半相合造血干细胞移植及其进展
同胞间半相合干细胞移植治疗难治急性髓系白血病1例并文献复习
㊃病例报告㊃通信作者:温树鹏,E m a i l :H e b i n @126.c o m同胞间半相合干细胞移植治疗难治急性髓系白血病1例并文献复习邢丽娜,王福旭,张学军,王 颖,牛志云,宋峥嵘,温树鹏(河北医科大学第二医院血液内科,河北石家庄050000)关键词:白血病,髓样;造血干细胞移植;异基因中图分类号:R 733.72文献标志码:A文章编号:1004-583X (2017)10-0901-03d o i :10.3969/j .i s s n .1004-583X.2017.10.018 难治/复发性急性髓系白血病(AM L )是一类耐药㊁复发及具有其他高危因素的疾病,即使通过大剂量强化疗,也难以取得完全缓解,目前认为异基因造血干细胞移植(a l l o -H S C T )几乎是使难治复发性AM L 患者获得长期无病生存的唯一手段㊂现将我科行单倍体造血干细胞移植治疗1例难治AM L 获得持续完全缓解的病例报告如下,并就a l l o -H S C T 治疗难治AM L 的临床现状㊁移植时机㊁最佳预处理方案㊁供者的选择,以及移植后复发的预防措施等热点问题进行讨论㊂1 临床资料患者,女,42岁,既往体健㊂主因体检发现白细胞减少2年,乏力1个月于2016-08-11入院㊂查体:贫血貌,全身皮肤散在出血点及瘀斑,浅表淋巴结不大,胸骨无压痛,脾肋下3c m 可触及,质硬,无触痛㊂血常规:白细胞(W B C )41.6ˑ109/L ,血红蛋白(H G B )69g /L ,血小板(P L T )20ˑ109/L ㊂骨髓象:骨髓有核细胞增生极度活跃,原始细胞61%㊂骨髓病理:造血面积约90%,幼稚单一细胞增生,可见核仁,局部细胞核圆形深染,其他各系细胞显著减少,符合急性白血病㊂免疫组织化学染色:C D 42b (ʃ),C D 71(灶状),髓过氧化酶(M P O )(ʃ),C D 34(+++),C D 3(ʃ),C D 20(-)㊂特殊染色:网状纤维(+),M a s s o n (-)㊂流式检验报告:78.9%的异常细胞,其表型:人白细胞D R 抗原(H L A -D R ),C D 38,C D 34,C D 123,C D 117,C D 7,C D 13,C D 33,C D 64,C D 11b ,C D 56,C D 22阳性㊂多种白血病融合基因及骨髓增生异常综合征(M D S )常见突变检查:N R A SC .34G >C (P .G 12R )突变及A S X L 1C .1954G>A ,P .G 652S 突变阳性,WT 119.3%㊂染色体:46,X Y [20]㊂诊断:AM L (伴B 细胞抗原表达,WT 1阳性,N R A S 突变阳性,A S X L 1突变阳性,高危)㊂确诊后给予I A E 方案(伊达比星16m g d1~3,阿糖胞苷150m g d 1~8,依托泊苷100m g d6~8)诱导化疗,停药1周后复查骨髓象:骨髓有核细胞增生活跃,原始细胞占87.5%,未能达到骨髓抑制,给予地西他滨+C A G [阿糖胞苷(A r a -c )+阿克拉霉素(A C R )+粒细胞集落刺激因子(G -C S F )]方案二次诱导化疗㊂停药2周后复查骨髓象:骨髓有核细胞增生活跃,原始细胞52.5%㊂骨髓仍未达缓解㊂考虑为难治性AM L ,患者与其同胞弟弟H L A 5/10相合,经与家属协商后行挽救性移植治疗,于2016-10-02进入移植病房行单倍型a l l o -H S C T ,给予F L A G 联合B U /C Y -A T G 预处理,于2016-10-20回输供者外周干细胞,于+2d 开始出现腹泻㊁皮疹,肝功能转氨酶明显增高[丙氨酸转氨酶(A L T339.2U /L ,天冬氨酸转氨酶(A S T )133.9U /L )],考虑为超急性移植物抗宿主病(皮肤㊁肠道㊁肝脏),给予环孢素㊁吗替麦考酚酯㊁甲泼尼龙治疗㊂于+11d 中性粒细胞植活,+13d 血小板植活㊂+30d 骨髓象:骨髓有核细胞增生活跃,未见原始细胞㊂D N A 嵌合示供者细胞占98.72%,表现为完全嵌合㊂白血病流式微小残留病变(M R D )未发现表型异常的白血病残留细胞㊂WT 10,提示阴性㊂定期门诊复查,现患者急性移植物抗宿主病(a G V H D )转为慢性移植物抗宿主病(c G V H D ),并根据患者情况减量免疫抑制剂,至目前已随访6个月,复查骨髓象为持续完全缓解(C R ),M R D 及WT 1均阴性,嵌合为完全嵌合状态,供者细胞比例大于99%㊂2 讨 论复发/难治性AM L [1]的治疗目前仍是困扰国内外血液学界的难题之一,处于C R 状态的AM L 通过a l l o -H S C T3年总存活率可达70%左右,但对于复发/难治的AM L3年总生存率仅为19%[2]㊂对化疗药物的不敏感是AM L 复发㊁难治的主要原因之一,常规化疗方案并不能改善复发/难治性AM L 的预后㊂目前认为a l l o -H S C T 是使复发/难治性AM L 患㊃109㊃‘临床荟萃“ 2017年10月5日第32卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 5,2017,V o l 32,N o .10Copyright ©博看网. All Rights Reserved.者获得长期无病生存的唯一手段,对这一观点已毫无争议㊂但综合国内外诸多文献报道,此类患者a l l o-H S C T后的生存结果却不尽如人意㊂国外文献报道复发/难治性AM L移植有效率21.7%,移植后3个月内的复发率高达56.5%,中位生存期仅8个月[3];国内学者报道同类患者3年总生存率为40.9%,无病生存率为39.6%[4]㊂近年来,国内外移植中心对复发/难治性AM L的造血干细胞移植治疗不断进行新的尝试,已取得初步的成效,而a l l o-H S C T治疗难治AM L的移植时机㊁最佳预处理方案㊁供者的选择,以及移植后复发的预防措施等是目前研究的热点问题㊂目前对于标准化疗方案诱导缓解失败或C R后短期内复发的复发/难治性AM L,是选择继续给予强化疗获得缓解后再进行移植,还是在未缓解状态下尽早实施a l l o-H S C T,尚无统一意见㊂T i a n等[5]对该中心101例复发难治白血病的a l l o-H S C T进行分析发现,移植时处于C R状态的患者5年总生存率为46%,而移植前未缓解(N R)患者5年总生存率仅18%,因此多数学者认为,复发/难治性AM L行a l l o-H S C T的时机应在获得C R后进行,移植前体内白血病负荷与移植后复发有明确关系,瘤负荷越小, H S C T后复发概率越小,而对于在N R状态下进行a l l o-H S C T存在质疑㊂但复发/难治性AM L往往存在白血病细胞耐药,再次化疗诱导的C R仅为10% ~15%,相当一部分患者采用挽救性化疗后仍然未能获得缓解,且强化疗将导致感染增加,同时脏器累积毒性增加,使得患者最终失去移植机会,或者增加移植相关病死率,严重影响该类患者的长期生存[6]㊂并且移植前的化疗次数也是决定移植预后的最重要因素,预后与化疗疗程数呈负相关,接受2个疗程以下化疗的患者预后较好,总生存率接近60%[7]㊂周倩兰等[8]回顾性分析了32例复发/难治性AM L a l l o-H S C T的预后,移植前N R与C R患者2年无病生存率相近,分别为35.3%和40.0%,N R组累积复发率42.9%,C R组26.7%,但差异无统计学意义㊂这说明对于无法达到C R的复发/难治性AM L,在N R状态下行a l l o-H S C T是可行的㊂于是有学者提出对于耐药风险较高的高危患者,如早期复发㊁有不良细胞遗传学改变或F l t3突变者,再诱导化疗的缓解率不足20%,因此这类患者直接接受a l l o-H S C T 作为挽救治疗更为可行[9-10],避免由于化疗导致脏器损伤和继发感染,丧失移植时机㊁增加移植风险㊂对于复发/难治性AM L患者,尤其是移植前N R患者接受a l l o-H S C T时体内肿瘤负荷较大,目前常用的改良马利兰+环磷酰胺(B u/C y)或全身放疗+环磷酰胺(T B I+C y)的清髓性预处理方案,难以最大限度清除残留的白血病细胞㊂因此众多研究中心致力于改进原有预处理方案,使其兼顾清髓和清肿瘤,尽量清除髓外病灶以及减少移植相关并发症㊂王静波等[11]设计了4个含大剂量阿糖胞苷的强预处理方案,A方案:H D A r a-C+B u/C y;B方案:H D A r a-C+B u/F l u d;C方案:G-C S F p r i m e d H D A r a-C+ B u/C y;D方案:F L A G/R I C B u C y,非血缘及单倍体移植患者加抗胸腺细胞球蛋白(A T G)㊂并根据患者的移植前状态选择预处理方案:高危组患者,心㊁肝㊁肾功能较好,W B C>3ˑ109/L选择H D A r a-C+B u/ C y方案;心㊁肝㊁肾功能较差选择H D A r a-C+B u/ F l u d方案;W B C<3ˑ109/L选择G-C S F p r i m e d H D A r a-C+B u/C y方案;进展期患者,年龄在30岁以下选择F