复杂性肾囊肿

肾囊肿的诊断

与一般的肾癌相比，囊性肾癌生长速度更缓慢，病理学分期及组织学 分级更低，因此预后更好。有超过8%的肾囊性包块并不能简单的诊断 为单纯性肾囊肿或是囊性新生物，因此其诊断并不明确。外科手术对 于复杂性肾囊肿性质的探查比较困难，尤其是囊肿合并出血及感染时。 数项研究已经对经病理证实的囊性肾癌进行探究，同时评估期影像学 特征。囊肿恶变特征包括以下几点：囊肿体积增大（>10cm），囊壁 增厚且在增强CT上表现出增强效应，囊肿的形状不规则，囊肿学 囊肿常在常规B超检查过程中被发现，而复杂囊肿则需要有造影剂的 CT或MRI进行更深入的检查。超声仅局限于微小的复杂囊肿的囊性肿 瘤的筛查，而所有其他复杂囊性包快均需视为可疑恶性同时需通过增 加CT或MRI进行评估 根据bosniak分型，在大多数情况下我们无法依赖于超声来鉴别复杂囊 性包块是否需要手术治疗，这是因为B超无法精确评估造影剂的增强 效应，后则虽然在鉴别囊肿良恶性程度是欠缺特异性，但其仍是 bosniak分型中用于鉴别及治疗复杂囊性包块的重要标准（外科手术vs 随访监测）。

有很多研究均希望能够对Bosniak分型进行验证，然而其中大多数均 为回顾性分析。Bosniak I 和IV型无需讨论是因为其本身并不存在异议， 而对于IIf 分型则存在着巨大的争议。 Warren 和mcfarlane查阅了关于 这一问题的文献，概述了回顾性分析中对这一分型的常见异议，从而 发现大多数的病人均选择了外科手术干预。从下述表格中可以发现无 论是在Bosniak II 还是在Bosniak III分组中均有一定比例的良恶性囊肿 的分布。在bosniak II分型中囊肿的恶变率可以高达80%,相反，在 Bosniak III 分型中囊肿的良性率亦可超过84%，从而再一次证明诊断 囊肿良恶性并不容易。由此可见，根据囊肿的良恶性特征来区分囊肿 的良恶性程度十分困难，而且每一个分型的特征都十分依赖于影像学 的表现。事实上，不同的医生对于复杂性囊肿的诊断也有所不同，所 以一个有经验的放射科医生对于囊肿的诊断十分重要。


二代造影剂的出现为超声诊断复杂肾囊肿开辟了新的道路，该类造影 剂包含了不同于一般空气的微气泡气体（如六氟化硫），在运用B超 检查时即使是位于囊壁或分隔处极少量的造影剂亦可被探测到，从而 增加了B超诊断的敏感性。有证据显示增强B超在诊断某些CT无法鉴别 的细小的分隔囊肿及复杂囊肿肿瘤的血管分布时并不比CT差，甚至在 某些特殊情况下优于CT。 通过造影剂增强B超对囊肿的血管分布进行探测变得越来越普遍，这 并不奇怪，因为研究结果表明即使是极少量的微气泡亦可被谐波超声 检测到。虽然这些研究结果都十分令人振奋，但这些数据都是由十分 有经验的放射科医生取得的；因此，操作结果会因操作者的技术不一 而发生变化，使得该项技术仍应处于实验阶段。
多囊肾
即肾的多囊性病变(polycystic kidney disease) 为遗传性病变，分成人型和婴儿型，其中 成人型是常染色体显性遗传,约1/2伴有多肝 囊，而多囊脾及多囊胰少见。40岁以后出 现症状，表现腹部肿块，高血压及血尿等。 晚期死于肾衰竭 婴儿型多囊肾属常染色体隐性遗传，多 于胎内及生后即死亡

