新农合住院病历审核要求
医院医保住院管理
医院医保住院管理（一）医保入院管理1.入院审核医保窗口应根据患者就医凭证和相关政策，进行人院前审核，确认参保人员身份与医保类型。
入院审核的主要内容有：（1）接诊医师开入院证时，需核实医保（新农合）手册与患者本人是否相符，在诊疗手册上记录入院原因，应有明确的需住院治疗指征。
对于外伤患者，应记录受伤时间、地点、原因等。
（2）医保窗口工作人员根据身份证、医保（新农合）手册等证件，再次核实患者身份，并审核病种，在人院证上加盖相应的标识章。
2.入院审核注意事项（1）医保患者未带相关证件或证明的，可先按普通患者入院（告知科室按医疗保险患者管理），待证件齐全后尽快到医保窗口办理手续，转换成相应的医保类别。
（2）因入院时不易判断或入院后病情有变化、出院前需重新界定支付类别的（例如生育与病理产科的界定因出入院诊断不同需判断是否按单病种结算等），应能从信息系统中更改患者类别，并冲销和重新上传费用。
（3）发现冒名住院或提供虚假外伤证明等违规情况时，应将其医保转成普通患者类别，必要时通知医保经办机构。
（4）对于二次返院（即同一患者出院后再次入院）的间隔时间，一些经办机构有限制条件和审批流程例如需大于10天，若未超过而再次入院则需符合一定的条件（例如出院后病情有变化，急危、重症等），经医保经办机构或医院审批后方可办理或转成医保手续。
（5）根据我国2011年7月1日起施行的《社会保险法》规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。
但在目前的医保运行实践中，政府和各医保经办机构尚未制定具体的实施办法，如果由医保基金先行支付，医院则有违规的风险，所以需和相关的医保经办机构协商解决。
（二）医保在院管理1.严格出入院标准按照卫生部门的《病种质量控制标准》，掌握出入院标准，不得挂床住院轻病住院；对于在短时期内二次返院的医保患者病历应在入院记录中说明原因，不可人为的分解住院；参保人员住院后应将医保手册放在护理站保管，临床科室核对人、本一致后方可入住，出院时归还，严禁冒名住院；科室应在病人一览卡床头卡上加盖分类标识章以方便管理；外伤患者的医保手册、证明材料、住院病历中记载的致伤原因应一致，若发现异常因及时核实解决。
病历审核的重点和方法
病历审核的重点和方法2009-1-5 9:14:34 胡峰合疗病历审核的重点和方法病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。
新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。
因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。
必要也更需要。
在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。
但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。
原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。
作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。
之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。
这就是今天的培训原因。
那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。
作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。
每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。
什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。
要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。
一要审核病历的及时性。
合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。
因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。
医保病历处方审核制度范本
医保病历处方审核制度范本一、总则第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。
第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。
第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。
第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。
二、审核人员及职责第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。
第六条医保病历处方审核人员的主要职责：（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。
三、审核内容第七条医保病历处方审核内容包括：（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；（二）处方的合理性、规范性和准确性；（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；（四）医疗保险政策规定的执行情况；（五）其他需要审核的内容。
第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。