L A G/R I C B u C y方案㊂共治疗57例高危难治AM L患者,总生存率为(74.7ʃ6.1)%,无病生存率为(62.4ʃ6.7)%,累计复发率为(24.6ʃ5.7)%,移植相关病死率为(26.3ʃ5.8)%,4组预处理方案比较,D方案组复发率及病死率均为0,而B方案组复发率及病死率均较高,分别为33.3%及40.0%㊂强预处理方案提高了复发/难治AM L的总生存率及无病生存率,降低了复发率,并没有增加移植相关病死率,这为复发/难治AM L的a l l o-H S C T 个体化淸髓预处理方案提供了很好的选择㊂另外,对于供者来源问题,我国同胞全相合造血干细胞来源有限,而寻找合适的非血缘供者耗时较长,单倍体移植技术的日渐成熟为复发/难治性白血病提供了新的治疗选择㊂而且国内外文献均有报道,对复发/难治急性白血病患者,非血缘或单倍体供者移植较同胞全相合移植降低了复发率,有更强的抗白血病作用[12-13]㊂王昱等[14]回顾性分析了96例行H L A不合/单倍型a l l o-H S C T的复发/难治急性白血病患者资料,其中AM L患者61例,3年总生存率率为39.2%,2年累积复发率为36.6%,治疗疗效有所提高,考虑与同胞全合移植相比,单倍体移植对诱导移植物抗白血病(G V L)效应更强,从而降低了复发率,提高了患者的总生存率㊂而a l l o-H S C T成功后复发是影响生存率的最主要因素㊂复发的危险因素有:移植前疾病处于N R状态㊁全相合的同胞供者㊁非清髓的预处理方案㊁移植后长期应用免疫抑制剂㊁免疫重建等㊂那么如何降低移植后复发率,改善总生存率及无病生存率,成为研究的热点㊂A l l o-H S C T治愈白血病的根本机制不仅在于通过清髓性预处理方案杀伤白血病细胞,更㊃209㊃‘临床荟萃“2017年10月5日第32卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r5,2017,V o l32,N o.10Copyright©博看网. All Rights Reserved.重要的是通过G V L效应清除M R D,移植后快速减停免疫抑制剂及供者淋巴细胞回输(D L I)是预防及治疗a l l o-H S C T后AM L复发的重要手段[15-16],并且预防性的D L I较治疗性的D L I效果更好㊂S e h m i d等[17]对存活4个月以上的接受非清髓a l l o-H S C T并停用免疫抑制剂至少1个月的17例复发/难治AM L患者进行预防性D L I,C D3+T细胞剂量从(1~5)ˑ106/k g开始逐渐增加,如无发生G V H D,每4~6周回输1次,每次C D3+T细胞剂量增加5~10倍,最多输注3次,3年总生存率达87%,发生G VH D的患者均未复发㊂王昱等[14]回顾性分析了96例行H L A不合/单倍型a l l o-H S C T的复发/难治急性白血病患者资料,预防性D L I与否患者H S C T后预期3年总生存率分别为38.0%和11.8%(P=0.001),具有统计学意义,那么通过D L I增强G V L效应成为降低复发率的可行选择㊂但如何掌握G V H D和G V L两者的平衡,进一步提高生存率㊁降低移植后复发率等问题依然是我们今后需要解决的课题㊂本例患者2疗程化疗未获C R,符合难治AM L 诊断标准,在N R状态无严重化疗并发症的情况下,及早采用强预处理方案的单倍体造血干细胞移植,获得了明显的疗效,随访6个月,原发病仍缓解,并且有较高的生活质量,由此说明a l l o-H S C T是治疗复发/难治性AM L的有效挽救措施,尤其对于N R 患者㊂该患者移植后出现了a G V H D,目前转为c G V H D,是否能借此诱导G V L效应,并通过积极减停免疫抑制剂和预防性D L I等措施增强G V L效应,来预防白血病的复发,是我们未来需要面对的问题㊂参考文献:[1]中华医学会血液学分会.复发难治性AM L中国诊疗指南(2017年版)[J].中华血液学杂志,2017,38(3):183-184. 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半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗再障病人的护理
