃容积为主的手术类型，保持原胃肠道解剖关系，可改变部分胃肠激素水平。
对T2DM 病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，可作为独立手术应用，也可作为重度肥胖（BMI>50）病人第一阶段的减重手术。
根据西方国家大样本荟萃分析报道，SG术后1年%EWL 为30%~60%，T2DM 缓解率约为65%。
术后消化道漏、胃食管反流等并发症的发生率约为3.3%，手术相关病死率<0.5%。
LSG 操作要点（推荐）：完全游离胃底和胃大弯，应用32~36Fr 球囊胃管作为胃内支撑，距幽门2~6cm 处作为胃袖状切除起点，向上切割闭合，完全切除胃底，完整保留贲门，建立容积为60~80mL 袖状胃。
术中如发现食道裂孔疝应同期处理。
2.3BPD-DSBPD-DS 为以减少营养物质在肠道吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面均优于其他3种术式，可以纠正胰岛素抵抗，但操作难度较大，且随着共同肠道长度缩短，营养缺乏风险相应增加，术后营养相关并发症多，并发症发生率及病死率均高于其他术式，建议谨慎采用。
术后1年%EWL 为70%，T2DM 缓解率达到95%~100%。
术后并发症的发生率约为5.0%，手术相关病死率为1.0%。
表1手术治疗T2DM病人入选标准BMI 临床情况手术推荐等级≥32.527.5～<32.525.0～<27.5注：1）代谢综合征组分（IDF 定义）包括：高三酰甘油（空腹TG≥1.70mmol/L ）、低高密度脂蛋白胆固醇（男性空腹HDL-ch＜1.03mmol/L，女性空腹HDL-ch＜1.29mmol/L ）、高血压（动脉收缩压≥130mmHg 或动脉舒张压≥85mmHg，1mmHg=0.133kPa ）；2）合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS ）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH ）、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或T2DM 慢性并发症；3）有一定疗效，但国内外缺少长期疗效的充分证据支持，建议慎重开展患有T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分1）或存在合并症2）患有T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分1）或存在合并症2）积极手术可考虑手术慎重开展手术3）BPD-DS推荐操作要点：须先行胃袖状切除手术，袖状胃容积为100~200mL，保留胃幽门并在十二指肠上段将其横断，在距离回盲瓣约250cm处将小肠横断。