虽然多排螺旋CT大大提高了囊性肾癌的诊断率及癌肿发生转移的检出 率，但其诊断的准确率仍不得而知，即使如此，多排螺旋CT仍是诊断 囊性肾癌的金标准。Bosniak分型很大程度上依赖于正确的CT影像。 CT技术在过去的数年中已有了快速的发展，一位经验丰富的放射科医 生可以通过结合bosniak分型及CT增强相（例如平扫和皮髓相之间的 增强差异）的识别来提高诊断的正确率。curry等描述了囊性肾癌的正 确的CT影像学特征，同时在其综述中亦提到CT结果会因操作者的差异 而有所不同，而这些差异源于操作者的经验和专业知识。运用适当的 CT技术同时结合bosniak分型，可在医生读片时帮助降低可能被误读 的复杂性肾包块的误读率。他们描述了CT检查时所应应用的正确的CT 操作技术。对于一个出色的放射科医生来说，囊肿结节或分隔的增强 效应对于预测囊肿的恶性程度有着最高的敏感性及特异性。如若分隔 被强化，则诊断囊肿恶变的敏感性为83%，特异性为82%，若结节被 强化，则诊断囊肿恶变的敏感性为67%，特异性为96%。两者结合拥 有诊断囊肿恶变更高的敏感性及特异性，分别为100%和86%。

虽然MRI可被用于诊断肾细胞癌，但在鉴别诊断囊肿时，其准确率相 对较低。MRI应用于合并结节钙化，囊壁不规则及钙化严重的囊性新 生物的诊断时效果较好。MRI鉴别囊肿良恶性时，良恶性囊肿的表型 会同时出现，从而使得分辨变得困难。


活检 综上所述，对于外科医生来说，bosniak II f 和III型肾囊肿的诊断和治 疗仍存在困难。由于病人对于射线以及射线引发的医源性癌症的恐惧， 同时单纯依赖一两次CT检查并不能很好的解决问题，因此，原先通过 CT随访观察治疗这一类型囊肿的手段正变得越来越不受病患的欢迎。 类似于超声和泌尿系造影这类相对便宜的影像学技术又无法发现疾病 进展所引起的微小变化，同时考虑到之前所提及的放射科医生自身经 验技术的问题，通过这类影像学手段对疾病进行随访是无法得到认同 的。Bosniak分型并不能总是很完美的评估囊肿的良恶性，而复杂性 肾囊肿中40%以上的恶性囊肿都可以通过活检被发现。
左肾脓肿累及肾周间隙
肾脓肿机化期
多房囊性肾透明细胞癌

是一种特殊类型，由于肿瘤呈囊性生长， 形成大小不等多房性肿块；或为肿瘤中心 供血不足，呈缺血坏死、囊性变，囊壁厚 而不规则，有不规则分隔或壁结节，增强 扫描显示更明显
重复肾积水、皮囊肾
肾囊肿的Bosniak分型
I 单纯良性囊肿 囊肿壁薄，无分隔、钙化及固体成分。（CT表现）呈水样均质密 度，无增强效应。 II 比较复杂囊肿 亦为良性囊肿，囊肿可有分隔，囊壁和分隔上可有小钙化。均质 的高密度囊肿（<3cm），囊肿边缘清楚，增强CT囊肿密度无改变。 IIf 多发的细小分隔，囊壁或分隔可有轻度的增厚，增强后可呈现轻微的增强效应。 囊肿可伴有钙化结节或增厚，但增强CT上并没有明显的造影剂增强，囊肿内无增 强的软组织样物质，囊肿边缘清楚，3cm以上的高密度囊肿亦归于此类。 III 非常复杂囊肿 此类囊肿往往呈现为不确定的囊性包块，包含大量不规则的厚壁 分隔，增强CT上有明显的造影剂增强。 IV 此类囊肿为明显的囊肿恶变或恶性肿瘤囊变样变现，囊肿内有可被增强的软组 织样物质。
多囊肾
成人型多囊肾 平片检查：双肾影明显增大，边缘呈波浪 状 尿路造影：双侧肾盂和肾盏移位、拉长、 变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变 CT表现：双肾布满大小不等的囊肿，囊肿 可合并出血，增强后无强化。常合并多囊 肝，偶有多囊胰、脾、肺等
肾囊肿的鉴别
左 肾 脓 肿 累 及 肾 周 脂 肪 囊