半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗再障病人的护理黄望;林晓菲;张苗苗【摘要】目的探讨和总结10例半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗重型再障病人的护理.方法护理内容包括:移植前患者及供者的准备、心理干预、全环境保护的层流室的建立、中心静脉导管的护理、预处理及造血干细胞回输的护理、移植后及早对感染的防护、其他并发症的观察和护理等有效措施.结果 10例患者情绪稳定,积极配合治疗,移植过程顺利,移植后均获造血及免疫重建,其间无致死性严重感染发生,造血功能和免疫功能恢复较快,经检测HLA为供者型,至今无病生存10例.结论半相合异基因骨髓造血干细胞移植前后的护理对该类患者的康复有重要作用.【期刊名称】《护士进修杂志》【年(卷),期】2016(031)013【总页数】2页(P1203-1204)【关键词】半相合;异基因造血干细胞移植;再生障碍性贫血;护理【作者】黄望;林晓菲;张苗苗【作者单位】温州医科大学附属第一医院血液科,浙江温州325000;温州医科大学附属第一医院血液科,浙江温州325000;温州医科大学附属第一医院血液科,浙江温州325000【正文语种】中文【中图分类】R473.55异基因造血干细胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT)是治疗重症再生障碍贫血(SAA)的重要手段，其治愈率可达75%～80%[1]。
2013年1月-2015年10月,我院血液科成功为10例SAA患者施行HLA半相合骨髓联合外周血造血干细胞移植,现报告如下。
1.1 一般资料选择我科2013年-2015年行Allo-HSCT治疗再障的10例病人，其中，女5例，男5例，年龄10～56 岁，平均年龄(33.2±12.5)岁，均符合《现代疾病诊断治疗学》中关于重度再障的诊断标准，且均为HLA半相合的亲缘供者。
1.2 方法 (1)对供者进行粒细胞刺激因子(Granulocyte stimulating factor ，G-CSF)介导的造血干细胞动员。
造血干细胞移植相关进展
慢性淋巴细胞白血病患者GVL的证据：
实验证明减剂量 alloSCT较自体骨髓移 植和大剂量化疗的复发 率低。另外，存在移值 物抗宿主疾病（GVHD） 的CLL患者比去T细胞 移植或纯化CD34+细 胞移植的患者复发率低。
通过对减剂量非清髓性异基因 干细胞移植后患者体内微小残 留病动力学检测为CLL患者体 内存在GVL提供了有力的证 据。对于CLL患者即使处于极 低水平的微小残留病也可以通 过敏感 (>10-4) PCR或流式 细胞仪法检测到。Ritgen等 分析了32例后行MRD检测的 减剂量化疗后异基因干细胞移 植患者，证实了大部分MRD 阴性者都与免疫干预有关。
1
微小残留病的动力学研究 证明CLL患者AlloSCT后 持续MRD阴性与慢性 GVHD的存在和/或免疫调 节干预有关。微小残留病 长期缓解和其对免疫调节 的敏感性都有力的说明了 GVL在CLL中的积极作用。
对成人ALL的治疗，通常有两种不同的态度：一种是基于移植的相 对广泛的应用，包括自体移植和异体移植，另一种试图在根据风 险评估的基础上优化化疗，仅对Ph染色体阳性的患者适用移植。
1. 异基因移植被认为是最有效的抗白血病的方法，优于任何化疗、抗体诱导免疫 疗法或者自体移植，缺点是价格不菲，较高移植相关死亡率，这与年龄高度相 关，即使是幸存下来，也会罹患急性或慢性移植物抗宿主病。
界定成人ALL标危或高危的预后影 响因素是什么？
1. 高危患者，理论上， 2. ：如果携带Ph染色体； 3. ：如果有高白细胞的表现； 4. 如果为非常不成熟的表型； 5. ：如果有缓慢的初时治疗反应。 6. 不考虑其他影响因素，只要年龄高于35岁的患者即为高危患者。 7. 免疫表型很重要，成人T细胞性较B细胞性有更好的治疗效果。 8. 成人ALL许多研究是根据危险度分型的，用一个或更多的预后影响因子去评估诱导后的治疗过
国际造血干细胞移植发展
基因造血干细胞移植（ ｎ ｌｅ ｎｒ ｌ— Ｓ Ｔ 无 量 Ｕ ｒ ａ ｄ ｏｏ ａｏＨ Ｃ ） ｅ ｔ ｄ ｌ
疑将是今后临床造血细胞移植技术的必然趋势。 然而 ， 比较 Ｈ Ａ相合 亲缘供者移植 ， 相 Ｌ 无关供 期 ｔ Ｏ 者移植因供受者间的遗传背景差异导致移植物抗宿
象
是我国造血干细胞移植与国际先进水平相比，仍然
于晓红 ： 高级实 验师。
收稿 日 ： ０ １ １ — ７ 期 ２ １ — １ １
勤
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悠
９
术 前 沿
进行了深入研 究和探索 ，以期从整体上降低预处理 的毒性 ， 从细胞水平控制 Ｇ Ｈ 从免疫调节方面缩 Ｖ Ｄ，
中 国是两 个造 血干 细胞移 植数 量增 长最 快 的 国家 之
