社区获得性肺炎初始治疗--无反应的诊断及应对
社区获得性肺炎的诊断与治疗
中国成人社区获得 性肺炎诊断和治疗
指南(2016年版)
中华医学会呼吸病学分会.中华结 核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP ） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。
感。
中华医学会呼吸病学分会.中华结
核和呼吸杂志.2016.39（4）.257-
1．社区发病。
2．肺炎相关临床表 现：
• (1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症 状加重，伴或不伴脓痰、 胸痛、呼吸困难及咯血；
• (2)发热； • (3)肺实变体征和(或)闻
及湿性啰音；
• (4)外周血白细胞 >10×109/L或4<×109/L， 伴或不伴细胞核左移。
死亡率（日本）
1.40% 15~44
3.30% 45~64
6.90% 65~74
9.30% ≥75
发病率随着年龄增加而逐渐升高
死亡率随着年龄增加而升高；
目前我国缺少CAP年发病率和死亡率 的数据。
肺炎支原体
重要致病原
肺炎链球菌
流感嗜血杆菌
其他常见病原体
肺炎衣原体
肺炎克雷伯菌
金黄色葡萄球菌
8．抗感染治疗一般可于热退2～3d且主要呼吸道症状明显改善后停 药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体 而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
通常轻、中度CAP患者疗程5～7d 重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。 非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14d。 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致
CAP指南
2020/10/18
Dept. Respiratory Medicine, The First People’s Hospital of Zunyi, The 3rd Affiliated Hospital of Zunyi Medical College
（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用 常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留 取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺 活检留取组织学标本进行病原学检查；
（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变 2（020/如10/18肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（ⅢB）。
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重症CAP的诊断标准
符合1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症 肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU 治疗（ⅡA）。
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CAP病原学诊断
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻 症CAP患者不必常规进行病原学检查（ⅢB）。
2．住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病 原学检查，病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基 础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感 染治疗情况等。当经验抗性感染疗效不佳需要进行调整时，合 理的病原学检查尤其重要（ⅠA）。
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重症CAP诊断标准
主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治 疗。
次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
药历书写-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
社区获得性肺炎临床诊疗指南
社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。
虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。
影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。
认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。
我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。
【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。
2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。
免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。
3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。
部分患者出现高热。
乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。
相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。
老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。
4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。
典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。
如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。
注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。
心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。
老年人心动过速比较常见。
军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。
5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南
3. ①进展性肺炎: 再入院72h内进展为急性呼吸衰竭需要机械通气 支持或脓毒性休克需要血管活性药物治疗；
4. ②对治疗无反应: 初始治疗72h，患者不能达到临床稳定标准。 5. 失败原因 6. 出现局部或全身并发症 7. 初始治疗未覆盖的非细菌性微生物或耐药菌感染 8. 非感染性疾病可能性
4.合理安排病原学 检查, 及时启动经 验性抗感染治疗
6.治疗后随访, 健康宣教
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02 Part Two CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准
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CAP病情严重程度评价、住院标准及重症 CAP诊断标准
一、CAP病情严重程度评价
严重程度评分表 • CURB-65(C:意识障碍，U:尿素氮，R:呼吸，B:血压，
中国, 研究16585住院的CAP患者≤5岁37.3%及≥65 岁28.7% 人群的构成比远高于26-45岁青壮年的9.2%
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CAP的定义和诊断
二、成人CAP的发病率及病死率
日本 15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分 别为1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%
者
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CAP的病原学诊断
二、CAP致病菌的主要检测方法及其诊断意义
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表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
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CAP起始治疗无反应的诊断及应对ppt课件---副本
(n = 1254) 24.0%
(n = 215) 69.6%
(n = 1209) 23.6%
(n = 80) NA
(n = 180) NA
住院天数± SD
22.3 ± 14.3 10.3 ± 7.6 18.5 ± 13.9 9.4 ± 5.7
13.4 ± 5.3
9.6 ± 4.7
静脉抗生素天数 ± SD 8.0 ± 6.1
4天
– 罗音消失
7 天 20～40%
• 治疗的3个阶段
ￚ 起效期 ：1～3 天 ，24～72 h 是观察初始治疗是否有效的阶段
ￚ 稳定期 ：3 天 后，临床症状和体征开始好转
ￚ 恢复期 ：临床症状和体征开始消失
Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.
Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.
单叶/多叶段肺炎吸收时间和年龄的相关
持续存在 影像学异常可能性
持续存在 影像学异常可能性
时间(周)
Mittl RL Jr,et al.Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar;149(3 Pt 1):630-5.
