风湿性心肌炎
风湿病、心瓣膜病、SBE
一、亚急性感染性心内膜炎 （subacute infective endocarditis） 亚急性细菌性心内膜炎 （subacute bacterial endocarditis, SBE）
特点： 致病力相对弱的病原微生物引起 已有病变的瓣膜
赘生物呈污秽灰黄色，质松脆，易破碎、脱落
赘生物组成：纤维蛋白、血小板、炎细胞、坏死物、 细菌团。
脱落
small verrucous vegetations
vegetation is composed of fibrin and platelets.
（3）后期病变：
赘生物 机化
反复发生 纤维化 瘢痕
瓣膜
增厚 变硬 缩短 卷曲
瓣叶粘连
风湿性心瓣膜病
慢性心瓣膜病
概念：各种原因使心瓣膜变形，使心功能不 全，全身血循环障碍。
风湿病（rheumatism）
一、概述：
1.定义：乙型A族溶血性链球菌感染有关的主要 侵犯全身CT的变态反应性炎性疾病。
2.病变特点：CT的变态反应性炎症 3.受累部位：心脏、关节、皮肤、血管、脑等
二、基本病理变化 ：
（1）变质、渗出期：早期病变，持续1月
粘液样变性 纤维素样坏死 充血、少量浆液、纤维素渗出 少量炎细胞（L、P、E、N）浸润 结局：完全吸收或纤维化愈合
进展→肉芽肿期
（2）增生期（肉芽肿期）：持续2~3月
1）风湿小体（Aschoff body）
部位：心肌间质，小血管附近 形态：圆形、卵圆或梭形结节，体积小 组成：
中心——纤维素样坏死 周围——风湿细胞（ Aschoff cell）
纤维母细胞 少量炎细胞（L、P） 意义：特征病变，诊断意义，提示风湿活动。
风湿病
纤维化，最后形成梭形瘢痕，此期病变可持续
2～3个月。
上述整个病程约4～6个月，病变新旧 并存，反复进展 → 严重的纤维化、瘢痕 形成
四、风湿病的各个器官病变
(一) 风湿性心脏炎 1.风湿性心内膜炎(rheumatic endocarditis) 2.风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis) 3.风湿性心外膜炎(rheumatic pericarditis) (二) 风湿性关节炎(rheumatic arthritis) (三) 皮肤病变
镜下：白色血栓
(3)赘生物机化，纤维化，慢性心瓣膜病; (4)内膜灶性增厚及附壁血栓形成。
结局：赘生物反复机化 → 瓣膜增厚，变 硬，粘连 → 狭窄或关闭不全
临床：发热、贫血、心区杂音, 风湿活动停 止 → 杂音减弱或消失
风湿性疣状心内膜炎 赘生物在瓣膜闭锁缘上呈单行排列
风湿性心内膜炎：疣状赘生物由纤 维素和纤维母细胞构成。
一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis）
1.病因
多数→风湿性心内膜炎 少数→亚急性感染性心内膜炎
2.病变
隔膜型： 瓣叶间粘连，瓣膜轻，中度增厚
漏斗型：
瓣叶间严重粘连→瓣膜口呈鱼口状
3.临床
◆x-ray：倒置“梨形心”→三大一小
（左室↓）
◆听诊：心尖部舒张期隆隆性杂音
风湿病：心肌间质内的阿少夫小体多位于小血管旁（）， 阿少夫细胞横切面枭眼状（），纵切面呈毛虫状（）。
Aschoff cells: 纵切面呈毛虫(caterpillar)
风湿小体或阿少夫小体：纤维素样坏死、成 团的风湿细胞及伴随的淋巴细胞、浆细胞共同 构成的肉芽肿。可小到仅由数个细胞到近 1cm。 风湿小体球形、椭圆形或梭形。典型的风湿小 体是风湿病的特征性病变，并提示有风湿活动。 风湿细胞来源：单核-吞噬C来源，不是 心肌源细胞
