神经外科开颅术后严重颅内感染治疗

摘要目的探讨神经外科清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染的治疗方法。

方法回顾性分析2000年1 月~ 2003 年 12 月 19 例神经外科开颅术后并发严重颅内感染患者的资料。

采取抗感染、脑室外引流及冲洗、腰穿及鞘内给药、全身营养支持治疗、防治并发症等治疗措施。

结果依据 GOS 预后评分, 19 例严重颅内感染患者经治疗 11 例恢复良好; 3 例中残; 2 例重残; 1 例植物状态生存; 2 例死亡。

结论合理有效的抗生素治疗和其他治疗措施能有效地提高开颅术后严重颅内感染的治愈率, 降低病死率。

关键词神经外科;开颅术;颅内感染;治疗神经外科开颅手术后并发颅内感染的发生率为2% ~ 18% , 是开颅术后常见的严重并发症之一。

严重颅内感染患者病情危重, 治疗困难, 预后差。

探讨神经外科开颅术后严重颅内感染的预防和治疗, 是神经外科开颅术后治疗的一个重要方面。

本研究收集我院 2000 年 1 月~ 2003 年 12 月收治的清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染 19 例患者, 并进行分析, 结果报道如下。

资料和方法1. 一般资料: 清洁伤口开颅术后并发严重颅内感染 19 例患者, 占同期 782 例清洁伤口开颅术的2. 42% ( 19/ 782) , 男 14 例, 女5 例, 年龄 23~ 65 岁,平均年龄( 38 5) 岁。

其中高血压脑出血开颅术后10 例, 颅内肿瘤术后 4 例, 重型闭合性颅脑损伤术后 4 例, 蛛网膜囊肿术后 1 例。

感染确诊时间为术后 3~ 15 d, 平均 1 周。

2. 临床表现: 19 例颅内感染患者术后均出现高烧、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。

12 例患者术后清醒后出现意识障碍, 6 例术后昏迷患者意识障碍加重。

其中深昏迷 9 例, 浅昏迷 5 例, 嗜睡 4 例, 1例意识变化不明显。

颅内感染的诊断:清洁伤口术后体温 38 # 以上, 血常规化验白细胞数高于 10 109/ L , 临床出现呕吐、高烧、乏力等毒血症状, 腰穿颅内压升高, 脑脊液混浊, WBC 在 10 106/ L 以上。

如脑脊液涂片检查见细菌或培养阳性, 既可明确诊断。

3. 实验室检查: 血常规化验一般 WBC 均在 10 109/ L以上, 最高达 25 109/ L, 2 例死亡病例连续5 d 血常规化验 WBC 高于 15 109/ L, 1 例血细菌培养表皮葡萄球菌阳性。

除 2 例死亡患者, 经抗菌治疗后17 例患者血常规 WBC 恢复至正常范围, 4例患者血常规 WBC 后期低于 4. 0 109/ L, 最低 2. 3 109/L 。

腰穿脑脊液呈浑浊, 有凝网, 常规化验 WBC 计数最高在 1. 5 109/ L 以上者 8 例, ( 1. 0~ 1.5) 109/ L 者 7 例, ( 0. 5~ 1. 0) 109/ L 者 4 例。

生化检验蛋白质高于 0. 5 g/ L, 1 例患者最高达5. 5 g/ L ;葡萄糖均低于 2 mmol/ L , 最低 0. 459 mmol/ L。

脑脊液细菌培养阳性 16 例, 结果见表 1。

4. 影像学检查: 所有病例均复查头颅 CT : CT均有脑水肿和脑膜炎表现, 脑脓肿 13 例, 其中多发脑脓肿 7 例, 脑室内积脓 9例, 皮下脓肿 6 例, 脑积水 15 例, 骨瓣化脓感染 5 例, 皮瓣裂开和脑脊液漏7 例, 所有病例出院时均有不同程度的脑萎缩。

5. 抗感染治疗: 依据脑脊液细菌培养结果和药敏试验结果选择敏感的抗生素静脉用药治疗 2 周以上, 感染早期细菌培养和药敏试验结果出来以前以及细菌培养阴性的 3 例患者, 依据发病经过、脑脊液和穿刺脓液的情况选择两种以上的抗生素联合用药。

