患者入院评估96764
患者入院评估基本项目
附1 患者入院评估基本项目
一、一般资料
姓名入院日期
年龄入院方式
职业病历记录时间民族病史叙述者籍贯可靠程度
婚姻入院医疗诊断文化程度主管医生
住址分管护士二、现在健康状况
（一）入院原因
主诉：
现病史：
（二）日常生活规律及自理程度
1、饮食型态
2、休息、睡眠型态
3、排泄型态
4、健康感知和健康管理型态
叮叮小文库5、日常活动与自理情况
（三）体格检查
生命体征、身高、体重、营养状态
1、神经系统
2、皮肤黏膜
3、呼吸系统
4、循环系统
5、消化系统
6、性/生殖系统
7、运动系统
8、认知/感受型态
9、其他
（四）特殊检查与实验室检查结果
（五）既往健康情况
（一）既往病史
（二）传染病史
（三）过敏史
（四）家族史
（五）用药史
叮叮小文库三、心理状态
（一）自我感知/自我概念型态：情绪、心理感受
（二）角色关系型态：角色问题、社交状态
（三）应对/应激耐受型态：住院顾虑、近期事件、应对能力、应对方式、应对效果
（四）性格特征、个体倾向性：包括信念、价值观
（六）社会状况
（一）主要社会关系及相互依赖程度
（二）社会组织关系于支持程度
（三）工作或学习情况
（四）家庭及个人经济状况、医疗条件
（七）生活环境与生活方式。
住院患者病情评估
住院患者病情评估患者信息：姓名：张三年龄：60岁性别：男住院号：123456789入院日期：2022年1月1日病情评估目的：本次病情评估旨在全面了解患者的身体状况，包括症状、体征、病史、生活习惯等方面的信息，以便制定合理的治疗方案和护理计划，提供优质的医疗服务，促进患者康复。
1. 主诉：患者主诉右侧胸痛、气促、咳嗽已持续一周。
2. 现病史：患者于一周前出现右侧胸痛，疼痛性质为钝痛，伴随气促和咳嗽。
疼痛加重时咳嗽加剧。
患者未发热，食欲正常，排尿正常。
近期无外伤史和感染史。
3. 既往史：患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压稳定。
无其他重大疾病史，无手术史。
4. 家族史：患者父亲有冠心病史，母亲无明确疾病史。
兄弟姐妹中无类似疾病。
5. 体格检查：体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/90mmHg。
一般情况：患者精神状态良好，面色稍苍白。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
心血管系统：心率齐，心音清晰，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
神经系统：生理反射正常，肢体力量正常。
6. 实验室检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。
心电图：窦性心律，无明显异常。
7. 影像学检查：胸部X射线：右肺下叶见斑片状阴影。
综合以上病情评估结果，初步诊断为患者可能存在以下问题：1. 右侧胸痛、气促、咳嗽，可能与右肺下叶斑片状阴影有关，需进一步明确病因。
2. 高血压病史10年，需密切监测血压变化，调整降压药物剂量。
3. 无其他明显异常体征和实验室检查异常。
下一步工作计划：1. 进一步明确诊断：根据临床表现和影像学检查结果，考虑进行进一步检查，如肺功能检查、支气管镜检查等，以排除其他呼吸系统疾病，并明确右肺下叶阴影的病因。
2. 给予相应治疗：根据最终诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、物理治疗等，以缓解患者症状，促进康复。
3. 定期复查和随访：根据治疗效果，定期复查相关检查指标，评估疗效，调整治疗方案。
医院住院患者病情评估制度(标准版)
医院住院患者病情评估制度
1．所有住院患者，入院后均由有执业资格的接诊医师、护士对患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。
2．病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。
3．患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。
4．患者病情评估规范：
1、患者病情等级根据病历分型分为“A、B、C、D”四个等级。
医师要在患者入院24小时内在“入院记录”中初步诊断下面写明“病例分型”。
2、病例分型标准：
A型：一般病例——凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。
B型：普通急症病例——凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。
C型：复杂疑难病重病例——凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。
D型：病危病例——凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。
患者入院评估制度
患者入院评估制度一、关键信息项1、评估目的2、评估时间3、评估人员4、评估内容5、评估工具与方法6、评估结果记录与保存7、评估结果的运用8、评估质量控制二、协议内容11 评估目的患者入院评估的目的在于全面了解患者的健康状况、心理社会需求以及潜在的风险因素，为制定个性化的医疗护理计划提供依据，确保患者在住院期间能够得到安全、有效的医疗服务。
111 通过入院评估，医疗机构能够：准确诊断患者的病情；合理安排医疗资源；预防和减少医疗风险；提高患者满意度；促进医疗团队之间的沟通与协作。
12 评估时间患者入院后，应在规定的时间内完成入院评估。
一般而言，普通患者应在入院 24 小时内完成评估，急诊患者应在入院后立即进行初步评估，并在病情稳定后的 6 小时内完成全面评估。
121 对于病情复杂或存在特殊情况的患者，评估时间可适当延长，但应在病历中记录原因。
13 评估人员患者入院评估应由具备相应资质和能力的医务人员进行，包括但不限于医生、护士、康复治疗师等。
