肺弥漫性疾病的影像诊断

肺弥漫性疾病的影像诊断

发表者：雷志丹(访问人次：1020)

摘要由于肺弥漫性疾病的影像表现复杂, 临床表现各异,往往给诊断带来困难。就三大类肺弥漫性疾病的发病机制,影像表现及诊断与鉴别诊断予以分析讨论。

关键词肺弥漫性疾病;诊断,鉴别;体层摄影术,X线计算机

肺弥漫性疾病是一组在影像学上以广泛的多发的病灶为特点的肺间质及实质性病变。其主要分为免疫正常患者的急性弥漫性肺疾病，非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病和HI

V阳性患者的弥漫性肺疾病。

一、免疫正常患者的急性弥漫性肺病

（一）肺水肿

肺水肿是急性弥漫性肺疾病最常见的病因。可分为静水压性（心源性）肺水肿和血管通透性

增加性（非心源性）肺水肿。

1、静水压性肺水肿

在静水压性水肿中间质性肺水肿早于肺泡水肿。间质性肺水肿主要表现为血管模糊，支气管袖口征，K氏B线（小叶间隔增厚）以及沿叶间裂分布的胸膜下水肿。胸膜下水肿比支气管袖口征更具有特征，而且比K氏线更易于观察。间质性肺水肿还可伴随有肺血的重分配，其典型的征象是扩大的上叶肺动脉直径大于毗邻的支气管。肺泡水肿通常在肺的中心部或基底部蓄积。在直立患者中，呈明显的基底分布趋势。而在仰卧患者，肺水主要分布在后部，在胸片上可表现为呈中心分布的蝶翼状实变阴影。当肺水肿是由充血性心衰引起时，则表现为弥漫分布的实变阴影。严重的肺水肿可经常伴有少量胸腔积液。

静水压性肺水肿的CT表现包括支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，磨玻璃阴影以及实变阴影。磨玻璃阴影的CT影像表现为沿重力梯度曲线分布的弥漫性病变，但也可为限局性分布。

2、血管通透性增加引起的肺水肿

血管通透性增加性肺水肿是弥漫性肺损害的一种表现,而成人呼吸窘迫综合征（Adult respir atory distress syndrome,ARDS）是血管通透性水肿最严重的形式。

其典型的放射学表现包括心影大小正常，血管蒂宽度正常而外周气腔有斑片状病变。随着疾病的进展，实变广泛，空气支气管征更显著，而胸腔积液较少见。可有小叶间隔增厚和周围支气管袖口征，但较心源性水肿少见。在ARDS早期，其CT表现为磨玻璃阴影与实变阴影，有时网状阴影重迭在这些影像中。这些实质阴影表现为一种沿下垂变化的梯度曲线，即从腹侧（最小的不透明）到背侧（最多的不透明）的梯度变化。但这并不是所有ARDS病人的特征。例如，在由肺部疾病引起的ARDS患者，其肺部病变的浓度阴影与肺泡水肿的实质阴影有相似的表现，非下垂部的阴影可为原发病变所致。

（二）感染

感染性肺炎常是由细菌或支原体引起的。尽管弥漫性分布的感染的发生率较免疫缺陷患者低，但许多病因引起的严重感染可导致有DAD的渗透性肺水肿。其主要表现为弥漫分布的小叶中心结节及由细支气管填塞所致的小叶内分支状结构改变。小叶中心结节趋向于融合，更类似于斑片状阴影。CT对感染所致的细支气管填塞显示更清晰，此征象被称为“树芽征”。尽管“树芽征”表现被传统地与分支杆菌感染联系在一起，但其同样可由急性细菌感染引起。

支原体肺炎是一种群体性肺炎的常见病因。当为急性病时，胸片显示为灶性的气腔混浊，并呈肺段分布。在HRCT上经常显示为结节阴影和支气管血管束增粗，而更多的病例则显示有

结节阴影、网状阴影及K氏B线。

当结核菌随血液扩散时，可产生粟粒性肺结核。其可发生于初次感染或继发感染。临床可表现为非特异性症状的慢性形式，也可表现为迅速恶化甚至死亡的急性形式。在HRCT上，粟粒性结核表现为大小约1—5mm，边缘清晰且随机分布的结节，此类结节多考虑为次级小叶结节。与支原体及细菌性肺炎的结节比较，结核结节的一部分，更倾向于毗邻于胸膜下的空间分布。粟粒性肺结核中磨玻璃阴影，小叶间隔及小叶内间隔的增厚也较常见，但磨玻璃阴

影在暴发性疾病中更常见。

（三）嗜酸性肺炎

急性嗜酸性肺炎是急性发热的疾病，常伴有严重的缺氧，双肺实质病变，伴有或不伴有外周嗜酸性细胞增多，支气管肺泡灌洗液中的嗜酸性细胞升高等改变。其X线表现为双侧的伴有或不伴有实变的网状阴影，且经常伴有胸腔积液。HRCT表现为磨玻璃阴影和间隔增厚。

与静水压性肺水肿较相似，但本病的心影正常且不存在血管的重分配。

（四）过敏性肺炎

过敏性肺炎（Hypersensitivity pneumonitis,HP）也是一种常见的弥漫性肺病。急性和亚急性HP病人表现为干咳、发热和寒战症状，慢性者可为进行性的呼吸困难。急性HP表现为双侧的实变阴影，且多数分布于中下肺野。恢复期和亚急性期的疾病，可观察到小结节病变，磨玻璃阴影也偶然可见。肺门、纵隔淋巴结肿大与胸腔积液是少见的。边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影是亚急性HP的特征性表现，小叶中心结节及磨玻璃阴影经常是呈弥漫分布的，且有中下肺野的分布优势。

（五）肺出血

弥漫性肺出血可由系统性红斑狼疮、韦氏血芽肿、特发性含铁血黄素沉着症、二尖瓣狭窄和钩端螺旋体病引起。弥漫性肺出血可导致广泛分布的气腔病变，主要在肺门周围及中下肺野显著地分布。急性出血超过几天后，气腔阴影可逐渐清除，并呈现出网结节状模式的分布。急性出血的HRCT显示为实变阴影和磨玻璃阴影，在一些病例也有轻度的小叶间隔增厚，但胸腔积液少见。亚急性期，可表现为弥漫分布的小结节及网状阴影，从而呈现出一种从肺泡

到间质的且逐渐取代初始肺泡阴影的过程。

（六）急性间质性肺炎

急性间质肺炎（Acute interstital penumonitis,AIP）一种引起特发性的弥漫性肺泡损害的弥漫性肺疾病，其是以严重的低氧血症为临床特征和以进行性的弥漫性肺实质混浊为放射学特征的疾病。胸片表现为双肺弥漫性的肺实变阴影，其偶然可局限在上叶或下肺野。胸部CT 常常显示为广泛的磨玻璃阴影及实变阴影，这种阴影可遵循从背侧到腹侧的梯度变化。同时牵拉性支气管扩张及结构变形是本病常见的特征。当疾病进展时，这种改变更为显著。

二、非HIV感染性免疫损害引起的弥漫性肺疾病

全身免疫系统分为局部的机械性防御、活化的全身防御及特异应答系统（体液及细胞的免疫防御）。当其遭遇损害时，肺部并发的疾病十分常见。

（一）局部机械防御损害