住院病历归档管理流程
病历归档管理制度
病历归档管理制度一、目的病历是医疗机构医疗活动的真实记录，为了加强病历管理，保证病历资料的完整性、准确性和安全性，提高医疗质量，保障患者合法权益，特制定本病历归档管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有病历的归档管理工作，包括住院病历、门诊病历等。
三、职责分工1、临床科室（1）负责病历的书写、整理和初步审核，确保病历内容的真实性、完整性和准确性。
（2）在规定的时间内完成病历的书写，并提交给上级医师审核签字。
2、上级医师（1）负责对下级医师书写的病历进行审核、修改和签字，确保病历质量符合要求。
（2）对病历中存在的问题提出整改意见，督促下级医师及时完善。
3、病历管理部门（1）负责制定和完善病历归档管理制度，监督制度的执行情况。
（2）负责病历的收集、整理、归档、保管和利用工作，确保病历管理的规范化和标准化。
（3）对病历归档情况进行定期检查和评估，及时发现和解决问题。
4、医院质量管理部门（1）负责对病历质量进行监督和检查，将病历质量纳入医院医疗质量考核体系。
（2）对病历中存在的质量问题进行通报和处理，促进病历质量的持续改进。
四、病历归档时间要求1、住院病历（1）患者出院后，主管医师应在24 小时内完成病历的书写和整理，并提交给上级医师审核签字。
（2）上级医师应在 48 小时内完成审核签字，并将病历交回给主管医师。
（3）主管医师应在患者出院后 7 个工作日内将病历送交病历管理部门归档。
2、门诊病历（1）患者就诊结束后，医师应及时书写门诊病历，并交给患者保管。
（2）对于需要留存的门诊病历，医师应在就诊结束后 1 个工作日内送交病历管理部门归档。
五、病历归档流程1、临床科室医师按照规定的时间和要求完成病历的书写和整理，并填写病历归档交接单。
2、上级医师对病历进行审核签字后，将病历和交接单交回给主管医师。
3、主管医师将病历送交病历管理部门，与病历管理人员进行交接，双方在交接单上签字确认。
4、病历管理人员对接收的病历进行核对和整理，按照病历号和科室进行分类存放。
医院病历归档管理制度
一、目的为了规范医院病历归档工作，确保病历资料完整、准确、及时地归档，提高病历管理水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有门、急诊、住院病历的归档工作。
三、归档要求1. 病历资料应当真实、准确、完整，符合《病历书写基本规范》的要求。
2. 病历资料应当按照门、急诊、住院等不同类型分别归档。
3. 病历归档应当及时，住院病历应在患者出院后7个工作日内归档；门、急诊病历应在患者就诊当日归档。
4. 病历归档时，应当对病历资料进行分类、整理，确保病历资料的完整性和可读性。
5. 病历归档后，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、归档流程1. 门、急诊病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）归档的病历资料由护士长或指定专人负责保管。
2. 住院病历归档流程：（1）医师完成病历书写后，将病历资料交由护士进行核对。
（2）护士核对无误后，将病历资料整理归档。
（3）病区负责将归档的病历资料送至病案室。
（4）病案室对归档的病历资料进行审核、登记、归档。
五、归档保管1. 归档的病历资料应当由病案室专人负责保管。
2. 病案室应当设立病历资料库，确保病历资料的安全、完整。
3. 病案室应当定期对病历资料进行整理、清点，确保病历资料的管理工作正常进行。
六、借阅与复印1. 病历资料的借阅与复印，应当严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。
2. 借阅病历资料，应当填写借阅单，注明借阅目的、期限。
3. 借阅者应当在规定期限内归还病历资料。
七、监督与考核1. 医院应当建立健全病历归档管理制度，对病历归档工作进行监督。
2. 医院应当定期对病历归档工作进行考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。
3. 医院应当将病历归档工作纳入医务人员绩效考核，对表现突出的个人给予表彰。
八、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院医务科负责解释。
病历档案管理制度及流程
一、概述病历档案是医疗机构在诊疗过程中形成的，具有法律效力的重要文件，是保障患者权益、维护医务人员合法权益、提高医疗服务质量的重要依据。
为加强病历档案的管理，确保病历档案的客观、真实、完整，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定本制度。
二、病历档案管理制度1. 病历档案的收集与整理（1）门诊病历由患者本人负责保管。
（2）各科室（病区）病历归档前，由医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理。
（3）各科归档病案，由病案室严格验收。
凡经审查属重要缺项，应通知科室（病区）至病案室修正。
2. 病历档案的保管与利用（1）由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。