131 评估人员应接受过专业培训，熟悉评估流程和方法，具备良好的沟通技巧和职业道德。
132 评估过程中，如有需要，可邀请其他相关科室的专家参与会诊。
14 评估内容患者入院评估应涵盖以下方面的内容：141 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
142 健康史：现病史、既往病史、家族病史、过敏史、手术史、用药史等。
143 身体状况：生命体征、意识状态、营养状况、皮肤状况、排泄情况等。
144 心理社会状况：心理状态、情绪反应、家庭支持情况、社会经济状况等。
145 功能评估：日常生活活动能力、认知功能、运动功能等。
146 风险评估：跌倒/坠床风险、压疮风险、导管滑脱风险、深静脉血栓形成风险等。
15 评估工具与方法为确保评估的准确性和科学性，应采用合适的评估工具和方法。
151 评估工具可以包括各类量表、问卷、检查设备等，如日常生活活动能力量表（ADL）、压疮风险评估量表（Braden 量表）等。
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估（中医护理评估）引言概述：入院评估是中医护理中非常重要的一环，它对于确保患者的安全和提供有效的护理至关重要。
通过入院评估，医护人员可以了解患者的病情、病史以及相关的生活习惯，从而为患者制定个性化的护理计划。
本文将从五个方面详细介绍入院评估的内容和重要性。
一、患者基本信息1.1 个人信息：包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况等，这些信息有助于医护人员了解患者的基本情况。
1.2 联系方式：包括家庭地址、电话号码等，这些信息有助于医护人员与患者及其家属进行有效的沟通。
1.3 诊断信息：包括患者的主要疾病诊断、病史以及当前症状，这些信息有助于医护人员了解患者的病情并提供相应的护理措施。
二、身体状况评估2.1 体格检查：包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生理指标，这些指标有助于医护人员了解患者的健康状况。
2.2 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位以及疼痛的性质，医护人员可以判断患者的疼痛程度，并给予相应的疼痛缓解措施。
2.3 精神状态评估：通过观察患者的情绪、言行举止等，医护人员可以了解患者的精神状态，及时发现异常情况并提供相应的心理支持。
三、中医辨证评估3.1 舌诊：通过观察患者的舌质、舌苔等，医护人员可以了解患者的体质特点以及病情变化。
3.2 脉诊：通过触诊患者的脉搏，医护人员可以了解患者的脉象特点，辅助诊断疾病和判断病情变化。
3.3 问诊：通过与患者的交流，医护人员可以了解患者的主观感受、病史、生活习惯等，为中医治疗提供依据。
四、生活习惯评估4.1 饮食习惯评估：了解患者的饮食喜好、饮食规律以及饮食禁忌，为患者提供个性化的饮食建议。
4.2 运动习惯评估：了解患者的体育锻炼情况、运动方式以及运动频率，为患者提供合理的运动指导。
4.3 睡眠习惯评估：了解患者的睡眠质量、睡眠时间以及睡眠障碍情况，为患者提供改善睡眠的建议和措施。
五、护理需求评估5.1 日常生活活动评估：了解患者的自理能力、活动能力以及协助需求，为患者提供个性化的护理计划。
患者入院评估单
患者入院评估单患者入院评估单是医院对每位入院患者进行全面评估的重要工具。
它包含了患者的个人信息、病史、体格检查、生命体征、实验室检查、诊断和治疗计划等内容，以便医务人员能够全面了解患者的病情，制定合理的治疗方案并提供个性化的护理。
一、个人信息患者入院评估单首先记录了患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、联系方式等。
这些信息有助于医务人员与患者进行有效的沟通和联系，确保患者能够及时得到所需的医疗服务。
二、病史在患者入院评估单中，医务人员会详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、过敏史等。
这些信息对于医生判断患者的病情、选择合适的治疗方案以及预防和避免潜在的风险具有重要意义。
三、体格检查患者入院评估单还包括了对患者的体格检查结果的记录。
医务人员会对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等生命体征的测量，以及对各个系统的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
这些检查结果有助于医生了解患者的身体状况，及时发现异常情况，并制定相应的治疗方案。
四、生命体征患者入院评估单中会详细记录患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等。
这些生命体征的监测对于评估患者的病情变化、判断治疗效果以及调整治疗方案具有重要意义。
医务人员会根据患者的生命体征结果进行必要的干预和监测，以确保患者的生命体征处于正常范围。
五、实验室检查患者入院评估单中还会记录患者的实验室检查结果。
医务人员会根据患者的病情需要，进行相应的实验室检查，如血常规、生化指标、电解质、肝功能、肾功能等。
这些检查结果对于医生判断患者的病情、制定治疗方案以及评估治疗效果非常重要。
六、诊断和治疗计划患者入院评估单中会列出医生对患者的初步诊断和治疗计划。
医务人员会根据患者的病史、体格检查、实验室检查等结果，结合临床经验和专业知识，对患者的病情进行初步的诊断，并制定相应的治疗计划。
这些诊断和治疗计划有助于医生和护士提供个性化的护理和治疗，以提高患者的治疗效果和生活质量。
住院患者病情评估
住院患者病情评估住院患者病情评估是医疗机构对入院患者进行全面、系统的身体状况评估。
通过评估患者的病情，医护人员能够了解患者的疾病状况、生命体征、病史以及可能存在的并发症等重要信息，从而制定出合理的治疗方案和护理计划，为患者提供个性化的医疗服务。
