ATG治疗无效的重型再障病例分析

一、病例的基本情况
安小蕊，男，15岁，出生日期：1992年12月12日，地址：山西省大同市左云县张家场乡人。

住院号：42302；初诊时间：2007-8-20
（1）主诉：面色苍白、乏力10个月。

（2）病史：患者于2006年10月份无诱因出现面色苍白、乏力，无发热及出血倾向，未重视，此后乏力加重，活动后心慌气短明显，于2006年11月就诊于当地医院查血常规：WBC 3.7×109/L，HGB 56g/L，PLT 24×109/L，行骨穿（具体不详）诊断为慢性再生障碍性贫血，给予口服环孢素50mg 3/日、司坦唑醇2mg 3/日、复方皂矾丸、维生素B12，并应用粒细胞刺激因子，间断输注红细胞、血小板。

治疗1个月，无明显好转，且血象进行性下降，WBC 0. 7×109/L，HGB 50g/L，PLT 9×109/L，且出现高热、腹痛、腹泻，最高体温达39.0℃，抗感染治疗后好转。

输血、血小板支持后而转至天津血研，行骨穿（髂骨）：增生重度减低，G：14%，E:0%，粒系比例减低，以杆状及分叶核为主，红系缺如，淋巴细胞比例增高，形态大致正常，全片未见巨核细胞。

胸骨：增生减低，G：31.5%，E:11.5%，粒系比例减低，部分粒系胞浆颗粒增多，红系比例减低，形态大致正常，淋巴细胞比例增高，占57%。

诊断为重型再生障碍性贫血。

除支持治疗外，于2007年3月21日～3月25行ATG治疗（150mg d1-5），后口服环抱菌素，仍需输注血、血小板。

于2007-8-3复查骨穿：增生减低，G：52%，E:10.5%，粒系比例大致正常，红系比例减低，以中晚幼红细胞为主，形态大致正常，淋巴细胞比例、形态大致正常，全片共数巨核细胞2只，骨髓小粒面积20%，以非造血细胞为主。

血象仍未恢复，WBC波动于(1.1～1.41)×109/L、HGB波动于(48～50)g/L、PLT波动于（9～10）×109/L 之间，主要靠输血、血小板维持（每半月输血一次）。

建议其行同胞供者配型，因经济条件所限不能做骨髓移植，为求中医治疗而来我院。

患者自发病以来，全身乏力，间断牙龈出血，无骨痛及酱油色尿发作。

（3）体格检查：
T 36.9℃ P 80次/分 R 20次/分 BP110/70mmHg
发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，散在出血点、瘀斑。

周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇苍白，口腔内无血泡。

颈软无抵抗。

胸骨无压痛。

心肺阴性。

腹平软，肝脾肋下未及。

双下肢无水肿。

舌淡，苔薄微黄，脉细。

（4)化验检查
血常规：WBC1.1×109/L、HGB54g/L、PLT37×109/L；尿常规未见异常；粒红细胞CD55、CD59表达正常，肝功能、肾功能、电解质均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝脾肾胰未见异常；凝血六项检查无异常。

(5)诊断要点
①青少年男性，急性病程；
② 以贫血、出血为主要表现，查体肝脾不大；
③实验室检查：全血细胞减少；
A、血红蛋白下降速度快。

B、网织红细胞<1%，绝对值<15×109/L。

C、中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。

D、血小板<20×109/L。

④ 骨穿示：多部位骨穿示减低或重度减低，非造血细胞如淋巴细胞比例增高。

巨核细胞缺如；活检示：增生减低，造血组织减少，无巨核细胞。

（6）诊断与辨证：
西医诊断：重型再生障碍性贫血-Ⅰ型（急性再障）
中医诊断：急劳
中医辨证：脾肾亏虚外感热毒
二、诊疗难点及治疗经过：
该患者病程较长，面色苍白、乏力10个月，发病当时未引起重视，病情进一步发展，至当地医院就诊行相关检查诊断再生障碍性贫血，曾行现代医学免疫抑制、促造血治疗，口服环孢素、司坦唑醇、复方皂矾丸、维生素B12、粒细胞刺激因子、输血、输注血小板等治疗，效果不佳，血象仍呈下降趋势，且出现感染。

因经济条件限制不能做造血干细胞移植。

根据该患者病程、病情、查体及经济条件考虑：患者应用现代医学治疗效果不明显，可予输血、输血小板对症治疗，以度过危重阶段，赢得时间，留人治病，同时以中医药为主，配合理疗。

