盲肠段管道事故案例
管道作业 窒息死亡
管道作业窒息死亡事件描述：2010年4月8日9时30分，某油田有限责任公司建设集团管道公司第二工程处西气东输二线9A标段项目部，两名施工人员进入直径1200mm的管道内，对管道焊口进行返修作业。
13时20分左右，两人与管外监护人员失去联系，现场人员立即组织施救，14时40分左右，2人经抢救无效死亡。
因当天风力达6-7级，无法作业，为了赶进度，队长改变施工方案要求班长和焊工进入管道内部作业。
两人使用小推车将发电机和焊机、打磨工具等带入管内进行作业，并约定信号：如遇意外，乱敲管壁，则外来人员施救。
当官外人员听到馆内敲管壁的信号后，立即组织九名人员未带空呼进入管道施救，进入不久同样也发出紧急求救信号，于是，外面人员不得不将管道割开进行施救。
事故原因分析： 1、直接原因。
距离出口较远部位未进行有效通风，施工人员长时间作业导致缺氧。
2、间接原因。
未进行轮换作业或休息。
也未佩戴气体检测仪，致使管道内氧气浓度下降而无报警。
3、管理原因。
作业方案改变后，风险识别不充分。
进入管道内部返修焊口属于进入有限空间作业，未执行危险作业许可制度。
未设置专人监护，也未与有限空间内作业人员进行定时联络。
事故教训：方案改变要分析因改变产生新的危害和安全风险。
不能擅自改变操作方案，而且不能冒险作业、违规操作。
进入有限空间作业必须进行气质检测，可在作业点处设置多合一便携式的气体检测仪实施连续检测。
危险作业前应充分了解作业内容、地点、要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、应急措施以及报警和联络方式等。
发现危险作业任务、时间、地点与作业许可证不符、监护人不在场，安全措施未落实的情况，有权拒绝作业。
拔管事件案例分享
频次
比例 累计百分比
管道不良事件班次比例
时间 白天 晚间 夜间
例数
百分比
不良事件管道风险评分情况
评分 低危 中危 高危 未评
例数
百分比
管道不良事件患者神志意识情况
神志意识 清楚 模糊 烦躁 痴呆
精神分裂
例数
百分比
案例一
患者淋巴癌放化疗后，因肌酐升高、电解质紊乱自肿瘤病区转入行CRRT治 疗。带入尿管、PICC管，入院当天置入深静脉导管，病程中意识模糊，偶 有烦躁，给予乒乓球约束具及约束带约束。3月14日置入鼻饲管行肠内营养。 3月25日 03:00左右，护士巡视病房时见患者入睡中，低坡卧位，头偏向一 侧，约束带在位，家属松解乒乓球约束具。二十分钟后听到家属呼叫，赶至 床边发现鼻饲管已被患者私自拔出，约束带仍在位，拔管当日电解质正常。
案例四
23:00交接班时导管固定在位，乒乓及腕部有效约束中。00：40患者 家属自行微松约束带给患者测量血压时，患者烦躁不安，听到患者躁 动声时主动到病房查看患者，导管固定在位，约束带固定较松。 00:50患者家属诉患者自行拔除胃管。汇报医生予继续观察，测量生 命体征正常。09:05分重新留置胃管
1.约束后未动态调整合适的肢体活动范围，患者床头抬高，身体下滑，头部偏向 一侧导致拔管。 2.护士对该患者的拔管风险认识不足，预见能力欠缺。过度依赖约束带与家属看 护，不能预见到可能导致拔管的体位等其他因素。 3.未使用乒乓球约束具进行约束，手指活动度大便于患者拔管。 4.患者家属依从性差，间隙松解乒乓球约束具。 5.对新入职护士的相关培训与督查不到位。
1.科室对跨科收治病人的膀胱冲洗护理及意外情况的处理培训不到位。 2.护士对三腔导尿管的结构及各管腔的用途不了解。 3.缺少评判性思维和意外情况的应急处理能力，不能正确寻求帮助。 4.医护沟通不到位，护士有异常情况未及时汇报医生。 5.护士误操作用力冲气囊管致破损。
肠内营养输注引起的安全事故案例典型
英文回答：A recent incident has been reported regarding a serious adverse event associated with the administration of enteral nutrition. The case involved a patient who experienced severe diarrhea and dehydration subsequent to the delivery of enteral nutrition via a feeding tube. Subsequent investigation revealed that the adverse event was attributed to contamination of the enteral nutrition formula, leading to gastrointestinal manifestations in the patient. This case exemplifies the potential risks inherent in enteral nutrition administration and underscores the critical importance of ensuring the safety and integrity of this practice.据报道，最近发生了一起与肠胃营养管理有关的严重不良事件。