目前在异基因造血干细胞移植（ ｏＨ Ｃ ） ａ — ＳＴ Ｕ 治疗
中 Ｈ Ａ相合 同胞供者移植疗效最佳 ， Ｌ 但仅有 ２％ ５ ３ ％的患者能找到 Ｈ Ａ相合 同胞供者 ，而随着近 ０ Ｌ
２ 余年中国“ ０ 独生子女” 政策对家庭结构的变化 ， 具 干细胞移植捐赠者资料库 （Ｍ Ｐ Ｃ Ｄ ）入库资料 已逾 备 Ｈ Ａ相合 同胞供者 的几率越来越小 ， Ｌ 无关供者异
开展造血干细胞移植 ２ ～１０ ０ ０ 例的中心约 ３ 家 ， ０ 每 年开展造血干细胞移植超过 １０ ０ 例的中心仅 ４家。
但 是 中国造 血 干 细胞 移 植 也 存 在 明 显 的 特 色 与优
势， 由北京大学人民医院创新性建立的 Ｈ Ａ半相合 Ｌ 移植治疗方案 ， 移植疗效优于国外报道效果， 国际 在 造血干细胞移植领域具有重要影响力。今后努力发 展 Ｈ Ａ半相合移植 的循证和机制研究、 Ｌ 急慢性移植 物抗宿主病 的防治策略、减低剂量造血干细胞移植
干细胞移植发展现状
干细胞移植发展现状干细胞移植是一种应用干细胞治疗疾病的方法，目前已经取得了长足的发展。
干细胞具有自我复制和分化能力，可以分为胚胎干细胞和成体干细胞两种类型。
胚胎干细胞来源于早期胚胎，具有较强的多能性，可以分化成各个组织和器官的细胞。
成体干细胞则是已经发育的组织和器官中存在的一类干细胞，其分化潜能较低。
干细胞移植是利用干细胞的特性，将其植入患者体内以修复受损组织或器官的一种治疗方法。
干细胞移植在医学领域有着广阔的应用前景。
目前，干细胞移植已经成功应用于多种疾病的治疗，如血液系统疾病、免疫系统疾病、神经系统疾病等。
在血液系统疾病方面，造血干细胞移植是一种常见的治疗方法。
通过将健康的造血干细胞植入患者体内，可以重建血液系统，治愈白血病、再生障碍性贫血等疾病。
此外，干细胞移植还可以用于治疗自体免疫性疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。
通过移植正常的免疫系统细胞，可以恢复免疫功能，治愈疾病。
在神经系统疾病方面，干细胞移植被广泛研究和尝试。
神经系统疾病一直是医学难题，传统的治疗方法对于很多疾病效果有限。
干细胞具有较强的分化潜能，可以分化成神经细胞和神经胶质细胞，被认为是治疗神经系统疾病的理想来源。
通过将干细胞植入患者体内，可以代替受损的神经细胞，修复神经系统功能。
例如，帕金森病和脊髓损伤的治疗，干细胞移植都取得了一定的进展。
此外，干细胞移植还可以用于治疗心脏病、肝病、肾病等多种器官疾病。
然而，干细胞移植仍然面临一些挑战和问题。
首先，干细胞移植涉及胚胎干细胞的使用，引发了伦理和道德等问题。
胚胎干细胞来源于早期的胚胎，其获取过程会破坏胚胎，引发争议。
其次，干细胞移植的安全性和有效性仍然存在争议。
干细胞具有自我分化和增殖的能力，其植入体内后可能出现异常分化和肿瘤等风险。
此外，干细胞的分化和定向发育仍然不够成熟，需要进一步的研究和改进。
为了解决这些问题，科研人员正在不断进行努力。
一方面，科研人员正在寻求替代胚胎干细胞的来源，如诱导多能干细胞。
脐血间充质干细胞对半相合造血干细胞移植预处理后急性药物性肝损害的保护作用
脐血间充质干细胞对半相合造血干细胞移植预处理后急性药物性肝损害的保护作用王晓宁;陈颖;朱化超;张梅;贺鹏程【摘要】背景:半相合造血干细胞移植是目前国内移植的主流模式,制约其广泛开展的主要原因是移植物抗宿主病及植入失败发生率高于全相合造血干细胞移植.为了解决这两大难题,目前部分移植中心采用联合间充质干细胞共移植的方法促进造血干细胞植入,同时降低移植物抗宿主病的发生率.已有研究显示间充质干细胞对肝硬化及肝炎患者损伤肝细胞有促进修复的作用.共移植间充质干细胞能否预防急性药物性肝损害尚不明确.目的:观察半相合造血干细胞移植时输注脐血间充质干细胞对急性药物性肝损害的预防保护作用.方法:回顾性分析2010年1月至2017年8月期间行半相合造血干细胞移植患者的临床资料,其中观察组8例在回输造血干细胞前4-6 h内输注脐血间充质干细胞1×106/kg,对照组17例未联合输注脐血间充质干细胞,观察两组患者在预处理后1 d、2周及4周的肝功能指标变化以及治疗转归.经西安交通大学医学院第一附属医院伦理委员会评审,此试验方案及知情同意书可行,符合伦理原则(批件号:2016伦审临字第(20)号).