所有患者每日或隔日行腰穿放出感染的脑脊液, 每次放液 30~ 50 m l, 并鞘内注药 5~ 10 ml( 头孢三嗪 2 mg/ ml) , 6 例患者行腰大池持续外引流。

脑室内积脓 9 例患者行侧脑室穿刺外引流及抗生素溶液脑室冲洗( 万古霉素 1 mg/ ml) 。

二次开颅切除脓肿、去除感染骨瓣、缝合裂开皮瓣 6 例, 皮下脓肿穿刺 6 例次。

3 例脑脊液漏患者经加压包扎, 持续脑脊液引流治疗。

上述治疗的同时, 辅助抗癫疒间、脱水降颅压对症治疗, 全身应用白蛋白、人血丙种球蛋白及新鲜血浆的支持治疗。

脑积水患者连续 3 次脑脊液化验正常、细菌培养阴性可行脑室腹腔分流术,术后继续抗感染治疗 1周以上。

结果19 例严重颅内感染患者中, 高烧等毒血症状消失, 血常规、脑脊液常规和生化化验正常, 脑脊液细菌培养连续 3 次以上阴性, 脑脊液漏停止, 伤口愈合。

治愈 17 例, 2 例死亡, 其中 1 例因多脏器衰竭死亡, 1 例因败血症死亡。

治疗后依据GOS 预后评分, 11 例恢复良好; 3 例中残; 2 例重残; 1 例植物状态生存; 2 例死亡。

讨论正常情况下, 脑组织处于头皮、颅骨及脑膜组成的密闭环境保护下, 感染的发生率较低。

随着抗生素的更新换代,人们的保健意识增强, 医疗水平提高, 以往常见的耳源性、血源性颅内感染明显下降。

近年开颅术的开展, 广谱抗生素的大量应用, 细菌耐药菌株的增多, 开颅术后颅内非特异性感染占颅内感染的比例增加。

神经外科开颅术后颅内感染的发生率为 2% ~ 18%[ 1- 3] 。

开颅手术复杂, 手术时间和术野暴露时间长, 术中头皮颅骨和脑膜被开放, 颅内感染的机会增加。

其原因包括: ( 1) 部分抗生素难以通过血脑屏障, 使脑内难以达到有效的药物浓度。

( 2) 脑脊液是一种营养丰富的培养基, 但细胞免疫和体液免疫功能低, 手术使脑脊液循环障碍容易发生感染。

( 3) 手术后颅内存在骨蜡等异物, 脑内挫碎液化坏死的脑组织等成为细菌繁殖良好的培养基。

( 4) 术后引流管的放置, 颅内与外界相通, 使感染的机会明显增加, 引流管放置时间越长, 感染率越高。

( 5) 颅内占位疾病、脑水肿、手术创伤破坏正常血脑屏障, 中枢神经系统免疫功能下降, 抗感染能力降低, 肿瘤患者长期放、化疗, 影响免疫功能。

( 6) 老年人、高血压、长期患病者抵抗力低。

高血压脑出血患者年龄大, 多有长期高血压病史, 组织器官老化损害, 功能减退, 全身免疫功能下降, 多合并糖尿病、心脏病等慢性疾病, 术后易并发肺部感染、消化道出血、肝肾功能障碍, 全身营养状况差, 易发生颅内感染[ 4] 。

本组有 10 例高血压脑出血患者术后颅内感染, 占本组病例的 52. 6% 。

神经外科开颅术后发生多因素引起颅内感染, 发病急, 病情危重并加重原有疾病,与脑积水、脑水肿互为因果, 互相加重[ 5] , 病情极为复杂, 治疗困难, 病死率高。

颅内感染存在多种形式, 如脑膜炎、脑脓肿、脑室积脓、蛛网膜下腔积脓、硬膜外脓肿、皮下脓肿、颅骨感染等, 开颅术中常使脑组织、脑室开放, 故术后严重颅内感染往往以多种形式、多部位感染并存。