临床助理医师考前模拟测试(3)【附答案精选】
临床助理医师考前模拟测试试题1、关于风湿性心肌炎下列哪项不正确A.40％——50％的小儿风湿热可累及心脏B.一般于起病1——2周内出现心肌炎的症状C.心脏受累以心肌炎和心内膜炎多见D.均有典型的临床症状E.严重者可导致心力衰竭【答案】D2、心脏性猝死最主要的病因是A.二尖瓣脱垂B.心肌病C.主动脉瓣狭窄D.冠心病及其并发症E.急性心肌炎【答案】D3、某高血压患者，测其血压为220／120mmHg，急起呼吸困难，不能平卧，双肺满布湿性啰音，宜选用哪种血管扩张剂治疗A.苄胺唑啉B.卡托普利C.硝普钠D.硝酸甘油E.硝苯地平【答案】C4、关于淋巴回流的生理意义下列哪项是错误的A.回收蛋白质B.运输吸收的脂肪C.回收部分组织液D.清除细菌E.调节血管内外的水分交换【答案】E5、在相关与回归分析中，下列各项哪项是正确的A.r＞0时，b＜0B.r＞0时，b＞0C.r=0时，b=0D.r的正负与b值无关E.以上均不对【答案】B6、不能用于判断急性心肌梗死后溶栓成功的临床指标为A.胸痛缓解B.心电图示ST段下降C.频发的实性早搏D.CK——MB峰值前移E.窦性心动过速【答案】E7、下列哪项关于淀粉样变性的叙述是错误的A.可见于结核病B.可见于骨髓病C.可以是全身病变D.可以是局灶性病变E.由免疫球蛋白沉积而成【答案】E8、关于不稳定型心绞痛治疗中错误的是A.溶栓疗法B.抗凝疗法C.调脂治疗D.冠脉介入疗法E.冠脉旁路移植术【答案】A9、移植排斥反应损伤机制中能激活CTL，NK杀伤移植物，使B细胞产生Ab，介导ADCC的细胞因子是A.TNF-αB.IFN-γC.IL-2D.IL-4E.IL-5【答案】C10、女性，45岁，餐后2小时突发腹痛，呕吐伴发热，次日出现黄疸，查血淀粉酶及胆红素明显增高，其发生黄疸最可能的原因是A.肿大的胰腺压迫胆管所致B.肝细胞性黄疸C.胆结石并胰腺炎D.胆总管下段狭窄E.胆囊炎所致【答案】A11、婴幼儿化脓性脑膜炎的表现，下列哪项不正确A.可有尖声哭叫B.可有凝视C.可有惊厥D.可有颈抵抗感E.较少有硬膜下积液发生【答案】E12、女，28岁，右下腹痛4个月，伴腹胀.低热。
临床风湿性心脏病临床表现、病理及影像表现
临床风湿性心脏病临床表现、病理及影像表现风湿性心脏病包括急性风湿性心肌炎及慢性风湿性瓣膜病。
前者是风湿热累及心肌。
包括心包、心肌、心内膜，以心肌受累较重，影像学改变无特异性。
后者是风湿性瓣膜炎的后遗损害。
可以发生于任何瓣膜，二尖瓣损害最常见，其次为主动脉瓣。
随着生活水平的改善此病的发病率有下降趋势。
临床与病理慢性风湿性心脏病的基本病理改变为：瓣叶不同程度增厚、卷曲，可伴钙化，瓣叶交界粘连开放受阻，造成瓣口狭窄，瓣口变形，乳头肌和肌索缩短、粘连，使瓣膜关闭不全。
本病的血流动力学改变因受累瓣膜不同和受累部位不同而异。
多发生2-10岁，女性略多，瓣膜损害较轻或心功能代偿期，临床虽有相应的体征，可无明显症状，或仅活动后心慌。
失代偿时症状加重。
二尖瓣狭窄时，表现为劳力性呼吸困难、咯血等，心尖痛；隆隆样舒张期杂音。
二尖瓣关闭不全时，表现为心闷、气短、左心衰竭症状，心尖部叶叩及收缩期来民主动脉瓣损害时患者可有心绞痛、头晕、是散等。
如是上动脉瓣决损，胸骨左缘第2肋间时闻及粗糙的收缩期杂音，并向颈部传一号，如为主动脉瓣关闭不全，胸骨人缘，肋间可1闻及哈气样杂音，脉压差增大伴周围血管征。
影像表现1、X线表现（1）二尖瓣狭窄时，心影呈三尖瓣形，肺动脉段突出，左房及右室增大，伴有三尖瓣关闭不全时左房亦有增大。
肺瘀血时表现间质性肺水肿，肺静脉升高，同时有肺动脉压升高表现。