结果与结论:①两组患者预处理后均有不同程度的肝脏生化学指标异常,2周达高峰,4周后趋于正常;②在预处理后1 d及2周时,观察组谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰胺转移酶、直接胆红素值较对照组降低,差异有显著性意义(P<0.05);③两组患者输注造血干细胞及脐血间充质干细胞期间无发热、血压升高/降低、心律失常及溶血等不良反应;④结果表明,半相合造血干细胞移植中共回输脐血间充质干细胞能降低预处理后急性药物性肝损害的程度,对肝脏起到一定的保护作用,需要进一步扩大病例数进行临床观察.【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2019(023)017【总页数】6页(P2690-2695)【关键词】半相合造血干细胞移植;脐血间充质干细胞;药物性肝损害;肝功能;移植预处理;移植物抗宿主病;国家自然科学基金【作者】王晓宁;陈颖;朱化超;张梅;贺鹏程【作者单位】西安交通大学第一附属医院血液内科,陕西省西安市 710061;西安交通大学第一附属医院血液内科,陕西省西安市 710061;西安交通大学第一附属医院血液内科,陕西省西安市 710061;西安交通大学第一附属医院血液内科,陕西省西安市 710061;西安交通大学第一附属医院血液内科,陕西省西安市 710061【正文语种】中文【中图分类】R457文章快速阅读：文题释义：预处理后急性药物性肝损害：造血干细胞移植中受者需要接受大剂量化疗或放疗清除体内残留的肿瘤细胞，称为预处理。
造血干细胞移植临床应用研究进展
造血干细胞移植临床应用研究进展解放军医学院《血液系统》论文题目：造血干细胞移植临床应用研究进展学员姓名：学号：研究专业：2016年月日造血干细胞移植临床应用研究进展何艳 ZS15078造血干细胞移植是现代医学发展的一个重要里程碑，造血干细胞是最早发现，研究最多和最先用于治疗疾病的成体干细胞。
血干细胞移植是从60年代逐渐发展起来的一种医疗技术,由于最初是通过抽取供体骨髓而获得造血干细胞,所以又称为骨髓移植。
造血干细胞移植(HSCT)是通过大剂量放化疗预处理，清除受者体内的肿瘤或异常细胞，再将自体或异体造血干细胞移植给受者，使受者重建正常造血及免疫系统。
目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗。
造血干细胞移植主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。
由于骨髓为造血器官，早期进行的均为骨髓移植。
近10年来，由于科学的进步，人们已可通过一些药物将骨髓中的造血干细胞"动员"到外周血中，通过血细胞分离机分取造血干细胞,称为"外周血干细胞移植"。
一般来说，人体有三个部位生产和存储造血干细胞，大部分在骨髓里，所以叫骨髓造血干细胞。
还有一部分在外周血液中，也就是在血管里面有少量的造血干细胞。
第三就是在脐带里有大量丰富的造血干细胞。
一般根据患者的疾病种类、疾病状态及预后、HLA配型结果及供者年龄等因素综合考虑来选择造血干细胞移植方式。
目前异基因造血干细胞移植绝大多数为配型相同的同胞间、半相合父母与子女间、不全相合同胞间的移植，而随着全世界及我国骨髓库的增加，非血缘供者的异基因造血干细胞移植数量也在不断增加。
不同移植类型各自优劣不同，自体造血干细胞移植的优点在于不受供者的限制，移植后不发生移植物抗宿主病，不需要使用免疫抑制剂，严重并发症较少，费用较低，缺点是复发率高。
异基因造血干细胞移植治疗恶性疾病，植入的供者细胞有持久的抗肿瘤作用，复发率低，但严重并发症多，费用相对较高。
非去T细胞半相合造血干细胞移植术后植入失败的初步分析
非去T细胞半相合造血干细胞移植术后植入失败的初步分析顾斌;孙爱宁;吴德沛;陈广华;马骁;傅琤琤;韩悦;唐晓文;金正明;苗瞄;仇惠英【期刊名称】《实用医学杂志》【年(卷),期】2016(032)020【摘要】目的：总结非去T细胞半相合造血干细胞移植术（HCT）后植入失败的临床特征，并探讨其原因与治疗方案。
方法：回顾性分析2012年1月至2013年12月期间我院实施非去T细胞半相合HCT的174例患者，移植前监测患者外周血供体特异性HLA抗体（DSA），阳性者给予丙种球蛋白或血浆置换。
结果：3例急性髓细胞白血病患者发生植入失败，发生率为1．72％。
1例原发性植入失败给予同胞半相合二次HCT后仍未植入，白血病未复发，但血象三系持续低下，二次移植后8月死于肺部感染。
2例继发性植入失败，一例给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）动员的供体外周血单个核细胞（PBMNC）输注后16 d获得完全植入，至今无病存活30个月；另一例发生植入失败前监测到DSA阳性，平均荧光强度（MFI）值15000，给予美罗华后MFI转阴，并输注G-CSF动员的供体PBMNC，输注后14d获得再次完全植入，至今无病存活41个月。