（2）任何科室（病区）或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院患者的病历档案归档。
（3）严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。
使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。
3. 病历档案的保密与安全（1）病历档案的保密工作由病案室负责，确保病历档案的保密性。
（2）病案室应定期对病历档案进行安全检查，确保病历档案的安全。
三、病历档案管理流程1. 患者就诊时，由医护人员负责填写病历。
2. 病历填写完毕后，由科室质控医师逐一复查，最后交科（病区）主任全面审阅。
3. 确认无误后，将病历送交病案室。
4. 病案室对病历进行验收，发现重要缺项的，通知科室（病区）修正。
5. 修正完成后，将病历归档。
6. 定期对病历档案进行安全检查，确保病历档案的安全。
四、考核与奖惩1. 病案室对病历档案的管理工作定期进行考核，考核内容包括病历档案的完整性、准确性、安全性等。
2. 对在工作中表现优秀的病案室工作人员给予奖励；对工作失误或造成不良后果的，按相关规定进行处罚。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医疗机构病案管理办公室负责解释。
病历档案管理制度及流程
一、目的为了规范病历档案管理工作，确保病历档案的完整、准确、安全和保密，提高病历档案的管理水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有病历档案的管理工作。
三、职责1. 病案管理部门负责病历档案的收集、整理、归档、保管、查询、利用、销毁等工作。
2. 临床科室负责病历的书写、修改、保存和提供。
3. 信息科负责电子病历的管理和维护。
四、病历档案管理制度1. 病历书写规范病历书写应当符合《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2. 病历归档（1）出院（死亡）72小时后的病案应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
（2）患者的住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
（3）病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
3. 病历保管（1）病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
（2）病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。
（3）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
4. 病历查询与利用（1）因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
（2）如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还。
5. 病历销毁（1）病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
（2）保存期满后，经批准后方可销毁。
五、病历档案流程1. 病历书写临床科室医务人员按照《病历书写基本规范》的要求，对患者进行病历书写。
2. 病历归档（1）病区在患者出院后72小时内，将病历归档至病案室。
（2）病案室对归档的病历进行整理、编号、归档。
3. 病历保管病案室对归档的病历进行保管，确保病历的完整、准确、安全和保密。
4. 病历查询与利用（1）医务人员因医疗、科研、教学需要查阅病历，需持签名的借阅单到病案室登记查阅。
病案归档与管理制度
病案归档与管理制度一、前言为了加强医院病案的归档与管理工作，提高病案管理质量，保护患者隐私和医疗数据安全，并便于医学研究和质量评审，特订立本《病案归档与管理制度》。
二、适用范围本制度适用于我院全部科室、医务人员、病案室和相关管理部门，包含住院病案、门诊病案、急诊病案等。
三、病案归档与管理流程1. 病案归档1.1 住院病案归档：•住院病案负责医生在患者出院后的两个工作日内完成病案归档工作。
•病案归档内容包含：病案首页、病程记录、医嘱单、手术记录、检验结果、影像学资料等，按规定次序整理归档。
•病案归档需依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。
1.2 门诊病案归档：•门诊病案负责医生在完成全部门诊诊疗工作后的两个工作日内完成病案归档工作。
•病案归档内容包含：门诊病历、门诊医嘱单、检查结果等，按规定次序整理归档。
•符合特定管理要求的门诊病案需转入住院病案室进行归档，依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。
1.3 急诊病案归档：•急诊病案负责医生在患者就诊后的一个工作日内完成病案归档工作。