该案涉及一名患者，在通过喂食管提供肠胃营养后，他患有严重的腹泻和脱水。
随后的调查显示，该不良事件归因于肠道营养方程式的污染，导致患者胃肠道表现。
这一案例说明了肠内营养管理中固有的潜在风险，并强调了确保这一做法的安全和完整性的特殊重要性。
The whole situation just goes to show how important it is for healthcare workers to stick to the rules when ites to giving people their enteral nutrition. That means following all the hygiene practices, like washing hands and cleaning equipment,to make sure the nutrition formula doesn't get contaminated.It's also really crucial for them to keep a close eye on patients getting enteral nutrition, so they can spot any bad reactions and deal with them quickly. And everyone who deals with giving out enteral nutrition needs to be properly trained and clued up, so we can stop stuff like this from happening again in the future.整个情况只是表明，当医疗工作者在给人们提供肠胃营养时，坚持规则是多么重要。
疏忽大意的过失案例
疏忽大意的过失案例在我们日常生活和工作中，疏忽大意的过失案例时有发生，这些过失可能会给我们带来不可挽回的损失。
下面，我们就来看一些疏忽大意的过失案例，以便引以为戒。
首先，我们来看一个关于医疗疏忽的案例。
某医院的护士在给患者输液时，由于疏忽大意，没有注意到输液管道的连接是否牢固，导致输液管脱落，造成了患者的不良后果。
这个案例提醒我们，在医疗工作中，任何一丝疏忽都可能导致严重后果，医护人员必须时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生。
其次，还有一个关于交通安全的案例。
一位司机在驾驶时疏忽大意，违反交通规则，结果发生了交通事故，造成了人员伤亡和财产损失。
这个案例告诉我们，交通安全事关人民群众的生命财产安全，任何一点疏忽都可能酿成大祸，司机必须时刻保持高度的警惕，严格遵守交通规则。
另外，还有一个关于工作疏忽的案例。
某公司的员工在处理工作时疏忽大意，导致了重要文件的遗失，给公司造成了不可估量的损失。
这个案例提醒我们，工作中任何一点疏忽都可能导致巨大的损失，员工必须时刻保持高度的警惕，严格执行工作流程，杜绝疏忽大意的发生。
最后，还有一个关于食品安全的案例。
某食品加工企业在生产过程中疏忽大意，没有严格执行卫生标准，导致产品质量出现问题，给消费者造成了健康风险。
这个案例告诉我们，食品安全事关人民群众的身体健康，任何一点疏忽都可能导致严重后果，食品生产企业必须时刻保持高度的警惕，严格执行卫生标准，确保产品质量安全。
总之，疏忽大意的过失案例时有发生，给我们带来了许多不良后果。
我们要引以为戒，时刻保持高度的警惕，杜绝疏忽大意的发生，确保我们的生活和工作安全。
希望大家能够从这些案例中吸取教训，共同营造一个安全和谐的社会环境。
法医学案例
中毒郭庆玲在医疗过程中死亡已构成医疗事故?一、案情摘要1988年5月31日零时许，郭庆玲（女，8岁），因‚阵发性脐周疼痛‛由其父亲郭泅光带到××省儿童医院就诊，由门诊主治医师孙××接诊，诊断为‚肠虫症‛，于零时45分收住内科三病区，医嘱：5％颠茄合剂l00ml，4.8％新诺明合剂100ml，vitC及APC片等，将处方给郭泅光外甥去药房取药，药房护士告知其服药方法。