有时二尖瓣区及左房蚓人出现钙化，肺野出现1-2mm大小颗粒状密度增高影，为含铁血黄素沉着的表现。
二尖瓣关闭不全所致的返流，左房可轻度增大，肺静脉高压表现；中度以上返流时左房、室明而增大。
出现肺瘀血、肺静脉高压表现，左房、室搏动增强。
（2）主动脉瓣狭窄时，心影正常或主动脉型，左室不同程度增大，左房增大但较左室增大轻，多数患者升主动脉中段局限性扩张，上动脉瓣区可见钙化。
升主动脉及左室搏动有不同程度增强；伴有不同程度肺静脉高压表现。
（3）主动脉瓣关闭不全，多数心影呈主动脉型，左房为中度以上增大，左室增大，升主动脉、主动脉弓普遍扩张；左中、主动脉搏动增强。
风湿性心脏病如何鉴别诊断？
风湿性心脏病如何鉴别诊断？中医诊断：急性期(1)风热外袭：证候：病初发热，咽痛，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄涕，口渴欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。
病机分析：风热外袭犯表，热郁肌腠，卫表失和，故见发热;风热上扰，熏蒸清道，故咽痛，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄涕;热邪伤津，故口渴欲饮;舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数为风热侵于肺卫之征。
(2)气虚感邪：证候：发热，恶寒较甚，全身酸楚，关节疼痛;咳嗽，咯痰无力，舌苔薄白，脉浮无力。
病机分析：由于卫气不固，外感风寒，气虚托送无力，邪不易解，而出现发热、恶寒较甚，无汗;肌表被束，故全身酸楚，关节疼痛;气虚邪袭，肺气失宣，故咳嗽，咯痰无力;舌苔薄白，脉浮无力，为气虚感邪之征。
(3)阴虚发热：证候：身热午后尤甚，微恶风寒，关节疼痛，少汗，头昏，心烦口干，干咳痰少，舌红少苔，脉细数。
病机分析：素体阴虚，阴津素亏，外感风热，津液不能作汗达邪，故身热，午后尤甚，微恶风寒，少汗;邪犯肌肤经脉关节，脉络不通，则关节疼痛。
风热上犯，则头昏;阴虚生内热，故见心烦口干，干咳痰少;舌红少苔，脉浮细数，均为阴虚感邪之征。
(4)气阴两虚，余邪未清：证候：发热，心烦，自汗，心悸，少气懒言，乏力，口干少津，全身关节酸痛，舌质淡红，苔少，脉细数。
病机分析：外感风寒湿热之邪日久，邪留不去，气阴两伤，故见发热;邪扰心神，则心烦;气虚卫外不固，则自汗;气阴两虚，心失所养，则心悸;气虚则见少气懒言，乏力;阴虚津不上承，口子少津;邪滞关节，则全身关节酸痛;舌质淡红，苔少，脉细数则为气阴两伤之象。
慢性期：证候：心痹：风寒湿热之邪内侵于心，心气、心阴、心血受伤而为心痹。
临床表现属心悸,胸痹等病证。
其表现为心动悸、胸闷气喘，动则尤甚，四肢关节疼痛，头晕目眩，或两颧暗赤，口唇紫暗，脉沉涩或结代。
病机分析：风寒湿热之邪内侵于心，心气、心阴、心血受伤，心脉、心神失养，故表现为心动悸、胸闷气喘;动则耗气，故动则尤甚;清窍失养则头晕目眩;心华在面，心虚则两颧暗赤;关节气血运行不利，则四肢关节疼痛;口唇紫暗，脉沉涩或结代为心虚之象。
《风湿性心脏病》课件
心肌炎
甲状腺功能亢进性心脏病
甲状腺功能亢进性心脏病患者有甲状 腺功能亢进的症状和体征，如心慌、 手抖、多汗等，且超声心动图检查可 见心脏扩大。
心肌炎患者多有病毒感染史，心电图 检查可见ST段抬高或压低，超声心动 图检查可见心肌肥厚。
辅助检查
心电图
显示心脏电传导异常，有助于诊断风 湿性心脏病。
超声心动图
利用大数据和人工智能等技 术手段，对风湿性心脏病相 关数据进行挖掘和分析，为 研究和治疗提供数据支持。
THANKS.