本组 9 例脑室积脓患者,均并发脑内脓肿、脑膜炎、皮下脓肿。

神经外科开颅术后严重颅内感染的处理包括早期应用合理有效的抗生素抗感染、脑室外引流和冲洗、腰穿及鞘内给药、全身营养支持治疗、防治并发症等综合治疗措施。

神经外科清洁伤口开颅术后感染多为院内感染, 由于目前抗生素的普遍应用, 细菌耐药性和细菌菌株的变异, 感染的细菌对多数抗生素耐药。

选择抗生素主要依据细菌培养和药敏试验结果, 同时需要考虑抗生素能否通过血脑屏障。

细菌培养应定期复查, 治疗过程中部分细菌对耐药发生变化, 需要及时复查细菌培养和药敏试验。

我们治疗时每周 1 次细菌培养+ 药敏试验, 指导临床及时调整抗生素。

感染早期细菌培养和药敏试验结果出来以前以及细菌培养阴性的患者, 依据发病经过、脑脊液和穿刺脓液的情况, 选择两种以上的抗生素联合用药。

治疗颅内感染, 抗生素治疗要求用量足,时间长, 关于停药时间目前无统一标准, 我们的处理是临床症状消失, 连续 3 次脑脊液化验正常, 细菌培养阴性后继续应用抗生素 1 周以上。

但长期应用大量抗生素时, 应注意预防副作用及菌群失调, 必要时调整抗生素。

对于应用抗生素后高烧不退, 应加血培养, 预防败血症。

本组 1 例患者感染难以控制, 并发败血症死亡。

除全身应用抗生素治疗外, 同时可选择腰穿鞘内注药、腰大池持续引流、脑室外引流及置换。

脑室穿刺脑脊液置换, 腰穿鞘内注药, 使药物直接作用于感染部位, 弥补血脑屏障, 脑组织中药物有效浓度不足[ 6- 8] 。

腰穿是神经外科开颅术后治疗的重要措施, 通过腰穿, 观察颅内压、脑脊液的变化, 留取标本进行化验和培养, 早期诊断颅内感染, 同时放出脓性脑脊液, 行脑脊液置换, 鞘内注药。

颅内感染患者腰穿每日或隔日 1 次,每次放液 30~50 ml。

因反复腰穿, 患者痛苦, 必要时可采用腰4~ 5 椎间隙蛛网膜下腔置管持续引流, 每天引流 200~ 300 ml, 引流管放置不超过 1 周。

鞘内注药早期常用庆大霉素, 目前多用头孢三嗪( 菌必治) 、头孢他啶( 复达欣) 、等三代头孢、二性霉素等[ 9] , 鞘内用药操作简单, 疗效良好, 但需严格掌握用量和浓度。

脑室内积脓多合并梗阻性脑积水, 治疗时积极行脑室穿刺外引流, 放出脓性脑脊液, 缓解脑积水, 降低颅内压。

关于脑室穿刺引流有人建议双侧脑室穿刺, 一侧冲洗, 一侧引流[ 5] , 也有人主张一侧脑室穿刺置管冲洗, 腰大池置管引流[ 3, 8] 。

本组病例行一侧脑室穿刺外引流,隔天注药 1 次, 注药时降低引流高度, 放出脑脊液30 ml, 缓慢注入抗生素溶液 20 ml ( 万古霉素 1mg/ ml) , 颅内压不高患者, 夹闭 3 h 后再引流, 脑内压高时, 抬高引流高度, 严密观察瞳孔意识等变化。

脑室内用药常用万古霉素、庆大霉素、二性霉素等。

脑室穿刺、脑脊液置换、脑室内注药严格无菌操作,注意药物用量、浓度和注药速度, 避免对脑组织的刺激, 预防颅内压增高。

必要时可注入地塞米松 5mg, 减少刺激反应, 预防蛛网膜下腔粘连。

治疗颅内感染, 在加强抗感染治疗的同时, 应用脱水剂, 降低颅内压, 预防癫疒间; 应用白蛋白、丙种球蛋白、新鲜血浆全身支持治疗提高机体抗感染能力,促进机体恢复。

对于脑内脓肿占位明显、包膜形成、骨瓣感染、伤口裂开难以愈合患者, 可在积极有效抗炎治疗下, 行二次手术, 清除坏死失活脑组织, 切除脓肿, 修整感染的骨瓣, 清创缝合伤口。

总之, 神经外科开颅手术存在诸多易感染因素，术中和围手术期预防感染极为重要, 术前注意头皮清洁, 适当应用抗生素; 术中严格无菌操作, 减少人为因素, 应用含抗生素骨蜡肌肉严密封闭开放的鼻副窦、乳突小房等, 封闭颅腔; 术后严格掌握引流管的引流时间; 全身营养支持, 提高抵抗力, 积极防治各种术后并发症, 减少颅内感染的发生率。