ACS抗栓
ACS更新指南中的抗栓治疗
0
1
0
0.02
0.04
0.06
0.08
2
3
伊诺肝素
Time (days)
戊聚糖钠
4
5
6
7
8
9
HR 0.81
(0.73-0.89)
P < 0.001
累 计 事 件 率
9天
OASIS 5
明显降低ACS后1个月的死亡率
0.6
0.8
1
1.2
Death/MI/RI*
ESC 2007
ACUITY TRIAL
复合事件率
天数
7.3
5.7
11.7
7.7
5.3
11.8
0
2
4
6
8
10
12
14
复合事件
主要缺血事件
临床获益
UFH or Enoxaparin + GP IIb/IIIa
Bivalirudin + GP IIb/IIIa
ACUITY Clinical Outcomes at 30 d
Absolute Risk Reduction -0.4 0.4 -0.1 Hazard Ratio 1.07 0.93 1.01 95% CI 0.92–1.23 0.78–1.10 0.90–1.12 p 0.007* < 0.001* < 0.001*
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
IIຫໍສະໝຸດ IIaIIaIIa
acs抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识出血风险评估与预防
ACS 抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—出血风险评估与预防抗栓治疗已成为急性冠状动脉综合征（ACS）药物治疗的基石，与抗栓治疗相关的各种出血并发症也日渐增加。
中国医师协会心血管内科医师分会及其血栓防治专业委员会联合中华医学会消化内镜学分会及北京神经内科学会等学术团体，组织10 余个学科知名专家共同讨论制定《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》。
以下主要为该专家共识中抗栓治疗的出血风险评估与预防部分内容。
出血风险评估出血的预测因素抗栓治疗后出血的预测因素包括：（1）患者因素，如高龄、女性、低体重、慢性肾脏病、贫血、心力衰竭、高血压、糖尿病、原有血管疾病、血小板减少症、既往出血病史、抗血小板药物高反应性等；2）药物因素，如抗栓药物的种类、剂量、时程、联合用药的数量以及交叉重叠使用等；（3）介入操作与器械因素，如血管径路、血管鞘外径、血管鞘置人时间以及是否应用血管缝合器等。
由于出血往往是多种因素共同作用的结果，单因素预测出血的能力有限，因而通常采用综合因素评分的方法进行风险评估。
出血的风险评分出血的风险评分共识推荐所有ACS 患者在PCI 术前常规采用CRUSADE 评分预测出血风险（表2）。
11.9 ％和 19.5 ％。
出血的预防策略合理选择和使用抗栓药物 1．阿司匹林：所有无禁忌证的 ACS 患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林 或嚼服阿司匹林肠溶片 300 mg ，继以 100 mg/d 长期维持。
长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，不建议餐 后服用（多建议临睡前服用） ，以降低胃肠道损伤风险。
2．P2Y12 受体抑制剂： 所有 ACS 患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种 P2Y12受体抑制剂。
所有无禁忌证的非ST 段抬高急性冠状动脉综合征（ NSTE-ACS ）患者，无论接受体抑制剂治疗至少 12 个月。
若出血风险不高（如CRUSADE 30 分）,建议优先选择替格瑞洛负荷量 维持量90 mg , 2次/d ;也可选择氯吡格雷负荷量mg ,维持量75 mg/d 。
acs相关抗栓药物指南
ESSENCE5 (enoxaparin) n=3171
Relative Risk Significance
UFH superior Ratio (RRR)
3.9%
NS
0%
NS
-14.9% P=0.03
-16.2% P=0.02
-20% -15%-10% -5% 0% 5% 10% 15% 20% RRR
Factor Xa Aspirin
Activated platelets
LMWH Thienopyridines
LMWH UFH
Prothrombin Thrombin
Direct thrombin inhibitors
Fibrinogen
UFH=unfractionated heparin. LMWH=low-molecular-weight heparin ADP=adenosine diphosphate. TFPI=tissue factor pathway inhibitor
LMWH与 UFH相比较应用于 NSTE-ACS的临床 效果
UA/NSTEMI 6-14天死亡、心梗、心绞痛复发联合终点
FRAXIS2(nadroparin) n=3468
LMWH superior
FRIC3 (dalteparin) n=1482 TIMI 11B4 (enoxaparin) n=3910
生理性Ⅱ活性不受影响，生理性Ⅱ活性正常， 则正常生理止血功能不受影响，出血不良反 应就弱。
对血小板功能影响小，不激活血小板，不引 起血小板减少，出血反应发生率低。
肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点
XIIa
激活
XIa 激活
普通肝素 低分子肝素
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
Am Heart J. 2010;160:1056-1064.e2.
