发药差错及用药错误
发药差错登记、报告、处理制度
发药差错登记、报告、处理制度
一、调配部门的差错主要指核对、发药及用药交待时所产生的品种、规格、数量、用量、用法等的差错；
二、麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或服法错误等已用于病人，未发生严重影响者；麻醉、精神药品成瘾药物管理不善，造成药品丢失者；脱岗，致病人久等，延误治疗者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、服法错误，已发用于病人者均为严重性差错。
发配错一般药品，用于病人未影响病人病情者；错配麻、毒、精神药品，及时发现追回而未用于病人者；不按处方发药，多发送药，经查出者；违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果者为一般性差错。
三、发生差错后应立即向组长和科主任汇报，积极采取措施，纠正错误，尽量避免或减小差错引起的危险和影响，必要时应及时逐级汇报。
四、各组差错事故登记由组长监督执行，并对差错事故进行详细记录，并每月汇集上报科室，严重差错事故应及时上报，说明发生差错事故的原因及如何避免再发生的改进措施。
五、科室对发生差错事故的原因、情节及后果要组织讨论、分析，找出发生差错事故的原因和性质，从中吸取教训，制定预防措施。
六、由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章，过失造成患者人身损害的为医疗事故，应最大限度地减少医疗事故的发生，及时采取补救措施，并积极组织抢救，妥善处理，及时汇报，对医疗事故的处理按医疗事故处理条例或医院有关规定执行。
1。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
发药差错登记报告制度处置程序
发药差错登记报告制度处置程序乐享集团公司，写于2021年6月16日发药差错登记、报告制度及处置程序为保证患者用药安全、有效、合理～杜绝发药差错事故的再次发生～根据国家相关法律法规及医院管理制度的规定～制定本制度,一、差错事故的种类1、处方医师的错误 : 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍禁忌、用法而书写错误处方～药剂人员未能检查发现～依照错误处方调配发药;2、调配错误: 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等;3、标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误;4、管理混乱: 药品效期管理不严～药品贮藏不当等原因～配发了过期、失效、霉变的药品等;5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道;6、注意力不集中～印象式发药～对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握～又没有良好的工作习惯和责任心～从而导致调剂差错～如外包装、注射剂颜色等易混淆的药品～摆放时位置未分开存放～调剂时未仔细检查～导致的发药差错;7、处方调剂未按操作规程完成～药剂调配人员在处方调配过程中～从处方审核配药核对发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错,二、差错事故登记报告1、设立差错事故登记本;2、凡发生差错事故～当事人应及时如实报告～隐瞒不报者～一经查出严肃追究;4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导; 三、报告的程序1、药剂人员在发生差错事故后～应及时采取补救措施～尽可能减轻差错事故造成的后果～同时向科室负责人报告～严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告～以便及时处理～减少损失;四、差错事故的处理程序1、建立差错事故登记制度～药剂科主任是第一责任人～应认真如实登记差错事故～并认真履行职责;组织人员每季对本季发生的差错事故认真分析讨论～分析发生的原因～提出防范和解决方法;2、对于发生的差错～如能及时发现～并及时更正～未发生不良后果的～登记后～给予当事人口头警告;3、发生差错事故～当事人未能及时发现～被临床科室检查发现～当事人应积极主动与临床科室联系～及时采取补救措施～登记差错并进行相应