curry等认为一台专用于肾脏的三维CT对于复杂性肾囊肿的诊断十分重 要，这是因为囊肿的增强程度可以反映其血管分布，而后者恰恰是确 定囊肿分型的关键因素。Bosniak认为随着经验的增长，医生可以对 需要手术干预的肾囊肿有一个更加清晰的认识。与历史对照相比， bosniak IIf 分型患者囊肿进展概率较低而外科手术干预的III型肾囊肿 中发现囊肿恶变的概率在升高，从而证明了bosniak IIf 分型概念的提 出提升了bosniak 分型的精确性及临床影响。
简介

随着影像学技术的发展，肾肿块的诊断率在过去30年间有了极大的增 长。单纯良性囊肿及明显的实质性可增强包快的诊断并不困难，困难 在于当肿块性质介于两者之间时，区分包快的良恶性程度。肾脏的复 杂性囊性包快的良恶性往往是在一线之间。良性的囊性肾疾病在人群 中十分普遍，50岁以上人群中，约有一半人患有肾囊肿。大多数的肾 细胞癌是实质性的，但是仍有4%-7%是囊性的。区分囊性包快的良恶 性需要外科手术干预或长期的随访监测，而这些举措本身极具危险性。
肾盂旁囊肿

是出现在肾窦内的囊肿，也叫肾窦囊肿。 包括起源于肾实质并突向肾窦的单纯囊肿， 和起源于肾窦淋巴组织的肾盂旁淋巴囊肿 或淋巴管扩张。囊肿增大到一定程度会出 现肾盂输尿管压迫症状，应予手术治疗。
肾盂旁囊肿与肾盂轻度积水鉴别
肾盂旁囊肿, 行 CT增强延迟扫描
肾盂积水,CT增强及延迟扫描


高密度肾囊肿有其独特的影像学变现。若高密度肾囊肿在给予造影剂 进行增强后表现为低密度或是等密度，那么在没有其他恶变特征的情 况下，其可视为良性。相反，如若囊肿仍呈现高密度，则视为可疑恶 性囊肿。 Bosniak对良性高密度肾囊肿的定义为：囊肿直径<3cm，囊 肿必须突破肾脏表面，囊壁边界清晰，囊内密度均匀无增强，同时形 状为规则的圆形。 有趣的是，在囊肿可疑恶变的特征中，钙化的地位并没有之前想象的 那么重要。与囊肿恶变息息相关的是组织的强化效应。Bosniak研究 了81个囊肿钙化的病患，发现只要没有其他恶变特征的存在，囊内钙 化严重的病患也可以安全的接受随访，但是若囊肿合并软组织强化， 则应归为Bosniak III型。
肾盂源性囊肿

也称肾盂肾盏囊肿或肾盂肾盏憩室，是位 于肾髓质与肾盂肾盏相通的先天性囊肿。 依据位置不同，分为两种类型。Ⅰ型，囊 肿体积较小，位于肾脏两极，常见予上级 肾盏杯口的上方，与肾盏相通。Ⅱ型囊肿 体积较大位于肾脏中部，直接与肾盂或肾 大盏相通。
多囊肾
多囊肾 为遗传性病变，按遗传方式分为 常染色体隐性遗传：婴儿时即表现明显，统 称为婴儿型多囊肾 常染色体显性遗传：一般到成年后出现症状， 称为成人型多囊肾，较多见
肾囊肿的诊断及鉴别诊断
单纯性肾囊肿

是最常见的良性病变，无论超声、CT及MRI 都较容易诊断。偶尔一些复杂性囊肿，合 并出血、感染时诊断较难 多为单发，直径自数毫米至10cm不等 临床上多无症状,50岁以上者占25%

右肾上盏弧形受压
囊 肿 合 并 出 血
MRI表现


圆形或椭圆形,边缘光整,信号均匀一致 T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,用GD-DTPA后 不增强 出血性囊肿,出血半月后T1和T2加权像都为 高信号