结论：植入失败是非去T 细胞半相合HCT少见却致命的并发症，美罗华后输注供体PBMNC是治疗DSA相关性植入失败的有效措施，值得进一步研究。
%Objective To summarize the clinical features of graft failure (GF)after non-T-cell depleted haploidentical hematopoietic stem cell transplantation (Haplo-HCT), and to investigatethe causes and treatment. Methods A retrospective analysis was carriedout on 174 patientswho accepted the non-T-cell depleted Haplo-HCT from Jan 2012 to Dec 2013. The patients′ donor specific anti human leukocyteantigen antibodies (DSA) from the peripheral blood serum were detected and those DSA positive patients were treated by immunoglobulin or plasma exchange before transplatation. Results A total of three patients with acute myeloid leukemia got GF, the incidence rate was 1.72%. The patient with primary GF was given a secondHaplo-HCT, but did not get implanted with leukemia remission and three lineages persistently low , he was died of pulmonary infection eight monthes after the second transplant. One of the secondary GF patients was given peripheral blood mononuclear cells(PBMNCs) mobilized by granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) from the donor, and got full donor chimerism on day 16 after infusion. The disease-free survival has been for 18 months. The other case was found that DSA was positive, the mean fluorescence intensity (MFI) value was 15000, then Rituximab and PBMNCs mobilized by G-CSF were administrated successively. On day 14 after infusion the partient got full donor chimerism , and MFI turned negative. The patient has been disease-free survival for 41 months. Conclusion Graft failure is a rare but fatal complication after non-T-cell depletedHaplo-HCT, Rituximab followed by PBMNCs are effective measures for DSA related GF, as were worthy of further study.【总页数】4页(P3401-3404)【作者】顾斌;孙爱宁;吴德沛;陈广华;马骁;傅琤琤;韩悦;唐晓文;金正明;苗瞄;仇惠英【作者单位】215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心;215006 苏州大学附属第一医院，江苏省血液研究所，卫生部血栓与止血重点实验室，血液学协同创新中心【正文语种】中文【相关文献】1.