早7时许，孙×共医师查房时，见郭庆玲仍喊肚子疼，又见其服药不多，即嘱其‚多喝点‛后离去，郭泅光遵医嘱加大服药量。
早班护士发现夜班医师医嘱未补处方，即让实习医师补了一个处方，而下午又一护士将处方交与郭泅光取药，下午3时郭泅光去药房取药，取回后同房患者家属说和晚上所开药为同一药，郭泅光即将晚上所剩药物至6时左右全部给郭庆玲服完。
早10时左右患儿颜面潮红。
晚7时30分患儿开始出现烦燥，视物不清，问话不答，10分钟后出现抽风，两眼上翻，瞳孔约6mm大小，光反应迟钝，下午9时50分出现呼吸暂停，昏迷。
6月1日晨5时50分测体温38．2℃，在使用呼吸机，抗阿托品等治疗下，患儿于6月2日神志转清，但双肺出现水泡音，6月4日右侧肢体软瘫，6月5日下午面色转灰，又陷昏迷，血压下降，体温仍高。
6月7日病情恶化，呼吸困难加重，肺部×音增多，经抢救无效于6月9日下午9时许死亡。
在抢救过程中，于6月1日、6日、8日三次胸透均报告有肺水肿，（6月1日有一次x一线检查报告无肺水肿）。
（摘自西宁市中院案卷所附郭庆玲门诊及住院病历）。
1988年6月28日，青海省公安厅9处对郭庆玲尸体进行了解剖检验，解剖中发现：距回音部132cm处的回肠有一长9cm，周径13cm的，壁上有手术缝线的憩室，憨室内有食物残渣贮留；双肺呈暗红色，质地变实，浮扬试验阴性，支气管分支处有淡红色泡沫状液体，肺切面边缘外翻。
组织学检查，肺包膜不增厚，大部分肺泡间隔增宽，有单核，中性白细胞浸润，肺泡腔内有大量白细胞浸润，并有嗜伊红液体渗出，部分肺泡有透明膜形成，部分支气管分支粘膜上皮脱落，管壁、管腔及其周边有上述炎细胞浸润。
盲管安全事故案例
盲管安全事故案例第一篇7 •12电厂除氧器预留管口盲板爆裂事故案例(2死1伤，损失227万元)7月12日14时，按照约定时间，陕西耐特科贸有限公司员工杨XX、贺XX 来到蒲电公司，联系管道漏点封堵业务。
15时10分左右，蒲电公司汽机检修部辅机班班长贾X和汽机检修部专工马XX 就5号机组除氧器预留管口盲板检查，对其进行入厂安全教育与安全交底。
15时15分左右，马XX签发工作许可单，发电部三单元四班班长贾XX作为工作许可人予以审核签字。
工作班成员为于X、李XX、杨XX、贺XX共4人；许可工作内容为5号机组除氧器预留管口盲板检查；许可工作时限为7月12日16 时30分至7月20日18时。
全体工作班成员对本次工作布置的安全措施和注意事项进行了确认签字。
16时15分左右，于X和李XX带领杨XX与贺XX，开始动身前往5号机组现场。
16时30分，4人到达5号机组汽机房平台。
该渗漏点位于除氧器罐体西侧顶部，距汽机房平台高6.05米，因罐体上部空间有限，贺XX留在汽机房平台处。
16时45分左右，杨XX、于X、李XX3人登上除氧器平台，靠近罐体西侧漏点部位进行查看。
刚上去约5分钟时间，即16时50分左右，除氧器预留管口盲板突然爆裂，喷出的蒸汽将正在渗漏处进行查看的3人，从约6米高的除氧器平台冲落至汽机房平台，导致3人均倒地受伤。
飞出的盲板落至5号机组B低压缸南侧。
事故发生后，蒲电公司立即启动应急预案，迅速组织人力开展现场救援，拨打120急救电话，将伤者第一时间送往蒲城县医院进行救治。
18时45分、20时15分，杨XX、李XX经抢救无效先后死亡。
于X于19时左右被转往西安唐都医院医治。
第二篇杜邦拉波特化工装置有毒化学品泄漏事故2014年11月，德克萨斯州拉波特的一家农药制造公司发生有毒甲硫醇泄漏事件，导致4名工人死亡。
事发前几天，水与液态甲硫醇在管道中混合。
由于休斯顿地区天气寒冷，这种混合物形成了固体水合物，堵塞了管道。
重整车间盲肠死角介绍--石德龙
改造后留下了许多盲肠死角。
设备运转过程中，静止状态的备台出
入口处易形成盲肠死角。
装置正常运转过程中，存在一些间断
使用的或长期不用的管线或设备，如
200#/300#开工线、分子筛干燥器
11K305、11D306及11K306、11D101B、
11D301~303及相连管线。
Damage
盲肠死角的危害
§ 埋下了潜在的安全隐患（泄漏、着火、爆炸、冻凝 化等）； § 漫长的冬季生产中，加大了防冻防凝工作难度；
§ 检维修时，工艺处理难度加大，易留有死角；
§ 废旧设备及管线过多。
Event 1 盲肠死角处理不当造成的事故案例1