出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变
•研究设计：将 出血发生率列入 观察 •研究终点：新 复合终点（临床 净获益、临床净 结局和四联复合 终点等） •研究设计：安 全性指标设定多 种出血定义 •研究终点：关 注出血与治疗、 临床结局的相关 性
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
淮阴医院 赵领会
ACS抗栓
抗血小板：环氧化酶抑制剂，ADP受体拮抗剂， IIb/IIIa类受体拮抗剂，磷酸二醋酶抑制剂等 抗凝：肝素，低分子肝素，磺达肝葵钠，比伐卢 定等
ACS患者中，抗栓治疗的同时发现出血增多
ACS治疗的过程当中，随着对发病机理认识的不断 深化，以及新的抗凝及抗血小板药物的不断更新， 抗栓治疗在ACS治疗当中达到了前所未有的阶段。 同时，几年来，人们发现在抗栓治疗的的同时出现 了不同类型的出血并发症，严重影响 了患者的预后 和总的临床收益（净收益）》
临床研 究设计 更新
•研究设计：侧 重观察疗效增加 •研究终点：复 合缺血事件终点
出血危害的认知不断深化
•减少出血已成 为抗血小板治疗 的主要任务 •抗栓策略制订 基于缺血与出血 危险的权衡
治疗理 念变迁
•强调缺血事件 相对危险的降低
•意识到缺血和 出血均可导致 PCI、ACS、和 STEMI的死亡
2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准用于心血管临床试验
0型 无出血 1型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院；或包括患者在未经咨询医生前提下， 因自行停药导致的出血。 2型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者： 需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别； 须被快速评估。 3型 3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL； 需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（ 除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）； 须予以静脉血管活性药物。 3c型 颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学 检查，腰椎穿刺证实的亚型； 损害视力的出血。 4型 CABG相关的出血 围术期48小时内颅内出血； 胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；l 48小时内 输入≥5 U全血或浓缩红细胞；l 24小时内胸管引流≥2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血； 5b型明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
ACS抗栓与出血的矛盾之平衡决策
• 引言 • ACS概述 • ACS抗栓治疗 • ACS抗栓与出血的矛盾 • ACS抗栓与出血矛盾的平衡决策 • 结论
01
引言
背景介绍
急性冠脉综合征（ACS）是一种常见的心血管疾病，其治疗过程中需要使 用抗栓药物以防止血栓形成和血管阻塞，但同时也存在出血的风险。
本研究对于提高ACS的治疗效果、 降低并发症的发生率和死亡率具有 重要的意义。
02
ACS概述
ACS定义
ACS是指急性冠状动脉综合征，是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发 完全或不完全闭塞性血栓形成的一系列病理生理改变。
ACS是一组临床表现多样、病情严重、预后不良的疾病，包括ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。
03
出血风险评估和预防策略在ACS抗栓治疗中具有重要意义，可以有效 降低出血并发症的发生率。
04
针对不同患者的个体差异，实施精细化治疗策略，有助于实现ACS抗 栓与出血风险的平衡。
对临床实践的建议和展望
对于高出血风险的患者，应谨慎选择抗栓药物 和调整剂量，同时加强监测和预防措施，以降
低出血风险。
