肺泡出血综合征

其次 ,要明确肺泡出血是系统疾病的一部分还是仅仅局 限于肺部 。病史往往能够提供线索 ,特别需要了解是否存在 出血性疾病 ,医源性凝血功能障碍 ,二尖瓣病变 ,肾功能不全 , 结缔组织 病 , 系 统 性 血 管 炎 , 以 及 用 药 情 况 等 。吸 烟 史 对 Goodpasture综合征的诊断具有重要意义 ,职业史提示有吸入 诸如异氰酸盐 ,酸酐的暴露 ,常具有重要诊断价值 。体检可能 帮助发现特殊病因 。皮肤和关节异常可能提示结缔组织或血 管炎 。特别需要仔细检查耳 、鼻和副鼻窦以发现韦氏肉芽肿 (W G) 。
寡免疫性肾炎
肿瘤
免疫复合物相关性肾小球肾炎 Goodpasture′综合征
药物性
系统性红斑狼疮
急性肺移植物排斥
临床表现
绝大部分 AHS患者起病较急 ,最主要的症状是咯血 、呼 吸困难 。患 者 常 呈 贫 血 貌 , 两 肺 能 闻 及 弥 漫 性 的 爆 裂 音 ( crackies) 。胸片检查有双肺弥漫性肺泡浸润 。通常伴有大 量咯血 ,但并非一概如此 。部分患者可不伴有咯血而直接发 生严重肺内出血并威胁生命 。含铁血黄素细胞出现于痰液说 明血液已经在肺泡中存在较长时间 ,系由巨噬细胞破坏所形 成 。含铁血黄素细胞并不能够提示具体病因 ,但能够反映肺 内存在包括出血的某种病变过程 。
4 Pagnoux C, Korach J M , Guillevin L. Indications for p lasma exchange in system ic lupus erythematosus in 2005. Lupus, 2005, 14 ( 11) : 871 - 7.
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治 疗
在活动期肺泡出血的病人 ,应尽快控制肺泡出血 ,大约 40%患者需要辅助机械通气治疗 ,但有报道机械通气也增加 了死亡的危险性 。
明确诊断 ,积极治疗原发病 。对确诊为免疫性疾病而致 的肺泡出血应用皮质类固醇和免疫抑制剂如环磷酰胺 ,对有 免疫复合物沉积的病人可进行血浆置换 ,对于伴有肾脏损害 的病人必要时可进行血液透析 。凝血功能失调应积极纠正 , 对于感染所致的肺泡出血应积极控制感染 。对于自身免疫性 肺泡出血 ,应用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗时 ,极易并发感 染 ,而导致病人死亡 ,因此控制感染非常重要 ,应根据不同病 原给予有效的抗感染药物治疗 。
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临床肺科杂志 2008年 3月 第 13卷第 3期
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分布在细胞浆的丝氨酸蛋白 3 ( PR3) ,即 C2ANCA。显微镜下 多动脉炎 , Churg2Strauss血管炎和寡免疫性肾小球肾炎可出 现 P2ANCA阳性 。
大量肺泡出血足以引起贫血 。因此 ,即使不存在咯血 ,系 列测定血红蛋白水平也有助于监测肺泡持续性或复发性出 血 。若系缺铁性贫血 ,且临床又不存在引起缺铁的原因 ,也要 考虑慢性或反复肺泡出血 。
大量肺泡被血液填充 ,会引起呼吸困难 。不过较少量的 肺泡出血也可能引起通气 - 灌注比例失调而发生低氧血症 。 测定一氧化碳摄取率能精确反映肺泡出血 。如同其他肺泡填 充的病因 ,肺泡出血也引起一氧化碳弥散率降低 。有所不同 者是由于肺泡中红细胞对一氧化碳的结合 ,一氧化碳摄取量 反有所升高 ,导致一氧化碳向动脉血的输送降低 。
实验室检查
一 、一般检查 通常应包括血常规 ,血液生化 ,肾功能 ,动脉血气分析 ,尿 常规等 。 二 、血清学检查 初选试验可包括抗核抗体 (ANA )谱 ,抗双链 ( ds) DNA , 抗中性粒细胞抗体 (ANCA ) ,抗基底膜 ( GBM )抗体和抗磷脂 抗体 。 SLE患者可有高滴度 ANA 和 ds DNA ,而补体水平降 低 。 Goodpasture综合征的循环抗 GBM 抗体阳性 。ANCA 包 括核周型 ( P2ANCA )和细胞浆型两种 ,前者为针对髓过氧化 物酶 (M PO ) ,弹力酶和乳铁蛋白的抗体 ,后者针对的抗原为
AHS多伴有肺外多种临床表现 ,视原发疾病而有所不 同 。如韦氏肉芽肿 (W G)为侵犯全身的毛细血管 、小动脉 、小 静脉引起坏死 、出血性栓塞及炎细胞浸润的肉芽肿病变 ,易侵 犯呼吸道 、肺及肾 ,而有上呼吸道组织肿胀 、溃烂 、骨质破坏及 肺泡出血 , 和局灶性坏死性肾小球肾炎 , 甚至发生 IRPGN。 M PA亦侵犯小动脉 、小静脉 、毛细血管 ,常引起节段性坏死性 或新月体肾小球肾炎及肺毛细血管炎 ,临床表现有 30% ～ 50%病人发生较明显肺泡出血及肾炎 ,其和 W G、CSS比较则 无肉芽肿病 ,亦无嗜酸细胞增多 。 Churg2Strauss血管炎也累 及小静脉 、小动脉 、毛细血管 ,临床表现为哮喘 、嗜酸细胞增 多 , 30% ～70%胸片有肺浸润 ,可有肺泡出血和蛋白尿 、肾功 能不全 。以上疾病由于全身性血管炎故可有全身各系统和多 部位受累 。 IPH则仅为肺小血管炎其临床表现为反复出现咯 血 、气短及贫血 ,而无肾及肺外异常表现 ,血 ANCA 和 ABMA 为阴性 。
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临床肺科杂志 2008年 3月 第 13卷第 3期
肺泡出血综合征
任少华
肺泡出血综合征 (A lveolar Haemorrhage Syndromes AHS) 为一危及生命的严重并发症 ,多发生在一系列疾病过程中 ,在 不同病因作用下 ,导致肺微血管的血液进入肺泡 ,即弥漫性肺 泡出血 (DAH) 。当血液聚集于肺实质内 ,临床可发生呼吸困 难 、咯血 、X线胸片为双侧弥漫性肺泡浸润以及贫血等临床特 征。