一、患者基本信息在进行病情评估时，首先需要记录患者的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等。
同时还需要记录患者的住院号、病床号以及入院日期等信息，以方便医护人员进行患者管理和沟通。
二、病史信息1. 现病史：记录患者当前入院的主要症状、持续时间、发病情况等。
例如，患者主诉发热、咳嗽、乏力等症状已持续3天。
2. 既往史：包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
例如，患者有高血压病史，曾经行冠心病心脏支架置入手术。
3. 家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或者某些特定疾病的发病情况。
例如，患者父亲患有糖尿病。
三、生命体征评估1. 体温：测量患者体温，可通过口腔、腋下、肛门等部位测量。
正常体温普通在36.5-37.5摄氏度之间。
2. 呼吸：观察患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律。
正常成人呼吸频率普通为每分钟12-20次。
3. 心率：测量患者的心率，可以通过听诊器听取心跳声或者使用心电监护仪监测。
正常成人心率普通在每分钟60-100次之间。
4. 血压：测量患者的血压，包括收缩压和舒张压。
正常成人血压普通为收缩压90-140毫米汞柱，舒张压60-90毫米汞柱。
四、身体系统评估根据患者的病情和症状，对其各个身体系统进行评估，包括但不限于以下几个方面：1. 呼吸系统评估：观察患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律，听诊肺部呼吸音，观察是否有咳嗽、咳痰等症状。
2. 心血管系统评估：观察患者的心率、心律，听诊心脏杂音，测量血压，观察是否有胸痛、心悸等症状。
3. 消化系统评估：问询患者的食欲、进食情况，观察是否有腹痛、恶心、呕吐等症状，检查腹部是否有压痛或者肿块。
4. 泌尿系统评估：问询患者排尿情况，观察尿量、尿色和尿频等情况，检查腰部是否有压痛。
入院评估(中医护理评估)
入院评估(中医护理评估)入院评估是中医护理中非常重要的一环，通过对患者的全面评估，可以为患者制定个性化的护理计划，提供更好的护理服务。
本文将从入院评估的定义、目的、内容、方法和意义五个方面进行详细介绍。
一、入院评估的定义1.1 入院评估是指护士在患者入院时对患者进行的全面评估。
1.2 入院评估是中医护理过程中的第一步，是护理工作的基础。
1.3 入院评估是为了了解患者的病情、生活习惯、心理状态等信息，为后续护理工作提供依据。
二、入院评估的目的2.1 了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的护理服务。
2.2 发现患者的问题和危（wei）险因素，及时采取措施预防并发症的发生。
2.3 为医疗团队提供患者的详细信息，协助医生进行诊断和制定治疗方案。
三、入院评估的内容3.1 生理评估：包括患者的生命体征、疼痛程度、营养状况等。
3.2 心理评估：包括患者的情绪状态、应对能力、家庭支持等。
3.3 社会评估：包括患者的家庭情况、经济状况、文化背景等。
四、入院评估的方法4.1 采访法：通过与患者及家属的交流了解患者的病史、症状等信息。
4.2 观察法：通过观察患者的表情、姿态、皮肤颜色等来获取信息。
4.3 体格检查法：通过对患者的身体各系统进行检查，了解患者的身体状况。
五、入院评估的意义5.1 为患者提供个性化的护理服务，提高护理质量。
5.2 发现患者的问题和危（wei）险因素，及时采取措施预防并发症的发生。
5.3 为医疗团队提供患者的详细信息，协助医生进行诊断和制定治疗方案。
总之，入院评估是中医护理中非常重要的一环，通过全面评估患者的生理、心理和社会情况，可以为患者提供更好的护理服务，确保患者得到及时有效的治疗和照应。
希翼护士们能够重视入院评估工作，做好每一个细节，为患者的康复和健康贡献自己的力量。
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2
个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（ 或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相 3 比）减少70%~100%
合计
• 四、年龄
年龄≥70岁加算1分
1
五、营养风险筛查评估结果
营养风险筛查总分 处理 □总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需营养支持治疗
□总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况
4 3
疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）（过度强直）
2
疼痛刺激时无反应（无反应）
1
• Glasgow评分的意义 • Glasgow昏迷量表总分范围为３－１５分，正常为１５分，总分
低于７分者为浅昏迷，低于３分者为深昏迷。若评分为３－６ 分说明病人预后差，７－１０分为预后不良，１１－１５分为 预后良好。应用Glasgow昏迷量表评估病人反应时，必须以最佳 反应计分。
• 自理能力评估 奥伦的自理理论
1.全补偿系统（完全依赖）：病人没有能力自理，需要护理进行全面帮 助。它适用于：昏迷病人、意识清醒但无法行动者如高位截瘫以及意识 不清有一定行动能力者如重型颅脑损伤恢复期或智能低下者。 2.部分补偿系统（部分依赖）：护士和病人共同承担病人的自理活动， 在满足自理需要方面都能起主要作用。适用于手术后病人，尽管他能满 足大部分自理需要，但需护士提供不同程度的帮助，如协助上厕，帮助 更换敷料等。 3.教育支持系统（可自理）：病人有能力执行和学习一些自理方法，但 必须在护士的帮助下完成。帮助的方法有支持、指导，提供促进健康的 环境或教育病人提高自理能力。