发病机制与病因
发病机制
风湿热感染后，链球菌的抗原与抗体结合形成的免疫复合物在关节、心肌、心 瓣膜等处沉积，引发一系列免疫反应和炎症反应，导致心脏瓣膜的损伤和病变 。
病因
风湿热的感染是主要病因，环境因素、遗传因素等也可能参与发病。
流行病学与发病率
流行病学
风湿性心脏病在全球范围内均有分布 ，但发病率在不同地区和人群中存在 差异。
疗依从性和生活质量。
康复治疗包括心脏康复、运动 训练等，有助于改善患者的心 功能和体能，提高生活质量。
预防与康复
预防风湿性心脏病的关键是控制风湿 热等感染性疾病的传播，加强个人卫 生和环境卫生。
康复治疗是风湿性心脏病治疗的重要 组成部分，通过康复训练可以提高患 者的心功能和生活质量。
对于已经确诊的风湿性心脏病患者， 应积极配合治疗，定期复查，预防并 发症的发生。
临床表现
出现心悸、气短、乏力等症状，且病程较长 。
心电图检查
显示心脏电传导异常，如P波增宽或畸形。
心脏听诊
心尖区可闻及收缩期杂音，且杂音性质粗糙 、响亮。
超声心动图检查
显示心脏瓣膜增厚、变形，瓣口狭窄或关闭 不全。
心肌炎
损伤致病。期而是在恢复期，流感严重程度与心肌病变不平行，
相当于A型溶血性链球菌感染后风湿热的发生率。
3.心肌炎的病理
病毒性心肌炎的病理改变可分为局灶性和弥漫性心 肌炎；实质性和间质性心肌炎。实质性心肌炎是以心 肌细胞溶解、坏死、变性和肿胀为主要特征的病理改 变。间质性心肌炎以心肌纤维之间和血管周围结缔组 织中有炎性细胞浸润为主的病理改变。 部分病毒性心肌炎进入慢性期。其主要病理改变 是炎性细胞逐渐减少，纤维细胞开始增多，形成纤维 疤痕组织，部分心肌可有增生、肥大，在病灶内可钙 化以及心脏扩大、心内膜增厚及附壁血栓形成等等。 在急性或慢性阶段，心肌炎均可累及心脏传导系统， 引起传导阻滞或各种心律失常。无论是实质性心肌炎 还是间质性心肌炎，也都会引起不同程度的心肌松软 无力，发生心脏功能减损。
心肌炎的一组资料（111例急性心肌炎患者）
年龄 性别 射血分数 胸痛 MB—CK升高 感冒症状 血沉升高 WBC升高 发热
42±14 62%男性 24±10% 35% 12% 59% 61% 24% 18%
6.临床表现 1
病毒性心肌炎的临床症状具有轻重程度差异大，症状表现常缺少 特异典型性的特点。约有半数患者在发病前（约1～3周）有上呼 吸道感染和消化道感染史。 一、症状： 1．心脏受累的症状可表现为胸闷、心前区隐痛、心悸、 气促等。 2．有一些病毒性心肌炎是以一种与心脏有关或无关的突 出症状为主要或首发症状而就诊的。如①心律失常为主诉和首发 症状。②以突然剧烈的胸痛为主诉者，而全身症状很轻。此类情 况多见于病毒性心肌炎累及心包或胸膜者。③少数以急性或严重 心功能不全症状为主就诊。④极少数以身痛、发热、少尿、昏厥 等全身症状严重为主、心脏症状不明中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒
风湿热和风湿性心脏病
治疗-抗风湿治疗
糖皮质激素:用于有心脏损害、不能耐受阿司匹林或阿司 匹林疗效欠佳者。
强的松1mg/（kg·d），分3～4次口服，2～3周后开始减量， 逐渐减至5～10mg/d维持，总疗程2～3月。
风湿热和风湿性心脏病
倪伟 龙华医院西医内科教研室
风湿热
定义:一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的自身免疫
性疾病。主要病变为全身性结缔组织非细菌性炎症，以心 脏、关节和皮肤受累最为显著。偶可出现中枢神经系统病 变，反复风湿活动易导致慢性风湿性心脏病 好发地区:寒冷和潮湿的地区， 年龄:初次发作多在5～15岁。 流行病学:近年发病率显著下降，严重程度亦减轻。
节肿胀伴疼痛，近端指间关节呈梭形肿胀，有晨僵、类风 湿结节；遗留关节畸形，X线显示关节面破坏，关节间隙 变窄，邻近骨质疏松； 多不侵犯心脏； 血清类风湿因子阳性； ASO多不增高。
鉴别诊断-结核感染过敏性关节炎
体内有其他结核病灶； 结核菌素试验强阳性； ASO不增高 无心脏受累表现 抗结核治疗有效 水杨酸制剂治疗无效。
临床表现-心脏炎 本病最重要的临床表现。
心包炎 多与心肌炎、心内膜炎同时并存，为严重心脏炎的