社区获得性肺炎初始治 疗无反应的诊断及应对
CAP治疗反应
A
1. 肺泡内细菌数量
2. 免疫反应水平
如何定义治疗反应
3.症状和体征的严重度
时间点
判断标准
判断表述
肺
4.肺内炎症病灶的清除
炎
严 重 程
1天 1.临床症状和体征 治疗失败
社区获得性肺炎的诊断标准
社区获得性肺炎的诊断标准社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）是指在社区中获得的、在医院外发生的肺炎。
它是一种常见的感染性疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起。
正确的诊断对于患者的治疗和预后至关重要。
因此，了解社区获得性肺炎的诊断标准对临床医生至关重要。
一、临床表现。
社区获得性肺炎患者通常表现为急性起病，伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
部分患者可能伴有呼吸困难、乏力、全身不适等症状。
在临床实践中，医生需要仔细询问患者病史和症状，对相关症状进行详细的观察和记录，以便进行正确的诊断。
二、体格检查。
体格检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段之一。
医生需要仔细观察患者的一般情况、皮肤粘膜、呼吸情况等，并进行心、肺、腹部等系统的详细检查。
通过体格检查，医生可以发现患者的呼吸频率、心率、肺部啰音等情况，从而辅助诊断。
三、影像学检查。
胸部X线是诊断社区获得性肺炎的重要检查手段之一。
X线检查可以帮助医生发现肺部实变、浸润、渗出等病变，有助于确定病变的范围和部位。
此外，CT检查也可以提供更加详细的影像学信息，对于复杂病例的诊断有一定的帮助。
四、实验室检查。
社区获得性肺炎的诊断还需要借助实验室检查。
血常规、血生化、痰培养、血培养等检查可以帮助医生了解患者的炎症指标、病原体情况等，有助于确定诊断和治疗方案。
五、其他辅助检查。
对于部分疑难病例，可能需要进行其他辅助检查，如支气管镜检查、支气管肺泡灌洗、病原体抗原检测等，以帮助确定诊断。
综上所述，诊断社区获得性肺炎需要综合运用临床表现、体格检查、影像学检查、实验室检查等多种手段，进行全面、系统的评估。
只有正确的诊断，才能为患者提供及时有效的治疗，降低并发症的发生，改善预后。
因此，医生在临床实践中需要密切关注患者的症状和体征，合理选择检查手段，以期早日确诊并制定科学的治疗方案。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。
最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。
一、CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。
4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
二、CAP的病原学诊断1.病原体检测标本和方法：见表1。
表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他需氧菌和兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液革兰染色+－免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经革兰染色+－PSB采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色++PPD试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液FA（嗜肺军团菌）+IFA、EIA尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ⅰ型）衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）肺炎衣原体MIF、CF、EIA鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究支原体属鼻咽拭子、双份血清－+（有条件时）颗粒凝集、EIA、CF鼻咽拭子的PCR仅限于临床研究病毒鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清FA（流感病毒、呼吸道合胞病毒）+（有条件时）CF、EIA、LA、FA组织病理（检测病毒）真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清KOH浮载剂镜检、HE、GMS染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）+1-3-β－D葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ELISA法检测半乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）组织病理肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、GMS、FA－－组织病理注：BALF：支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷；PPD：结核茵素纯蛋白衍化物；PCR：聚合酶链反应；FA：荧光抗体染色；IFA：间接荧光抗体法；EIA：酶免疫测定法；KOH；氢氧化钾；HE：苏木精-伊红染色；GMS：Gomori乌洛托品银染色；CF：补体结合试验；MIF：微量免疫荧光试验；LA：乳胶凝集试验。