供、受体T细胞比例对HLA-半相合异基因造血干细胞移植移植物抗宿主反应的影响 [J], 梁辉;翁霞;邓晓辉2.外周血CD34+造血干细胞加适量T细胞输注进行HLA半相合的异体移植 [J], 梁辉;王昀;郭若冰;程志英;薛惠良;顾龙君3.人类白细胞抗原半相合造血干细胞移植术后并出血性膀胱炎 [J], 王友君;郭晓;李栋梁;孙宇;侯兰芬;王志伟;郭宏谋;李文静4.非去T细胞HLA单倍体外周血造血干细胞移植治疗难治性急性白血病 [J], 李栋梁;王志伟;郭晓;张丽荣;侯兰芬;王友君;郭宏谋;孙宇5.急性白血病单倍体半相合异基因造血干细胞移植术后肠道移植物抗宿主病15例饮食护理 [J], 林圆圆因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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提高供者造血干细胞数量
使去除T细胞的HLA不相合的移植物植活，也可 使其获得供体嵌合体。表明：细胞剂量的等级 递增可以有效地处理供受者之间的造血干细胞 的竞争以及受体残存细胞介导的免疫排斥。 大剂量造血干细胞移植物中具有“否决”细胞 （Veto cell），能破坏特异性针对自身MHCⅠ类抗原的细胞毒性T细胞前体细胞（CTL-P）。 CD34+细胞可特异性地减少针对它们抗原的 CTL-P数，从而在移植反应过程中起到免疫抑 制及免疫耐受的作用。
如何降低GVHD？
去除供者T淋巴细胞 增强造血干细胞移植前后的免疫抑 制：CD25 ATG MMF G-CSF
关于去除供者T淋巴细胞
T淋巴细胞理想值：<107/kg 分体内、体外 方法：ATG
单克隆抗体磁珠分离法 T10B9 G-CSF等
问题：免疫无能、排斥、复发增加
关于供者T淋巴细胞作用
正性作用：造血干细胞中带有的供者T淋巴细胞有助于 造血干细胞的植活，控制条件性感染及抗肿瘤免疫。 负性作用：GVHD。 通过T细胞活化，需要2种信号： 1 .抗原特异性：抗原 抗原提呈细胞 T细胞受体 （TCR） 2 .无抗原特异性：由抗原提呈细胞表面表达的B7家族 成员经过T细胞表面的CD28分子传递给CD4+T细胞
致谢
空军总医院：纪树荃主任 三零七医院：陈虎主任等 人民医院：黄晓军、刘开彦主任 北大肿瘤医院：朱军主任 宣武医院：田丁主任 北京市血液界朋友
CTLA-4能封闭B7介导的刺激作用
小结：处理策略
1 .去供者T淋巴细胞，有选择去T 2 .加强预处理，有人亦提出mini-T 3 .增加供者的造血干细胞剂量 4 .增强造血干细胞移植前后的免疫抑
制等等 5.供者的选择
HLA配型.供者的选择
位点相合数 NIMA>NIPA/Mother>Father 共同抗原： A1 A3 A11 A36 受者纯合子 血型等等
2 ac
3 bc
4 bd
病例资料
2002年5月至今北京儿童医院共完成 HLA不相合亲属造血干细胞移植4例 性别：男：1 女：3 年龄：6-15岁 疾病：CML：1 ALL：3
病例1
王，女，9岁，CML-CP 预处理方案：BuCy1+ATG 预防GVHD方案：CsA+MTX+Mp+ATG （+5，+7，+9）+MMF 造血恢复情况：+14天ANC>0.5 Plt>2万 并发症：aGVHD Ⅱ° ,CMV-IP ,cGVHD
减少GVHD的功劳
移植关系图
供者
受者
GVHD
GVL
半相合HSCT存在的主要问题
植入失败、重症GVHD、免疫功 能重建缓慢、各种感染发生率更高 且更严重、移植相关死亡率高
ห้องสมุดไป่ตู้
关于促进植入
增强预处理，达到受者免疫及造血 干细胞摧毁：HU TBI ATG 增加供者造血干细胞剂量：CD34+细 胞量达107/kg
病例2,3,4
ALL:3 年龄:6岁,11岁,15岁 性别:1男,2女 预处理方案:Cy+Ara-C+TBI+ATG 预防GVHD方案:CsA+MTX+MMF+CD25 造血恢复情况: 并发症:HC一例,无GVHD,1例bcr-abl6月 时仍阳性
讨论
两种方案初步比较: 1.GVHD: 2.GVL:
HLA不相合亲属造 血干细胞移植
北京儿童医院血液中心 吴敏媛 秦茂权 周萱
基本概念
半相合造血干细胞移植 单倍体造血干细胞移植 HLA不相合亲属造血干细胞移植 (HSCT from HLA-partially matched related donors)
A
父 母
B
DR
ab
cd
A
子 女
B
DR
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