核保进职场：核保基本原理讲解

（三）对于有投保人责任的险种，应结合具体保险责任评估投保
人发生保险豁免责任的风险，投保人健康状况和职业类别须满足 条款及单险种核保规则的要求。
上须为本人、配偶、子女、父母或法定继承人，否则发生道德风
பைடு நூலகம்险的几率会大大增加。
非健康风险因素 — 个人风险（1/3）
职业类别
健康风险： 某些职业会带来一定的健康危害，长期从事该职业的 人员甚至会患有职业病，如从事爆破、矿石搬运等工作的人员，长期 吸入大量能引起肺纤维病变的各种粉尘会增加患尘肺的风险。 意外风险：某些职业的意外伤害发生率明显高于其他职业，包括： 航空航运、高空作业、高压电作业、爆破作业、特技演员以及赛车、 登山等高风险运动职业。
病历遗失怎么办？
如客户的病历已经遗失，可携带身份证前往就诊医院调取， 业务人员可协助客户办理；如因年代久远医院无留存病历， 客户需尽可能详细描述疾病就诊的全过程，核保人员将根据 具体情况进行风险评估。
健康风险因素 — 保险医学VS临床医学
经常会听到这样的疑问：为什么医生说没什么问题，保险公司却要除外责任？为什么只是血压、血脂高一点 儿，保险公司却要加费？为什么保险公司和医生说的不一样？ 实际上，这是因为保险医学与临床医学存在区别。
偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。
健康风险因素 — 如实告知（2/2）
如何正确地告知？
告知要准确
精准、明确的描述异常情 况以及诊断结果，说明疾 病的具体情况和医院出具 的最终诊断结果，而不仅 仅只是简单的告知有过住
告知要完整
把疾病的整个过程完整描 述，包括发病时间、部位、 具体诊断、接受何种治疗、 术后病理结果、恢复情况 等，含既往多次治疗、复
PART 02
健康风险因素
年龄
年龄是影响死亡率的首要因素，也是影响 发病率的重要因素。
性别
性别与死亡率、发病率、疾病预后情况等 密切相关。
体格
体格包含身高、体重、体重指数BMI等。 BMI数据是健康风险评估最基本的因素， 超重及体重不足均会对死亡率、发病率产 生影响。
家族史
家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向， 共同患有某一特定疾病。 1、遗传因素起主导作用，如血友病； 2、遗传因素与环境因素共同致病，如高血压。
什么是核保
定是否承保及承保条件的过程。
筛 选 分 类
保险公司评估每件投保申请，并确定被保险人风 险水平的过程。 将被保险人划分到适当的风险等级中，使其接近 精算师假定的损失率。
什么是核保 — 核保的目的
2、核保的目的 公平性
维持差别费率的公平性 , 维护各被保险个体之间的公
平，对客户实现公平待遇。
什么是核保
预防性
防范逆选择风险。逆选择是指个人的一种倾向，即认 为其损失可能性高于平均水平的人比那些认为其损失 可能性低于或等于平均水平的人，会更积极投保的选 择倾向。
安全性
将实际死亡率或发病率控制在精算师假定的死亡率或 发病率范围内，从而维持保险公司的健全经营。
什么是核保 — 核保的原则
3、核保的原则
非健康风险因素 — 财务风险（2/2）
财务资料：财务风险评估需要审核的财务资料通常包括投保单收入告知、财务问卷、个人资产证明和收入证
明、企业财务报表及第三方相关信息等资料。
1
薪金收入证明，如带有工资字样的银行流水单； 被保险人如拥有企业，可提供以下证明：
2
纳税证明，如个人所得税证明；
3
1、企业注册证明，如营业执照； 2、个人股权证明、企业审计报告、验资报告； 3、企业最近3年财务报表，如资产负债表、损益表、现金流量表、利润分配表；
既往病史
对于有既往病史的客户，保险公司会根据客户病史情况、目 前健康状况等因素要求复查某些项目；
客户风险程度高
如果客户年龄较大、有吸烟史、超重，或存在其他潜在风险， 保险公司也可能会要求客户参加体检；
抽查
保险公司会按比例对新投保件进行抽检，被抽检到的客户需 要根据保险公司要求参加体检。
健康风险因素 — 评估方法（2/2）
I
不如实告知
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否 同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于
严重后果
II III
合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔
※ 病历资料
为什么要提供？
病历资料反映的是被保险人既往疾病的情况，包括发病时间、 疾病症状、治疗方式、病理结果、预后情况等。核保人员通 过查看病历资料，可以评估被保险人既往所患疾病是否会对 其未来的健康状况产生影响。
病历资料包括哪些？
包括门诊病历、住院病历、检查报告、手术记录、病理报告、 出院诊断、复查报告。
对被保险人公平
对风险水平相当的被保险人出具相对一致的核 保结论或执行相同的费率。