处罚,造成药品损失的～另由当事责任人等价赔偿;5发生的差错事故～酿成医疗纠纷或造成医疗事故的～按医院的有关文件规定处罚～由当事人承担相应责任;五、预防处方调剂差错事故发生的措施1、提高药学人员专业技术水平～培养药学人员爱岗敬业精神;2、药剂科定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育～强化医疗安全意识～不断更新药学人员的知识结构～增进工作人员的责任心～培养药学人员良好的工作习惯,3、严格执行药品存贮制度～随时保持工作环境的有序和整洁～处方药与非处方药,内服药与外用药彻底分开,易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理～杜绝差错隐患;4 严格遵照药品有效期管理制度～定期检查、登记、上报、处理～避免过期药品流入患者手中;5 严格执行处方调配、复核发药双签字制度;加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育～增强其责任感～提高其业务水平和能力;6 药剂科质量与安全管理小组～每月一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核～并将检查结果及时回馈给有关部门;每个季度对相关人员进行差错防范培训一次;。
2023年发药差错整改方案
2023年发药差错整改方案一、引言发药差错是医疗机构中常见的问题之一，差错发生可能导致患者用药错误、不良反应等严重后果，对医院声誉和医疗质量造成影响。
为了确保患者用药的安全、提升医疗质量和提高医院运营效率，制定发药差错整改方案尤为重要。
二、整改目标1.减少发药差错次数，降低患者用药错误的风险；2.提高员工的发药操作技能，减少技术操作失误；3.增强员工的责任意识和安全意识，杜绝人为因素导致的发药错误；4.建立完善的错误发现和纠正机制，及时发现和纠正错误。
三、整改措施1.加强员工培训（1）组织针对性的发药差错培训，包括发药操作规范、识别药品的基本知识、药品配方和计量的理解等。
（2）定期进行模拟发药差错演练，提高员工应对各种情况的能力和应急处理能力。
（3）建立发药差错案例分析数据库，通过分析案例找出常见的差错原因和改进措施，并将其纳入培训内容。
2.完善发药流程（1）明确发药流程，包括领药、复核、发药等环节，明确责任人和执行人，确保每个环节都有人负责。
（2）建立药品领用记录，每次领药必须有记录，记录领药人员、药品名称、数量等信息，加强对药品的管理和跟踪。
（3）发药过程中实施双人制，鼓励员工互相复核，确保药品的准确性和安全性。
3.引入自动化设备（1）引入自动化发药系统，减少人为操作的差错，提高发药效率和精度。
（2）购买药品条形码扫描设备，通过扫描药品条码进行领药和确认发药，减少人工操作带来的差错。
4.加强监督和管理（1）建立巡检制度，定期对发药环节进行巡查，确保发药操作符合规范。
（2）加强对员工的考核和评估，将发药差错情况纳入绩效考核指标。
（3）建立错误发现和纠正机制，发现错误及时进行整改，并进行记录和总结。
四、考核与监测1.定期测试与考核定期对员工进行发药差错知识和技能测试，考核员工的熟练程度和操作准确性。
根据考核结果，对不达标人员进行培训和反馈，提高其发药技能。
2.建立监测系统引入信息系统对发药过程进行实时监测和记录，监测差错发生率、差错类型、处理结果等指标，及时发现问题并进行纠正。
药房差错事故案例
药房差错事故案例近年来，随着社会的快速发展和人们对健康的关注增加，药房成为人们购买药品和保健品的主要场所之一、然而，由于人为疏忽等原因，药房差错事故频发，给社会带来了严重的健康风险。
本文将以一起药房差错事故案例为例，分析事故原因并提出相应的预防措施，以期引起人们对药房管理的重视。
这起药房差错事故发生在一家较大的连锁药房。
一位消费者在该药房购买了一盒常规感冒药，并按照说明书上的用法用量服用。
然而不久后，消费者感觉症状加重，出现了严重的不良反应，包括呕吐、头晕、呼吸困难等。
经过紧急治疗，消费者的生命得以稳定，但仍然留下了严重的后遗症。
经调查，原因是药房在该药品的发药过程中犯了差错，将二比一的用量错误标记为一比一，导致消费者误服了过量药物。
事故的发生主要有以下几个方面的原因：第一，药房人员的工作失误。
药房工作涉及到药物的储存、发药、监控等环节，一丝不苟的工作态度和准确的操作是确保操作安全的关键。
然而，在这起事故中，药房人员在标记药品用量时犯了错误，没有仔细核对和确认，导致误发药物。
第二，药房管理不到位。