临床医生应关注最新的研究成果和指南，不断更新治 疗观念和方法，以提高ACS患者的治疗效果和生活质
抗栓治疗可以有效预防血栓形成，从而降低心肌梗死和死亡的风险。
02
改善心肌灌注
通过抗栓治疗，可以改善心肌灌注，增加心肌的氧气供应，有助于保护
和恢复心肌功能。
03
降低不良心血管事件
抗栓治疗可以降低急性冠脉综合征患者发生不良心血管事件的风险，如
心力衰竭、心律失常等。
抗栓治疗的方法和药物
ACS抗栓治疗指南
ACS抗栓治疗指南ACS(急性冠状动脉综合征)是指由于冠状动脉狭窄或阻塞导致的心肌缺血所引起的急性冠心病。
抗栓治疗在ACS的管理中起着至关重要的作用。
本文将介绍ACS抗栓治疗的指南，包括治疗目标、药物选择、使用时机和副作用管理等。
治疗目标：ACS的抗栓治疗的目标是恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的大小和扩展，并降低再发事件的风险。
药物选择：在ACS的抗栓治疗中，通常会使用抗血小板药物和抗凝药物。
抗血小板药物：常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷和普拉格雷等。
阿司匹林是首选的抗血小板药物，在怀疑ACS时即应给予患者咀嚼阿司匹林以降低心肌梗死的风险。
氯吡格雷和普拉格雷是ADP受体拮抗剂，常与阿司匹林联合使用来减少再发事件的风险。
抗凝药物：在ACS的抗凝治疗中，常用的抗凝药物包括低分子肝素和直接凝血酶抑制剂。
低分子肝素通常在ACS的初始治疗中使用，可以用于预防血栓形成。
而直接凝血酶抑制剂适用于STEMI患者，在介入治疗前进行急速对症治疗。
使用时机：ACS的抗栓治疗应尽早开始。
对于STEMI患者，应在发病后尽快实施抗栓治疗，以缩小心肌梗死的范围。
对于非STEMI患者，抗栓治疗应在确诊后的24小时内开始。
副作用管理：在ACS治疗中，抗血小板和抗凝药物可能会引起出血等副作用。
因此，在给予患者抗栓治疗时需要进行严格的剂量管理，以避免出血事件的发生。
对于发生严重出血的患者，可能需要考虑减少药物剂量或暂停治疗。
总的来说，ACS的抗栓治疗是防止心肌梗死和再发事件的关键措施。
在治疗中，应根据患者的情况和临床指南来选择合适的抗血小板药物和抗凝药物，并在尽早开始治疗的同时进行剂量管理和副作用的监测。
ACS抗栓治疗讲课
替格瑞洛明显降低CV 死亡、MI或卒中复合终点发生危险16% ，但明显增高非CABG有关大出血（ 4.5%vs3. 8%,P=0.03 ），致死性颅内出血发生率（ 0.1%vs0.01%,P=0.02 ） ； 另外，替格瑞洛组因不良反应停药率明显增高（ 7.4%vs氯吡格雷6.0%,P<0.001 ）
RRR 46％ P=0.0001
临床获益第二天即显现
CURRENT研究:PCI患者 氯吡格雷600mg未增长明显大出血危险
CURRENT研究安全性结局： TIMI 大出血（0.5%vs0.5%，HR=1.06，P=0.79） 颅内出血（ICH）（0.046%vs0.035%，HR=1.35，P=0.69） 致死性出血（0.07%vs0.15%，HR=0.47，P=0.125）或 CABG有关出血（0.1%vs0.1%，HR=1.69，P=0.31）无明显升高。 高剂量组CURRENT定义旳大出血略有增长（1.6%vs1.1%，HR=1.44，P=0.006）
Pint = 0.36
＜75岁
≥75岁
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
合计
≥60 kg
＜60 kg
＜75岁
≥75岁
真实世界观察性研究: 老年、低体重或既往卒中/TIA史旳ACS患者数量几乎是TRITON研究人群旳2倍
TRITON-TIMI 38研究与全部抗栓治疗临床试验一样，都将出血风险较高旳患者排除在外，所以在真实世界，如在有多种伴随疾病旳高龄患者中，发生严重出血，甚至致命性出血旳风险要远远不小于TRITON-TIMI 38研究中旳出血风险。
从循证医学和指南变迁看ACS抗栓治疗
80年代中期确立了抗血小板和抗凝治疗在ACS治疗中的地位
ISIS - 2（17 187 例患者）试验为最具代表性研究
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349ຫໍສະໝຸດ 死亡累计数随机天数
链激酶+阿司匹林
链激酶
阿司匹林
安慰剂
（死亡率下降53%）
*
ACS抗血小板和抗凝治疗的必要性
缺血性卒中下降24%