U24装置洗油系统仪表沉桶法兰盖泄漏 2010年10月28日9时30分左右 事故经过： 24#汽油加氢装置已停用的一套洗油系统（95年已停用，已盲板隔离） 中的R108罐和R109罐仪表沉筒处，突然发生油品泄漏。泄漏点处于装 置的二层平台，平台下及周边有多台蒸汽加热设备，油品漏在上面极易 发生着火事故，情况十分危险。泄漏事故发生后，正在现场的车间管理 人员和当班人员立即对油品泄漏部位用消防水进行稀释，并安排岗位人 员查找油品泄漏原因，以便及时切断泄漏源。 原因分析： 确认了泄漏介质为24# P111B泵送出的C5馏分油，是从两台泵出口跨 线处连通与洗油系统，仪表沉桶上法兰仪表人员拆走后未恢复，当班人 员进行备泵切换操作时，带压介质串入洗油系统，造成大量C5喷出。
Event 2 盲肠死角处理不当造成的事故案例2
U11装置P201A泵入口处法兰垫片呲开泄漏 2011年1月31日上午10：00时左右 事故经过： 重整运行甲班张瑞奇正在巡检过程中，当他刚刚走过11P201A附近时突 然听到一声响，看见在P201A泵入口处有一法兰大量油品泄漏，带压的 油品成扇面形状从法兰垫片处喷出。他立即跑回泵房通知班长和车间人 员。在班长的带领下迅速用消防水稀释油品和用蒸汽作为保护，以防止 发生火灾。车间人员迅速指挥进行100#工段停车并停止物料采出。设备 人员联系保运人员到场。当物料停止喷出后立即进行了垫片更换。 原因分析： 该法兰下连接阀门关闭，形成了死角，物料带水后在该处形成积水而发 生冻胀使垫片涨裂，在气温回升冰融化后带压油品从垫片处喷出。
安全五步法
3）防火防爆。加强岗位巡检、防止着火爆炸物质泄漏。禁止穿化纤服装进入油气区，在岗位不要用塑料梳子梳头，不允许随便穿脱衣物。在上罐采样等作业前，要先摸一下消静电设施，使静电得到释放。工作中不要乱用电热设备，不乱拉临时线，铜铝线不要相接。按规定使用电气设备，防止超负荷，用过的电热设备要及时断电，防止用电引发火灾。
5.1 燃爆危害
燃爆危害是指化学品能引起燃烧、爆炸的危害程度。石油化工行业由于生产中使用的原料、中间产品及产品多为易燃、易爆物，一旦发生火灾爆炸事故，会造成严重后果。了解化学品的火灾爆炸危害，对及时采取防范措施，搞好安全生产，防止事故具有重要意义。
5.2 健康危害
危险化学品侵入人体的途径：
1）通过呼吸道吸入体内；
4.3 闪点
又称闪燃点，是衡量可然性液体性质的指标之一。在一定温度下，可燃液体表面上的蒸气和空气混合物与火焰接触时，能闪出火花，但随即熄灭，这种瞬间燃烧的过程叫闪燃。液体能发生闪燃的最低温度叫闪点。在闪点温度，液体蒸发较慢，表面上积累的蒸气遇火瞬间即已燃尽，而新蒸发的蒸气还来不及补充，所以不能持续燃烧。当温度升高至超过闪点一定温度时，液体蒸发出的蒸气在点燃后足以维持持续燃烧，能维持液体持续燃烧的最低温度称为该液体的着火点（燃点）。闪点是评价液体化学品燃烧危险性的重要参数，闪点越低，它的火灾危险性越大。
5.3 环境危害
随着化学工业的发展，产生了大量的化学废物，其中不乏有毒有害物质。由于毫无控制的随意排放及化学品其它途径的泄放，严重污染了环境，对大气、水体、土壤造成污染。
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盲肠段管道事故案例
一、基本情况
工程及事故现场自然环境状况
西气东输二线管道工程（东段）南昌-上海支干线第5标段线路工程，起自龙游兰溪界，终于浦江诸暨界，线路长度102km,全部位于浙江省金华市境内。
2009年12月，建设公司组建西气东输二线工程东段项目部，2010年3月14日开工。
事故现场属丘陵地貌，地势起伏较大，土质为砂质泥岩，根据设计及规范要求，在山区地段施工，施工难度大，管道组焊采用沟下焊施工方法，采用吊管机对口。
设备行走侧斜坡长45m,地面为开挖后铺垫的碎石层。
二、事故经过
2010年8月20日，建设公司西二线东段项目部安装一机组有两项施工任务：机组长于详带领有关施工人员组织连头作业；副机组长张军带领有关施工人员组织沟下组焊作业。
5点10分，副机组长张军带领本机组成员到达施工现场（位于浙江省全华市全东区曹宅镇下张村南侧)，安排70t吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠进行调管作业，指派一名力工（刘思义）在沟上进行安全监护。
张军领着另一名力工（苏明贵）到沟下做组对准备工作。
5点40分，吊管机操作手焦红伟和起重工胡立忠欲将防腐管吊到距固定管端西侧约5位置放置。
当吊管机行走至预定位置，操作手停车操作时，吊管机和所吊管子沿斜坡逐步如快下滑；此时沟上
监护人员刘思义也发现吊管机异常下滑，立即大声叫喊警示沟下人员，随后自己及时躲避；沟下力工听到警示后及时躲闪没有受到伤害，张军没有反应过来被随吊管机下滑的管子撞击后挤在两根管口之间，头部严重受创。
事故发生后现场人员及时对伤者进行了常规性抢救，同时拨打120。
6点50分，曹宅镇卫生院120救护车到达现场，随车医生对张军进行了现场急救，但因伤势过重抢救无效死亡。