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社区获得性肺炎初始治疗--无反应的诊断及应对
1.在基层医院里头在社区获得型肺炎中，如何避免漏诊或者误诊？
对于这个问题确实是一个非常好的问题，其实很多的肺炎病人可能大部分首诊的都是在基层医院，我们怎么来避免漏诊的话，可遵循下面几点，首先我们知道肺炎的诊断主要是根据他的临床症状，比如说这五点：第一个发热，第二个咳嗽、咳痰，或者在原有咳嗽咳痰的基础上出现了加重，或者是伴有胸痛，第三个我们的血常规，白细胞的增高或者降低，第四个我们听诊的时候听到他的啰音，最重要的一点可能是影像学的一个诊断，影像学上我们看到肺部的浸润阴影，所以说在基层医院里，可能我们最重要的是一个胸片的诊断，我们肯定是要留意发热的病人，我们要结合他的影像学进行一个判断，最好有条件的话，除了胸片之外，还有CT的检查，可能会更加清楚一点，这样的话做到一个避免肺炎的漏诊。
对于误诊可能就是说，刚才我在我们的片子里头已经讲了很多了，对于初始治疗无反应的情况下，我们可能要重新来询问他的病史，来判断一下他到底是不是一些可能非感染性的一个诊断，避免他误诊。
2.长期卧床的患者出现咳嗽发热，如何应用抗生素？
我们来说一下对于长期卧床的病人，如果是老年病人的话，他有一些基础疾病，或者他的一个引流不好，因为他的咳嗽咳痰可能没有力气，这个情况的肺炎，我们首先要考虑他的病原学，到底是什么样的一个病原学，大多数情况针对这样的病人，我们要考虑到他是一个革兰氏阴性杆菌，除了肺炎链球菌之外，可能革兰氏阴性杆菌的可能性会比较高一点，这种情况下，我们应用抗菌素可能和年轻的人或者是一些门诊治疗的不一样，可能需要选择一些第三代的头孢菌素，或
者加一些酶抑制剂的抗感染的药物可能会好一点，当然我们还要积极的进行一些病原学的诊断，明确他的病原体，看看他是不是一些耐药的细菌感染，或真菌的感染，这种情况下，我们再进行一个针对性的治疗。
3.86岁脑梗患者，长期卧床，最近出现大量的脓痰，咳嗽之后都需要特别清理。
像这种患者，是否特别容易出现无反应性肺炎？那该如何处理？
对于这样的病人确实是治疗比较困难的，我们知道肺炎的一个死亡率随着年龄的增长会越来越高，很多患者特别像这种脑梗，长期卧床的病人，我觉得除了积极的抗感染治疗之外，我们进行一个积极引流是非常重要的，我们要促进这些痰液的咳出，清理都是非常重要的，所以说对于年纪大的，他没有力气咳嗽的病人，除了抗感染治疗之外，痰液的引流也是非常重要的。
4.如果有结核，出现无反应肺炎的话，治疗上应该如何处理？
这个问题我不知道他这个结核是针对这种肺炎的，还是他本身有结核基础疾病的，如果是考虑他是一个结核的话，我们就应该积极的抗结核治疗，如果是在结核的基础上出现肺炎，我们治疗效果不好的话，我们就要积极的判断他这个病原体，看看他是不是有一个结核的复发。
5.是不是只要治疗时间超过一周的肺炎仍然出现咳嗽咳痰，就可以考虑无反应肺炎？
这句话也不是这么说的，我们来说病人的症状，特别是咳嗽、咳痰的症状，实际上不能说他仍然有咳嗽咳痰就是无反应的肺炎，因为我们知道咳嗽咳痰是人体的一个正常的反射，我们首先还是要根据刚才讲的，有很多的一些判断的指标来判断我们到底是不是没有反应性的，比如说我们临床的症状，理化的因素，影像学等等，如果说他的咳嗽、咳痰的症状在好转，只是咳嗽咳痰减轻的缓慢的话，我们还是要考虑有治疗效果的。
6.如果有并发症的话，是不是更容易出现这种无反应性的肺炎？
这个问题提的很好，确实是对的。
如果出现并发症的话，我们刚才讲了有很多的并发症，比如说脓胸，或者肺炎旁的胸腔积液，以及他远处隐匿的一些感染性的病灶，肝脓肿、肺脓肿，脑部的脓肿，这都有可能会造成我们治疗上的一个没反应。
7.一般的CAP的治疗用哪种抗生素比较好？如果出现无反应性肺炎的话，又应该用哪种抗生素？
这种来说一般性的CAP治疗，我今天讲课因为没有讲到我们CAP 指南，CAP的指南里头提示了我们CAP治疗的一个分层的原则，它分为四层，针对不同的类型的病人我们可以选择不同的抗生素，比如说我们年轻的病人，我们在门诊的话，我们可能使用一些口服的青霉素类的，头孢菌素类的药物，或者我们呼吸喹诺酮类的药物，口服就可以改善，但是如果住院的病人，我们可能选择二代的头孢菌素联合阿奇霉素等等进行一个治疗，或者呼吸喹诺酮类的一些静脉的一个使用，对一些老年有基础疾病的，或者我们考虑一些非铜绿假单胞菌高危的病人的话，我们可能需要使用一些酶抑制剂，或者是一些第三代的头孢菌素，比如说我们头孢曲松，头孢噻肟等等。
总的来说，我们使用抗生素原则主要还是一个分层的原则，根据我们指南及针对不同的病人，考虑他不同的病原学，我们来选择抗菌素，没有说哪一种抗菌素都能全部都覆盖，而且我们要根据病人的一个基础情况来进行一个决定。