Lancet 1998;351:233–41 Lancet 2001;357:89–95 N Engl J Med 2005;352:1293–304
*
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
0.5
1
0. 5
利于双重 抗血小板
利于单一 抗血小板
+
*
氯吡格雷治疗ACS的循证医学证据
CLARITY TIMI-28： 在标准溶栓和ASA治疗基础上加用氯吡格雷使 STE-AMI患者梗死相关动脉开通率增加36%； COMMIT/CCS-2：氯吡格雷使STE-AMI患者前4周的 死亡率、再梗及中风发生率下降9%； CURE：持续服用氯吡格雷平均9个月使UA/NSTEMI 患者心脑血管事件风险下降20%； CREDO study 持续服用氯吡格雷12个月，心脑血管事件风险下降27%； ACOS: 氯吡格雷降低STEMI患者出院后1年死亡率； CHRISMA：在ASA基础加用氯吡格雷28个月， 使心血管疾病确诊患者缺血事件减少17.1%。
*
对ACS 患者 波立维可以加强阿司匹林的抗血小板治疗
试验 人群 n 时间 RR CURE NSTE-ACS 12562 3-12m 0.80(0.72-0.9) PCI-CURE PCI 2658 9m 0.7(0.5-0.97) CLARITY STEMI 3491 30d 0.8(0.65-0.97) COMMIT Acute MI 45852 4w 0.91(0.86-0.97)
患ACS的Af患者无论是否接受PCI手术的抗栓治疗PPT
DES的应用，表面抗增殖因子覆盖为了抑
制再狭窄也延迟了重新内皮化，这个促血 栓栓塞/促炎症激活将持续数月乃至数年 ，也可能是1年后支架迟发型血栓形成的 原因
Prothrombotic/proinflammatory state in ACS/PCI-Stenting
当表皮糜烂发生，内皮止血激活，VWF和 纤维蛋白溶酶原激活抑制剂-1的表达变成促 血栓栓塞，减少了NO/PGI2的表达，激活
了血小板的激活，依次激活了血小板表面 的凝血
当自发的或PCI诱导的斑块破裂发生，循环血 液将充分接触内皮及动脉粥样硬化斑块的组成 成分，胶原促进增加血小板的激活，更重要的 是组织因子激活凝血，很快形成潜在的闭塞性 血栓。
通常手术前华法令停药几天，围手术期
双抗替代华法令不是好的选择
数据支持这个观点：停用OTC显著增加 了AF患者患急性心梗后的死亡率
另一个可能的策略是围手术期调整，这是安全 有效的在矫形外科手术后预防血栓栓塞，但是 对于房颤患者比较低INR水平是不充分的对于 PCI或卒中的预防
如果血栓栓塞风险高，目前指南推荐用UFH 桥接治疗覆盖临时停OAC治疗，
Active-A trial：阿司匹林和氯吡格雷联合预 防卒中在房颤中高危患者（不适合口服华 法林），降低了主要血管事件，尤其是卒 中，但增加了主要出血
Bleeding risk
老年非瓣膜病房颤患者（75岁以上）口服 抗凝治疗从中等强度的OAC中较之单独口 服阿司匹林明显受益，每年卒中和动脉栓 塞的风险（1.8%verse3.8子的局部 表达的增加—组织因子、VWF
Virchow，s三联征血液组分的异常改变--凝血、血小板激活、以及纤溶、炎症和 生长因子。这三联异常增加AF患者血栓 栓塞倾向，也称为促血栓栓塞的高凝状 态
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低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P<0.05)
中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 ，P<0.05)
高eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)
根据eGFR分层：低<64ml/min，中64-81.2ml/min，高>81.3ml/min
95%CI
1.21-1.37 1.23-1.66 1.19–1.84 1.94–4.13 1.04-1.19
P值
<0.0001 <0.0001 0.0004 <0.0001 0.0016
老年患者和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡
Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.