药房是涉及药品安全的重要环节，因此，对药房的管理要求十分严格。
然而，在该药房中，没有建立严格的管理制度和操作规范，工作人员缺乏专业培训，药品库存和发药过程中的监控不到位，容易导致差错的发生。
第三，消费者对药品安全的监督缺位。
在该事故中，消费者没有对药品进行详细的核对和确认，凭借对药房信任的盲目购买，导致误服过量药物，给自己的身体健康造成了极大的风险。
为了避免类似的药房差错事故的发生，我们应采取以下预防措施：首先，建立完善的药房管理制度。
药房需要建立各项具体的管理制度和操作规范，明确工作人员的职责和工作流程，确保每一道工作环节都得到严格遵守。
同时，要加强对工作人员的培训，提高其药品安全管理水平和操作能力。
其次，加强药品库存和发药的监控。
药房需要建立科学合理的库存管理制度，做好药品的进货验收和储存工作，减少因药品质量问题导致的事故风险。
发药差错管理规定
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。
一发药差错种类1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。
3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。
4、管理混乱：进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等二发药差错登记报告药品调剂部门均应设立差错登记本。
部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。
发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。
1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。
三、处方调剂差错事故处理措施1、严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能的减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人汇报，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
用药差错的危害
03
严格控制药品生产环境条件，确保生产环境的卫生和安全，防
止污染和交叉感染。
加强药品流通环节的监管
1 2
规范药品流通秩序
加强对药品流通环节的监管，规范药品流通秩 序，防止不合法渠道的药品流入市场。
加强药品批发企业监管
严格控制药品批发企业的资质和质量，确保其 具备必要的储存、配送能力和质量保障能力。
案例三
总结词
该社区卫生服务中心发生的用药差错事件 ，可能对患者的健康造成危害，影响社区 卫生服务质量，甚至引发社会信任危机。
详细描述
某社区卫生服务中心的护士在给患者输液 时，未按照规定程序进行操作，导致患者 输入了错误的药物。这一事件凸显了基层 医疗机构在药品管理和人员操作规范方面 的薄弱环节，需要及时采取措施加以改进 和完善。
工作疏忽
护士在药品准备、配制过 程中可能因疏忽导致药品 污染、配错等问题。
患者原因
用药依从性差
患者可能因记忆力减退、文化 程度等原因无法准确按照医生
建议用药。
自行更改药物
患者可能因病情变化或其他原因 自行更改药物种类或剂量。
误服或漏服
患者可能因疏忽导致误服或漏服药 物，影响治疗效果。
04
用药差错的预防措施
药品知识不足
药师可能对某些药品的成 分、作用、副作用等知识 掌握不足，无法准确指导 患者用药。
工作疏忽
药师在配药、分药过程中 可能因疏忽导致药品发放 错误或未遵循操作规范。
护士原因
执行医嘱错误
护士在执行医嘱时可能因 误解或操作不当导致用药 错误。
药品知识不足
护士可能对某些药品的作 用、副作用等知识掌握不 足，无法准确指导患者用 药。
03
药房差错事故案例
药房差错事故案例【原创版】目录1.药房差错事故案例概述2.药房差错事故案例的具体情况3.药房差错事故案例的原因分析4.药房差错事故案例的教训和建议正文【药房差错事故案例概述】药房差错事故是指在药房发药过程中，因为药师的疏忽、错误或者其他原因，导致患者获得的药品与医生开具的处方不符，从而给患者带来健康风险和安全隐患。
这类事故在医疗系统中并不罕见，严重时甚至会导致患者死亡。
本文将通过一个具体的药房差错事故案例，来分析这类事故的原因和教训，并提出相应的建议。