• 营养状况评估 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表 • 一、患者资料
姓名
住院号
性别
年龄
身高（m） 体重指数 （BMI） 临床诊断
病区
床号
体重（kg） 蛋白质 （g/L）
• 二、疾病状态
疾病状态
分数 若是请打钩
骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻 塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤
1
对人物、时间、地点等定向问题清楚（回答正确）
5
不能准确回答人物、时间、地点等定向问题（回答错误）
4
语言反应 言语不当，但字意可辩（吐词不清）
3
言语模糊不清，字意难辩（有音无语）
Байду номын сангаас
2
任何刺激均无语言反应（无反应）
1
气管插管或切开
T
可按指令动作（遵嘱动作）
6
能确定疼痛部位（定痛部位）
5
对疼痛刺激有肢体退缩反应（肢体回缩） 运动反应 疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）（过度屈曲）
• 患者跌倒（坠床）危险因素评估意义
• 经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠 床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分， 总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高 度危险。
（1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养 不良或有营养风险，即应该使用营养支持。
（2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养 支持程序。
（3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并 最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
患者入院评估表
评估方法
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
4.自理能力评估 5.营养状况评估 6.跌倒坠床风险评估 7.压疮风险评估 8.疼痛评估 9.心里状态评估
• 评估说明
1.“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不 包括外界因素引起的偶然跌倒。 2.“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立 或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。 3.“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。 4.“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。 5.“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它 高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利 尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分 值。
如何正确评估？
意识状态：
（1）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷、深昏迷
Glasgow昏迷量表
•
项目
状态
分 数
自发性睁眼反（正常）
4
声音刺激有睁眼反应（呼唤睁眼） 睁眼反应 疼痛刺激有睁眼反应（疼痛睁眼）
3 2
任何刺激均无睁眼反应（无反应）
患者入院评估及病情观察
吉林大学第一医院神经内科 邓秋霞
一、 入院评估 二、 病情观察
入院评估
1.评估目的 2.评估内容 3.评估方法
评估目的
为分析、判断和正确作出护理诊断提供依 据。
评估内容
1.患者基本信息 2.入院方式 3.基本情况
意识状态 生命体征 体位 皮肤黏膜 饮食情况 排泄情况 既往史 家族史 过敏史
执行者：
时间：
• 营养风险筛查（nutrition risk screening,NRS2002）是 欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN)推荐使用的住院患者营养 风险筛查方法。
• NRS（2002）总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度 评分+营养状态评分+年龄评分（若70岁以上加1分）。
评分结果与营养风险的关系：
跌倒坠床风险评估 -患者跌倒（坠床）危险因素评估表
评估项目 病情
年龄 使用药物
自理能力 感觉 身体状况
神志 既往史
≥75岁或＜10岁 镇静安眠药 降压药 降糖药 其它高危药物 无 部分
视觉听觉异常
肢体障碍 体位性低血压 烦躁 谵妄 嗜睡 模糊 有跌倒坠床史
分值
1 2 1 1 1 4 3 1 2 2 4 2 1 1 2
1
腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤
2
颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）
3
合计
• 三、营养状态
营养状况指标（单选）
分数
若是请打 钩
正常营养状态
0
3个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比 ）减少0%~50%
1
2个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量 （与需要量相比）减少50%~75%