病例分享
患者 男性 62岁 系―活动后胸闷痛不适一月余‖入院 既往有 高血压，2型糖尿病，脑梗塞病史 体检:血压145/80mmHG,双肺无干湿罗音，HR69次/分，律齐 ，无杂音，腹部（--），双下肢无浮肿。 辅检：生化未见明显异常，血红蛋白 122g/l，心肌酶学正常， 心电图示胸前导联V1~V4 ST-T改变，T波倒置。 诊断： 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压（3级，很高危） 2型糖尿病 陈旧性脑梗塞
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318
ACS合并CKD患者 使用氯吡格雷的安全性
ACS合并CKD患者出血危险较肾功能正常患者增高，与既 往研究结果一致，主要是导致小出血发生危险增高 （eGFR各分层组均增高）
eGFR:<64ml/min eGFR:64-81.2ml/min
HR(95%CI) MI 0-1天 2-7天 8-30天 >31天 0-1天 2-7天 8-30天 >31天 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3) 死亡 21 19 12 25 9 18 24 42 P值 <0.001 <0.001 0.001 0.12 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001
GRF60-90ml/min
大出血 小出血 大或小出血 输血 大出血 小出血 大或小出血 输血
0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.2 2.4 2.6 2.8 3.0
GRF<60ml/min
氯吡格雷更好
安慰剂更好
Am Heart J.2008;155:687-93
﹢ +
+ + ≥1 ≥5
+ + ≥1 ≥3
+ + + ≥2 ≥3
+ + + ≥2 ≥3
+ + + + + ≥2
+ + + + + ≥1 ≥3
+ + + + +
≥1 ≥3
+ + + + ﹢ ≥4 ≥5
≥1
-
≥5
Hgb降低伴明显出血， g/dl
-
-
-
≥4
-
-
≥4
-
2010EUROPCR Roxana Mehran presented
年龄对氯吡格雷疗效和安全性无显著影响
按年龄对STEMI患者进行亚组分析：
疗效：氯吡格雷75mg/日显著降低老年患者 严重血管事件发生危险（16.2%vs19.3%ASA 单用,P=0.004)。 安全性：高出血风险的老年AMI患者大出血 事件0.84% vs. 安慰剂组0.72%（p=0.48）。
不考虑年龄，波立维治疗使所有接 受PCI治疗的NSTE ACS患者终点事 件相对危险降低达31%。
PCI0.15
安慰剂 + ASA*
12.6% 31%
RRR
累 积 事 件 发 生 率
0.10
8.8% 波立维 + ASA* P = 0.002 N = 2658
0.0
0 100 200 300 400
0.05
（可从/index.html获得）
Circulation 2009;119;1873-1882
抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战
出血危险评估的标准化
治疗决策的出血与缺血平衡
• 上游预防出血 • 发生出血的对策
不同研究，大/严重出血定义存在差异
消化道出血致ACS的可能机制
消化道出血→低血容量→心脏低灌注→血红蛋白携 氧能力下降 低血压及交感兴奋→心动过速（供需失衡）→冠脉 收缩继发斑块破裂 凝血系统激活→血栓形成
对ACS患者远期不良结局的持续影响： 大出血/输血>>缺血
ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用
再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性 大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性
1.6% 0.7% 2.5%
2% 1.3% 4.8%
1.23(0.78-1.93) 1.78(0.95-3.34) 1.61(1.27-2.06)