2 Specks U. D iffuse alveolar hemorrhage syndrome. Curr Op in Rheuma2 tol, 2001, 13 ( 1) : 12 - 17.
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参考文献
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早期进行全血细胞计数以评估贫血严重程度 ,动态观察 可了解病情进展 。应尽早评估肾功能和尿液常规以发现肾小 球肾炎 。红细胞沉降率虽然不能帮助鉴别诊断 ,但动态观察 有助于评估疗效 。
明确 AHS的具体病因也同样重要 。首先要判断是否为 感染性疾病或在其他疾病上合并感染而引起的 DAH,可进行
可疑病原体的检查 ,包括咽分泌物 、痰 、支气管肺泡灌洗液的 培养 、血培养以及血清学检查等 。
三 、组织学检查 活检部位的选择取决于具体疾病 ,如诊断韦氏肉芽肿 ,可 进行鼻或鼻窦活检 ,侵入性小诊断价值又高 。 1 肾活检 除了常规光镜检查外 ,通常需要进行直接免 疫荧光染色 。免疫介导的肺泡出血综合征同时有肾受累时 , 则肾病理为坏死性肾小球肾炎 ,组织学改变的程度不同 ,从轻 的系膜增厚至严重的新月体性肾小球肾炎 ,肾动脉血管炎则 很少 。各种疾病的免疫荧光染色有不同表现 ,抗基底膜抗体 (ABMA ) 病沿肾小球基底膜有线样沉积 ,胶原血管病及特发 性免疫复合物介导的肾小球肾炎呈颗粒状沉积 ,而稀少免疫 性肾小球肾炎 ( P IGN ) 的免疫荧光检测为阴性 ,联合血清学 ANCA、ABMA、ANA 等检测能够提高对诊断 、治疗和预后的判 断意义 。 2 气管镜检查 肺泡出血患者可能没有明显咯血 。气 管镜和肺泡灌洗 (BAL )检查有助确诊肺泡出血 ,排除感染和 气道局部病变引起的出血 ,从而帮助鉴别诊断和寻找病因 。 根据 BAL 的回收液血性程度逐渐增加 ,可肯定为活动性出 血 ,此外 ,显微镜检查发现含铁血黄素细胞具也有肯定肺泡出 血的价值 。 3 肺活检 经支气管肺活检对于 DAH 的诊断价值有 限 ,需要明确病因常需开胸肺活检 。而一般不进行开胸肺活 检 ,因严重肺出血和呼衰病人不适宜 ,且术后可伴发感染和气 胸 ,仅适用于经常规检查仍未明确病因 ,而且病情相对稳定 。 能够耐受单侧肺萎陷的患者 。 典型的肺毛细血管炎见于显微性血管炎 ,韦氏肉芽肿 ,系 统性红斑狼疮和其他胶元血管疾病 ,诸如混合性结缔组织病 , 抗磷脂抗体综合征和类风湿性关节炎 。某些药物如呋喃妥 因 、维甲酸 、青霉胺 ,肼苯哒嗪 ( hydralazine)和 p ropylthiouracil 也可引起肺血管炎 。一般不能只根据肺活检标本是否存在肺 血管炎或其他炎症改变对 SLE或 Goodpasture综合征的进行 诊断 ,通常还进行直接免疫荧光镜检 。
临床明显的肺出血通常伴有胸部 X线的广泛肺泡浸润 性阴影 。填充于肺泡中的新鲜血液很难与肺水肿或肺炎 (如
作者单位 : 323000 浙江省丽水市中心医院
病毒性肺炎 )区分 ,不过出血形成的阴影更浓 。随着肺泡中 血液的分解和吸收 ,浸润影可形成网状阴影 ,需要数周才能完 全吸收 ,而水肿形成的阴影消散很快 。慢性或复发性出血或 形成细小的间质纤维化 ,在胸片上表现为网状阴影 ;若合并新 鲜出血可在细小的纤维化基础上迭加肺泡阴影 。胸片提示肺 泡出血的量和病情进展的作用比咯血量更加准确 。
病 因
DAH的病因广泛 ,包括全身性自身免疫疾病 ,抗中性粒 细胞浆抗体 、抗肾小球基底膜抗体相关性疾病 ,二尖瓣狭窄 , 感染 ,药物中毒或过敏 ,吸入毒物等 ,尚有部分病因至今尚不 明了 。DAH的病因分类曾一度按是否有肺泡损伤 、伴有感染 或风湿性疾病等而进行 。而近来则根据是否伴有血管炎对病 因加以分类 (表 1) 。