辨证论治：患者禀赋不足，素体亏虚，肾乃先天之本，主藏精生髓，脾乃后天之本，气血生化之源，主统血，脾肾亏虚，气血无以化生，故有面色苍白、乏力。

体虚则易感温热毒邪、热毒侵袭可见高热等感染征象，热毒内陷营血、灼伤血络，血不循经溢于脉外，可见牙龈出血，脉外之血经久不去可见瘀斑、瘀点。

结合舌苔脉象，此时为邪盛正虚，治以清热凉血止血，兼顾扶正，自拟方药如下：再生4号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、滋阴1号、虎杖等药物，口服环孢素（200mg/日）、再生胶囊、地黄止血胶囊，配合III
号足浴液、激活液磁疗、理疗、穴位选用涌泉穴以使病情尽快稳定。

嘱患者此病治疗需积极，通过我们近几年的研究及临床经验，中医药治疗该病效果比较满意，但需要较长时间才能显效，需要增强信心与耐心，同时需要输血、输血小板以缓解急症，为中医药的治疗争取时间，所以医生与患者的配合非常重要。

静养休息防止大出血，避风寒防止再次感染，避免海鲜等刺激性食物摄入防止加重病情。

二诊：服用上方40剂后，患者牙龈出血减轻，表现为间断渗血，输血间隔时间延长，输血小板间隔时间明显延长（平均20天），面色苍白、乏力较前未见明显好转，舌淡，苔薄白，脉细，此时患者病情较前有所好转，邪衰正虚，治以益气扶正，兼顾祛邪，选取方药如下：再生6号、再生3号、止血1号、升板1号、三七粉、龟板胶、焦三仙、鸡血藤、仙鹤草、茜草、黄芪、当归等，因患者担心西医药的副作用而拒绝西医药，考虑患者病情略有好转，环孢素减量为（150mg/日）、再生胶囊、地黄止血胶囊，继续磁疗、理疗。

三诊：以上方为基础加减40剂后，无出血，已脱离输注血小板，输血间隔时间较前又有所延长（1个月），仍有乏力、面色无华，有头晕症状，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，此时患者体内邪气已去，为气血亏虚、脾肾亏虚的表现，治以益气养血、补肾填精、健脾助运，方药如下：再生7号、再生6号、止血1号、升板1号、山药、莲子肉等，环孢素（100mg/日）、再生胶囊、地黄止血胶囊，患者临床症状有所好转，已脱离输血小板，继续磁疗、理疗辅助治疗。

四诊：以上综合治疗20天后，无出血，脱离输血，面色无华较前略有好转，自觉体力较前增加，间断头晕，舌淡，苔薄白，脉沉细无力，辨证气血亏虚、脾肾亏虚的表现，治以益气养血、补肾填精、健脾助运，进入慢性期，病情无特殊变化，守上方。

停用环孢素，口服再生胶囊、地黄止血胶囊。

随访：继续口服再生胶囊、地黄止血胶囊，中药汤剂以补肾填精为基本治则，方药：再生6号、止血1号、山药、莲子肉、菟丝子、山萸肉、补骨脂等，2008-2-27查血常规：WBC 5.6×109/L、HGB 97g/L、PLT 108×109/L， 2008-5-17查血常规：WBC 4.4×109/L、HGB 125g/L、PLT 161×109/L。

随访至今，患者血象正常，正常生活。

三、医案评析：
该患者也应用了免疫抑制及促造血等治疗，无明显效果。

因经济条件所限，无造血干细胞移植的机会，故选择在输血、血小板的支持治疗前提下行中医药治疗。

根据我们的临床经验，急性再障属中医学“急劳”、“发热”、“血证”等范畴，我们按“急劳髓枯温热型”辨证施治，以清热解毒、凉血止血为法则，方用我院自拟凉血解毒汤随症加减，取得良好的效果。

该患者发病时无明显诱因，考虑素体亏虚，禀赋不足，患病后曾有感染，考虑为外感温热毒邪，后经抗感染治疗后感染控制，但毒邪未祛，内陷营血，就诊时面色苍白、乏力，间断牙龈出血，故初期以清热凉血止血为治法，经治后显效，根据病情辨证施治，后期采用补益的方法，最终该患者取得良好的效果。

随访期间病情稳定，可正常日常生活学习。