1.2% 0.6% 2.3%
2% 1.2% 5.2%
1.65(1.01-2.7)* 2.05(1.03-4.07)* 2.26(1.56-2.61)*
RR:相对危险 CI：置信区间 *P<0.05
RR(95%CI)
1.168(0.741-1.841) 0.929(0.498-1.732) 1.235(1.010-1.511) 1.233(0.980-1.551) 1.595(0.970-2.621) 1.579(0.883-2.825) 1.310(1.058-1.622) 1.241(0.965-1.595) 1.124(0.511-2.476) 0.546(0.250-1.189) 1.081(0.822-1.420) 1.265(0.890-1.798)
小出血影响患者远期临床结局和治疗用药
小出血可导致1年时MACE发生危险显著增 高 小出血可导致抗血小板药物停用率增加
Circulation 2009;119:981--995
出血致死亡风险增加的可能机制
各种危险因素
出血
休克
贫血
输血
停用抗血小板药
缺血
炎症
支架血栓
死亡
Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64
特殊情况的出血风险管理
发生小出血不需改变现有的治疗 （I,C）
对 出 血 的 管血 理栓 策工 略作 组 2011ESC
发生大出血时，需要中断或中和抗血小板 和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血 措施控制（I,C）
输血可使临床结局恶化，所以需要个体化考虑 输血治疗措施。在血流动力学稳定、没有明显 出血症状、血球压积>25%、血红蛋白计数 >8g/dL的患者可以考虑使用（I,C）
Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64
支架患者围手术期抗栓管理 需充分权衡出血和缺血风险
大出血
输血
0-1天 2-7天 8-30天 >31天
6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5)
7 15 17 31
<0.001 <0.001 <0.001
<0.001
0.5
1 2 HR(95%CI)
4
8
16
32
Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.
出血认知深化， 促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变
•研究设计：将 出血发生率列入 观察 •研究终点：新 复合终点（临床 净获益、临床净 结局等）
•研究设计：安 全性指标设定多 种出血定义 •研究终点：关 注出血与治疗、 临床结局的相关 性
临床研 究设计 更新
•研究设计：侧 重观察疗效增加 •研究终点：复 合缺血事件终点
Eur J Cardiovasc Pref Rehabil. 2007,14:312-318
ACS合并CKD患者， 应用氯吡格雷不增加出血风险
CREDO亚组分析的结果提示：肾功能降低的ACS患者， 应用波立维 大或小出血 输血
基于肌酐清除率对患者进行分层1年时大出血的相对危险
出血定义多样性易混淆 抗栓的安全性评估
同一研究中，大出血 发生率即存在较大差异 (从0.9%-5.7%) 治疗组 肝素+GPI 比伐卢定+GPI 比伐卢定单用
ACUITY大出血 发生率 TIMI大出血 发生率
5.7% 5.3% 3%
1.9% 1.7% 0.9%
Am J Cardiol 2009;104[suppl]:9C–15C
Art of balance: Clinical Benefit & Bleeding Risk in ACS Antithrombotic Therapy
ACS抗栓治疗平衡之道： 临床获益和出血风险
安医附院心内科
曹海学
随着ACS抗栓力度增强， 缺血事件↓，而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
出血类型
颅内出血 眼内出血 腹膜后大出血 出血导致血流动力学 异常 心脏压塞 出血需手术 穿刺部位血肿>5cm 输血，单位 Hgb降低但无明显出 血，g/dl
GUSTO