标志。 可有心前区疼痛。 听诊常有心包摩擦音（纤维蛋白性），持续数小时
或数日 可有心包积液（浆液纤维蛋白性），但液量不多，
很少引起心包填塞。
临床表现-关节炎
多侵犯膝、踝、肘、肩和腕等大关节； 关节局部红、肿、热、痛，活动受限； 具有多发性、游走性、对称性； 炎症消退后，关节功能完全恢复而不留畸形。 不典型者仅有关节酸痛，常与气候变化有关。
心肌炎疾病有什么治疗方法-
心肌炎疾病有什么治疗方法?一、概述心肌炎它指的是心肌中出现了有局限性、弥漫性的急性，亚性病或慢性的炎性病变，近年来，病毒性的心肌炎相对来说发病率不断的增加，病情的轻重和表现差异也出现了很大的迥异。
婴幼儿的病情一般来说较重，而成年人的病情相对较轻，轻者可能没有任何明显的病状。
重者则会出现严重的心律失常，导致心功能不全，甚至猝死。
具体的治疗方案包括静养与纠正心律失常，改进心肌营养和保证防止感染等。
二、步骤/方法：1、上呼吸道感染是心肌炎最常见的诱因，所以要预防感冒，防止病毒侵入机体，因为病毒感染往往是与感染同时存在的，所以细菌感染会使病毒变得更加活跃。
人体的抵抗能力降低，对心脏的损害会加重。
所以，适当的应用抗生素和控制防止细菌感染的药物十分重要，对于一些，感染的患者必须增加机体的抵抗力，防止复发。
2、对于促进心肌修复的心肌炎患者，大家采用的方式是吸入人氧气以及应用一些改善心肌代谢的药物，从而促进心肌的修复，阻止病情的进一步恶化，并且可以减少并发症的发生。
维生素c具有抗病毒的作用。
所以患者每日可服用一定量，可以促进新陈代谢，增加心肌对葡萄糖的利用能力，有利于心肌的修复。
3、对于病毒性心肌炎的患者，采取的方法是服用一些抗毒性药物，例如中药板蓝根，金银花。
风湿性心肌炎的患者则在风湿活动期进行抗风湿治疗。
心肌炎的并发症，包括有心力衰竭，心律失常，休克。
对于这些并发症，大家也应当做到及时的处理。
三、注意事项：要注意限制自己的活动和注意休息。
休息的目的在于减轻心脏的负担，防止心脏扩大发生心衰和心律失常。
患者经过治疗好转以后，要定期的进行复诊，长期治疗，与医生进行经常的沟通，以便掌握病情。
风湿心肌炎实验报告
一、实验目的1. 了解风湿心肌炎的病理变化。
2. 观察风湿心肌炎的镜下特点。
3. 掌握风湿心肌炎的诊断依据。
二、实验材料1. 实验动物：成年新西兰大白兔。
2. 实验仪器：显微镜、切片机、切片刀、切片盒、染色剂等。
3. 实验试剂：4%多聚甲醛、酒精、蒸馏水、苏木精、伊红等。
三、实验方法1. 处理实验动物：将实验动物处死，取出心脏。
2. 制作切片：将心脏组织固定于4%多聚甲醛溶液中，进行常规脱水、透明、浸蜡、包埋，制成心脏蜡块。
在切片机上制成5μm厚的切片。
3. 染色：将切片置于苏木精染液中染色，流水冲洗后置于伊红染液中染色，流水冲洗后进行封片。
4. 镜下观察：使用显微镜观察心脏切片，记录病理变化。
四、实验结果1. 肉眼观察：心脏组织呈暗红色，质地较硬，表面有少量纤维素渗出。
2. 镜下观察：（1）心肌细胞肿胀，排列紊乱，部分细胞核固缩、溶解。
（2）心肌间质水肿，有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等炎细胞浸润。
（3）心肌小动脉近旁的结缔组织发生纤维素样坏死，形成风湿小体。
（4）风湿小体呈梭形，大小不一，中央有纤维素样坏死物，周围有淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞等炎细胞浸润。
五、实验讨论1. 风湿心肌炎是一种自身免疫性疾病，主要累及心肌间质结缔组织。
2. 实验结果显示，风湿心肌炎的病理变化包括心肌细胞肿胀、排列紊乱、心肌间质水肿、炎细胞浸润以及风湿小体形成。
3. 风湿小体是风湿心肌炎的特征性病变，由纤维素样坏死物和炎细胞组成，具有诊断意义。
4. 风湿心肌炎的诊断主要依据临床表现、实验室检查和病理学检查。
六、结论通过本次实验，我们了解了风湿心肌炎的病理变化，掌握了风湿心肌炎的镜下特点，为风湿心肌炎的诊断提供了依据。
七、注意事项1. 实验过程中要注意无菌操作，避免污染。
2. 实验操作要规范，以免影响实验结果。
3. 观察时要认真记录，以便分析实验结果。