【药房差错事故案例的具体情况】某市的一家医院，发生了一起严重的药房差错事故。
一位患者因为高血压和糖尿病，医生开具了一份处方，其中包括两种药品：一种是降血压的药物，另一种是控制血糖的药物。
然而，药房的药师在发药时，错误地将降血压药物的剂量提高了一倍，而控制血糖的药物则被错误地替换成了另一种药物。
【药房差错事故案例的原因分析】这起药房差错事故的原因主要有以下几点：首先，药师的工作压力过大。
药师是药房工作的主体，他们在发药、核对药品信息、解答患者疑问等方面承担着重要责任。
但是在这起案例中，药师的工作量过大，导致他们在核对药品信息时出现了疏忽。
其次，药品名称相似。
降血压药物和控制血糖药物的名称相似，容易混淆。
药师在核对药品名称时，可能因为疲劳或者对药品知识的不熟悉，将药品名称搞混。
【药房差错事故案例的教训和建议】这起药房差错事故给我们带来了深刻的教训：1.提高药师的专业素质。
药师是药房工作的关键，他们的专业素质直接影响到患者的用药安全。
医疗机构应该加强对药师的培训，提高他们的专业知识和技能。
2.改善药房的工作环境。
药师的工作压力过大，容易导致疲劳，从而影响工作质量。
医疗机构应该改善药房的工作环境，减少药师的工作压力。
3.建立完善的核对制度。
药房应该建立完善的核对制度，确保每种药品的发放都经过严格的核对。
4.加强对患者的用药教育。
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用药错误监测管理持续质量改进报告本
项目名称降低门诊西药房配方差错率及医生处方差错率
部门永康市中医院药剂科
起止时间2011年1月-2011年9月
永康市中医院药剂科
发药差错及用药错误
持续质量改进循环示意图
P （） 针对1-9月份药对存在的问题展开干预，提高药房发药准确率、医师处方合格率。
C （）
加大对处方调配
质量、医师用药错误的
监控，问题及时反馈给医师
并及时处理。
A （）
处方调配质量、医
今后进一步规范处方
审核调配操作规程，提
高处方调配准确率及
D （） 针对汇总情况对门诊药房及临床医师进行宣教。
制定药品差错、用药错误监测管理及处理程
序、处方审核调剂制度
永康市中医医院
永康市中医医院质量持续改进记录单
一、项目：提高处方调配质量和医生处方质量
二、改进前现状调研
1．数据收集
抽查2011年第一季度处方调配差错和医生用药差错的检查情况，存在一些问题需要整改，具体存在的问题如下表：
表1 2011年第一季度医院处方调配差错和医生用药差错情况汇总
2．结果分析
通处方调配差错和医生用药差错的检查，发现了一些问题，主要表现在医生的用法用量的输入错误，对药品说明书的不熟悉导致的错误，医师责任心不强，由于病人比较多，不够细心导致的错误等；药剂人员也存在责任心不强，工作强度大，不够细心，药品专业知识掌握不够。
要改善以上问题，首先要加强医务人员的责任心，加强专业知识的学习，多了解药品说明书的知识，严格执行药品的“四查十对”，上班时应集中精力，保持工作环境安静有序、有条不紊认真配发每张处方。
医生也要加强自己的责任心，掌握药品的用法用量，认真书写每张处方，减少发药差错和用药错误的发生。
3．结论
抽查2011年第一季度调配差错和医生用药差错检查情况，部分问题是普遍现象，如用法用量的输入错误，对此我们应该采取措施规范管理。
三、解析（鱼骨图）
四、对策拟定
1．制定并向各科室分发了《药品差错、用药错误监测管理制度》、《医院安全用药制度》、《医院药师处方（医嘱）审核、调剂制度》等，加强医护人员对医院安全用药相关知识的学习；
2．增加药师、医师培训的机会，提高医务人员自身专业知识水平。
五、采取措施后，药品质量管理水平明显提高
通过一系列措施的实施，门诊药房配方差错率明显降低，医生处方合格率得到提高，通过抽查2011年第三季度门诊药房配方差错和医生处方质量情况评价结果如下表：
表2 2011年第三季度药房调配差错和医生用药差错检查情况汇总
六、工作总结反馈
1．经过半年多的措施实施，抽查第三季度调配差错和医生用药差错质量情况，与第一季度相比有明显改善，实施有成效，在预期目标内。
2．通过此项目实施，加强了医护人员对安全用药管理有更多的了解，有效减少了因调配差错和医生用药差错而产生的不良后果，促进临床用药安全、有效、合理。
3．对于经常出现的问题，我们通过反复的宣教，使医务人员对调配差错和医生用药差错的监测重要性有了进一步的认识，加强了医务人员工作责任心。
4．下一步将继续加强对调配差错和医生用药差错的监控，同时不断地进行持续改进，提高我院处方调配的准确率和合格率。