什么是核保
对保险人公平
保险公司的业务是以合理的价格提供保险保障， 被保险人应支付与其风险等级相符的保费。
核保结论易于送达
代理人对核保结论满意，并可以向投保人解释 该核保结论和送达保单。
风险因素的考量
※ 健康风险因素 ※ 非健康风险因素
财务核保的目的
3
维持合理的保单继续率
人身险多为长期合同，首年的费用成本很高，首年费用成本要靠以后年度的续期保费收入逐渐摊 回，如投保人无持续交费的能力导致保单不再续交，首年费用无法摊回。
4
确保公司合规经营
财务风险评估过程中，应警惕并防范洗钱行为。尤其是高保费、高现价产品，应详细了解其收入 来源、收入合法性、保费与收入的匹配性。
（二）配偶、子女、父母 ；
（三）与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近 亲属 。此类关系投保一般需要提供相关证明，必要时通过调查核 实。
等，商业贷款保障等。
非健康风险因素 — 一般风险因素（2/2）
投保人资格
定义：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负 有支付保险费义务的人。 核保提示： （一）投保人须为完全民事行为能力人。 18周岁以上的公民，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事 活动，是完全民事行为能力人； 16周岁以上不满18周岁的公民， 以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 不满16周岁不得作为投保人投保，16周岁以上不满18周岁的投保 人投保，核保人员需要评估其是否具有完全民事行为能力人资格。 （二）无业或无稳定经济来源者投保期交产品，应评估其持续交 费能力。
保险医学
目标：维护保险的公平性。 通过判断被保险人在投保时是否存在影 响死亡率和发病率的因素，确保不同的风 险体能够按照不同的费率水平或条件承保。 评估被保险人风险不仅要运用大量医学 知识，还要结合金融、法律、社会学等多 学科知识。
临床医学
目标：治疗患者疾病，减轻患者痛苦，延 长患者寿命。
VS
率增加或保险合同中断而导致公司经营成本增加的风险。
1 确定保险利益的存在与大小
如果被保险人的持续生存可以给投保人或受益人带来经济上的利益，则投保人对被保险人具有保 险利益关系；当被保险人身故或疾病伤残时，投保人或受益人将遭受不同程度的经济损失；
2
防范逆选择与道德风险
防范逆选择和道德风险是财务核保的根本目的。保险金额过高会导致一种现象，即被保险人死 亡比活着更有价值，在个人财务状况恶化的情况下，被保险人可能考虑自杀或造成虚假死亡， 使其家属获得保险收益，从而产生道德风险。
保国家。如被保险人国籍为四类国家或近期将前往四类国家，需拒保
处理。
非健康风险因素 — 个人风险（3/3）
投保动机
定义：投保动机是指投保人购买保险的真正目的，审核投保动 机主要是确认投保人选择险种是否合理，投保保额与实际保障需 求是否一致，同时要排除逆选择和道德风险。 逆选择：是个人的一种倾向，即认为其损失可能性高于平均水 平的人比那些认为其损失可能性低于或等于平均水平的人，会更 积极投保或复效的选择倾向。 道德风险：是投保人、被保险人或受益人为骗取保险金而故意 造成保险事故或加重损失程度的风险。 常见投保动机： 个人及家庭生活保障、疾病医疗费用保障、子 女教育费用保障、养老费用保障、债务偿还保障、投资储蓄需求
受益人资格
定义：受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定 的享有保险金请求权的人。 核保提示： （一）投保人、被保险人可以为受益人。 （二）受益人由被保险人或者投保人指定，投保人指定受益人时 须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事 行为能力人的，可以由其监护人指定受益人。 1、未成年人的法定监护人为其父母，父母已经死亡或者没有监护 能力的，可由祖父母、外祖父母、兄、姐等担任监护人。 2、虽然保险法没有规定受益人与被保险人之间应具有保险利益， 但为了避免道德风险和理赔纠纷，受益人与被保险人的关系原则
举个例子
既往疾病史告知示例：
XXXX 年 X 月，因子宫肌瘤住院手 术切除，病理结果为子宫平滑肌 瘤，术后定期复查至今，无复发
意外伤害告知示例：
XXXX 年 X 月，因车祸造成头部外 伤，住院三天，输液康复治疗， 痊愈出院，无后遗症
院史。
查的情况。
非健康风险因素 — 财务风险（1/2）
财务风险：财务风险是指由于被保险人不良的财务状况或不合理的保险需求而导致保险标的的保险事故发生
核保基本原理讲解( 一）
目录
01 02 03
什么是核保 风险因素的考量 风险等级与结论
什么是核保
※ 核保的概念 ※ 核保的目的 ※ 核保的原则
PART 01
什么是核保 — 核保的概念