2019年执业药师《药学专业知识二》第五章 循环系统疾病用(二)-8页文档资料

第二节抗心律失常药

临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速型、缓慢型心律失常。临床以前者最为常见。

抗心律失常药按其作用于心肌细胞的电活动的机制分为：

（1）钠通道阻滞剂（第Ⅰ类），该类药又可以细分为三个亚类，属于Ⅰa 类的奎尼丁、普鲁卡因胺，属于Ⅰb 类的利多卡因、苯妥英钠和属于Ⅰc 类的普罗帕酮和氟卡尼等。

（2）β受体阻断剂（第Ⅱ类）代表药有普萘洛尔、艾司洛尔等。

（3）延长动作电位时程药（第Ⅲ类），主要代表药有胺碘酮、索他洛尔和溴苄胺等。

（4）钙通道阻滞剂（第Ⅳ类），临床常用的有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫?。

治疗缓慢心律失常的治疗药物主要有阿托品和异丙肾上腺素等。

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点

1.钠通道阻滞剂

其特点是：（1）Ⅰa 类的奎尼丁、普鲁卡因胺等属于广谱抗心律失常药。奎尼丁主要用于心房颤动与心房扑动的复律。（2）利多卡因属于Ⅰb 类抗心律失常药，对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。美西律与利多卡因电生理作用基本相同。美西律宜与食物同服，可减少消化道反应。（3）属于Ⅰc 类抗心律失常药的普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。

2.β受体阻断剂

（1）阻断β肾上腺素受体，降低交感神经活性，减轻由β受体介导的心律失

常。β受体阻断剂主要用于室上性和室性心律失常。

（2）改善心脏功能和增加左心室射血分数（LVEF）；对肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）也有一定的阻断作用，适用于所有的慢性收缩性心力衰竭。

（3）抗高血压作用：β受体阻断剂通过降低心排血量，通过减少肾素分泌而抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），以及改善压力感受器的血压调节功能等；拮抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用。

3.延长动作电位时程药

胺碘酮为典型Ⅲ类抗心律失常药。适用于危及生命的阵发性室性心动过速及心室颤动的终止和预防，也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动。

索他洛尔兼有第Ⅱ类和第Ⅲ类抗心律失常药特性。窦性心动过缓、心衰者不宜选用。

4.钙通道阻滞剂

目前，在众多钙通道阻滞剂中，仅有维拉帕米和地尔硫?两药常用于治疗心律失常。

（二）典型不良反应

1.抗心律失常药的共性不良反应

心律失常是抗心律失常药共有的和严重的不良反应，至少有 4 种，即缓慢型心律失常、折返加重、尖端扭转型室性心动过速以及血流动力学恶化导致的心律失常。

2.常用药品的不良反应

（1）美西律和普罗帕酮：主要有眩晕、运动失调。

（2）胺碘酮：胺碘酮可引起肺毒性。

（3）β受体阻断剂：β受体阻断剂的不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征、掩盖低血糖反应等。

（4）维拉帕米和地尔硫?：地尔硫?和维拉帕米相似，可产生缓慢的心律失常、低血压和肝脏转氨酶升高，此外还有皮炎、头痛和头晕的报道。

（三）禁忌证

1.美西律

Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞者、严重心动过缓及病窦综合征者。

2.普罗帕酮

窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞患者、严重充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药过敏者禁用。禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器质性心脏病伴有心功能不全的患者。

3.β受体阻断剂下肢间歇性跛行是绝对禁忌证。

4.胺碘酮

（1）甲状腺功能异常或有既往史者。（2）对碘过敏者。（3）Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，双束支传导阻滞（除非已安装起搏器）和 Q-T 间期延长者。（4）病态窦房结综合征。基于胺碘酮含碘的重量比为 40％，怀孕期间使用可以导致新生儿甲状腺肿大，因此，仅在严重危及生命的室性心动过速或室颤，并对其他抗心律失常药无效时权衡利弊用于妊娠期妇女。

5.维拉帕米

（1）由于维拉帕米主要减慢窦房结的自律性和抑制房室结传导，故病窦综合征患者和Ⅱ或Ⅲ度房室阻滞患者禁用，窦性心动过缓和Ⅰ度房室传导阻滞患者慎用。（2）心房扑动、心房颤动伴显性预激综合征患者禁用。（3）因维拉帕米的负性肌力作用，对于严重左心室功能不全和低血压患者应禁用；（4）妊娠早期、

中期妇女禁用；妊娠晚期不应使用，除非用药的益处大于其危险性。

6.地尔硫?

病窦综合征和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞患者，以及严重心力衰竭患者禁用，但其对窦房结、房室结的抑制作用以及负性肌力作用较维拉帕米为弱。计划妊娠的妇女禁用其注射液。

（四）药物相互作用

1.美西律

（1）与其他抗心律失常药可能有协同作用，可用于顽固心律失常，但不宜与其他 I b类药合用。（2）西咪替丁可使美西律血浓度发生变化，应进行血浆药物浓度监测。

2.普罗帕酮

（1）避免与Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药联合应用。（2）可增加血清地高辛浓度，并呈剂量依赖型。（3）与普萘洛尔、美托洛尔合用可以显著增加其血浆浓度和清除半衰期，而对普罗帕酮没有影响。（4）与华法林合用时可增加华法林血浆浓度和延长凝血酶原时问。（5）与西咪替丁合用可增加普罗帕酮血清药浓度。

3.β受体阻断剂

（1）酒精、苯妥英钠、利福平、苯巴比妥和吸烟均可诱导肝酶，降低脂溶性β受体阻断剂的血浆浓度和半衰期；西咪替丁和肼苯哒嗪可通过减少肝血流，提高普萘洛尔和美托洛尔的生物利用度。（2）维拉帕米、地尔硫?和各种抗心律失常药可抑制窦房结功能和房室传导，此时使用β受体阻断剂应谨慎。经常可见β受体阻断剂和其他降压药间的累加效应。吲哚美辛和其他非甾体抗炎药可拮抗β受体阻断剂的降压作用。