•病案归档内容包含：急诊病历、急诊医嘱单、检查结果等，按规定次序整理归档。
•急诊病案需依照科室、病历号等进行分类存档，并做好登记记录。
2. 病案管理2.1 病案保密：•全部医务人员必需严格遵守病案保密制度，未经患者同意，不得将病案信息泄露给任何未经授权的人员。
•患者可申请查询和复印本身的病案，但需依照规定手续和收费标准进行操作。
2.2 病案查询和授权：•医务人员可依据患者需要对病案进行查询，但需记录查询人员和查询目的，并经过患者或患者家属的授权。
•查询内容应针对具体目的，保护患者隐私，不得滥用病案信息。
2.3 病案借阅和复印：•医务人员如需临时借阅病案资料，需填写病历号、目的、借阅期限等相关信息，并经病案室审核批准。
•借阅期限一般不得超出3个工作日，逾期需重新申请。
•病案复印需经患者或患者家属授权，并依照规定收费标准进行操作。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
病历归档管理制度
病历归档管理制度在医疗机构中，病历是记录患者疾病诊断、治疗、病情变化等重要信息的文件。
为了更好地管理和利用病历资源，提高医疗质量和患者满意度，许多医疗机构采取了病历归档管理制度。
本文将详细介绍病历归档管理制度的相关内容。
一、病历归档管理的目的和意义病历归档管理制度的目的是规范病历的整理、管理和利用，确保病历的完整性、准确性和机密性。
通过有效的病历归档管理，可以提高医疗机构的工作效率，减少病历遗失和损坏的风险，为医疗工作和医学研究提供可靠的数据支持。
二、病历的归档流程1. 病历整理：医疗机构应设立专门的病历整理员，负责对患者病历进行整理和归档。
病历整理员要经过专门培训，熟悉病历的分类和整理要求。
2. 病历归档：病历归档是指将已整理的病历按照一定的分类标准整理存放在指定的位置。
医疗机构可以根据需要建立电子病历归档系统，方便归档和管理工作，同时保护病历的机密性。
3. 病历检索：在需要病历信息时，医疗机构应建立快速、准确地检索系统，方便医务人员进行信息查询和利用。
检索系统可以根据患者姓名、疾病诊断和就诊日期等关键词进行搜索。
三、病历归档管理的要求1. 病历的完整性：归档的病历应包括患者的基本信息、临床资料、检验结果、治疗方案和随访记录等重要内容，确保病历的完整性和连续性。
2. 病历的准确性：医务人员在填写病历时要准确记录患者的病情和治疗情况，避免错误和遗漏。
3. 病历的机密性：医疗机构应采取措施保护病历的机密性，严禁泄露患者的个人信息和敏感内容。
4. 病历的存储与保管：病历归档室应保持清洁、干燥，避免日晒和潮湿，防止病历受损。
5. 病历的定期审核：医疗机构应定期对归档的病历进行审核，确保病历的质量和完整性，并及时补充遗漏和错误信息。
四、病历归档管理制度的优势1. 提高工作效率：规范的病历归档管理流程可以减少医务人员的工作量，提高工作效率。
2. 便于信息查询：病历归档管理制度可以建立快速、准确的病历检索系统，方便医务人员查询和使用病历信息。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
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病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性；直接影响医院的医疗质量，服务质量。
为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究，院委会批准，现对病历归档流程做出如下规定，请各相关科室遵照执行。
一、病历归档时间：
病人出院后48小时内，病历必须归档，因病情的特殊情况不能归档者，科主任需向病案室说明情况，并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。
二、病历归档流程：
1、当日出院患者的病历，责任护士先行完善、整理。
2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生，或经科主任转交。
3、各管床医生接到病历后，及时整理出院病历，整理完后交给科主任审核签字。
4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长，由病区护士长整理装订病历。
5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档，并签字交接。
6、如病理报告未回者，报告单回来后，管床医生送报告单到病案室完善病历。
7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科，进行病历质控。
8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后，及时反馈并进行修改。
三、病历责任划分：
1、三位科主任为病历管理第一责任人，分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。
2、医务科、护理部负责监管，病历检查，质控评分。
3、病案室负责病历管理、归档，数据统计、上报卫生局及病案保管。
违反以上措施，病历不及时归档者，实行经济处罚，毎份病历扣20元。