四、审核流程第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。
第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。
第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。
五、违规处理第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。
六、附则第十三条本制度自发布之日起施行。
医疗保险病历、处方审核制度
医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1.审核目的1.1 确保医疗保险病历和处方的合理性和准确性。
1.2 防止滥用医疗保险资源，防治医疗欺诈行为。
1.3 保证医疗保险经费的合理使用。
2.审核范围2.1 所有提交给医疗保险机构的医疗保险病历和处方均需要进行审核。
2.2 审核范围涵盖医疗服务项目、药品、检查、检验等。
3.审核流程3.1 医疗机构提交医疗保险病历和处方。
3.2 医疗保险机构接收并进行初步审核。
3.3 初步审核合格的病历和处方进行详细审核。
3.4 审核结果通知医疗机构。
3.5 医疗机构根据审核结果进行调整并重新提交。
3.6 随机抽查审核以确保审核质量。
4.审核要求4.1 医疗保险病历的要求：4.1.1 病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史等必要内容。
4.1.2 病历中医生记录必须清晰、准确并符合医疗常规。
4.2 处方的要求：4.2.1 处方必须包含医生姓名、患者姓名、药品项目、用药剂量等信息。
4.2.2 处方中的药品必须符合医保目录规定，且用药剂量合理。
5.审核标准5.1 医疗保险病历审核标准：5.1.1 病历中的基本信息是否完整准确。
5.1.2 病历中的诊断是否符合国家规定。
5.1.3 病历中的医生记录是否与诊断一致。
5.2 处方审核标准：5.2.1 处方中的药品是否在医保目录中。
5.2.2 处方中的药品剂量和用法是否合理。
5.2.3 处方中的药品是否存在相互作用和重复用药现象。
6.附件本文档涉及的附件包括：6.1 医保目录清单。
6.2 审核结果通知单样本。
6.3 审核异常处理流程。
7.法律名词及注释7.1 医保目录：国家规定的医疗保险支付范围内的药品、检查项目和治疗服务项目的清单。
7.2 医疗欺诈：指在医疗保险过程中，以虚构病情、伪造诊断、滥用医疗资源等方式欺骗医疗保险机构获取不当利益的行为。
7.3 初步审核：对提交的医疗保险病历和处方进行初步的查看和判断。
7.4 详细审核：对初步审核合格的病历和处方进行更为细致的审核，确保诊断和处方的合理性。
病历审核工作制度
病历审核工作制度一、目的为了加强病历质量管理，规范病历审核工作，保障医疗安全，提高医疗服务水平，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院各临床科室、医技科室及相关部门的病历审核工作。
三、组织机构1.成立病历审核领导小组，由院长担任组长，分管副院长、医务科科长、质控科科长、护理部主任担任成员。
2.设立病历审核办公室，负责日常病历审核工作的组织协调和督促落实。
3.设立病历审核专家组，负责对重大医疗纠纷、疑难病例等进行专家评审。
四、病历审核人员资质要求1.病历审核人员应具备中级及以上专业技术职称。
2.病历审核人员应具备较强的责任心、敬业精神和业务能力。
3.病历审核人员应掌握医疗法律法规、诊疗规范和病历书写规范。
五、病历审核工作流程1.日常病历审核：由各临床科室、医技科室及相关部门在规定时间内提交病历，病历审核人员对提交的病历进行审核，发现问题及时反馈给相关科室，督促其整改。
2.重点病历审核：对重大医疗纠纷、疑难病例等，由病历审核办公室组织专家进行评审，形成评审意见，提交给病历审核领导小组决策。
3.病历审核结果运用：病历审核结果作为医务人员绩效考核、职称晋升、评先评优等方面的依据。
六、病历审核内容1.病历书写是否规范、完整、真实、准确。
2.诊断是否明确、合理。
3.治疗方案是否科学、合理。
4.病情变化是否及时记录，治疗效果是否评价准确。
5.医嘱是否规范、合理。
6.病历是否按规定归档，归档是否齐全。
七、病历审核工作制度1.病历审核人员应严格遵守工作纪律，认真履行职责，不得泄露患者隐私。
2.病历审核人员应客观、公正、公平地进行病历审核，不得偏袒或歧视任何一方。
3.病历审核人员应积极参加业务培训和学习，提高病历审核能力。
4.病历审核办公室应定期对病历审核工作进行总结，并向病历审核领导小组报告。
5.病历审核领导小组应加强对病历审核工作的监督和指导，确保病历审核工作顺利进行。
医院医保新农合管理制度(3篇)
医院医保新农合管理制度一、前言新农合是中国农村居民医疗保障制度的一种形式，是实行“大病保险、小病统筹”相结合的医疗保障模式，旨在解决农民看病以及大病医疗费用过高的问题。
医保新农合管理制度是指医院针对新农合参保人员的收费、结算、报销等方面的管理规定和操作流程。
本文将从医院的角度，详细介绍医院医保新农合管理制度。
二、收费规定1.门诊收费医院门诊针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的门诊诊疗项目进行计费；（2）参保人员凭新农合卡进行刷卡结算，个人按照规定的支付比例支付自费部分；（3）根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。
2.住院收费医院住院针对新农合参保人员的收费规定如下：（1）按照新农合政策规定的住院诊疗项目进行计费；（2）住院期间的费用按照医院规定的标准进行计算；（3）住院期间的费用根据规定的支付比例进行费用清单打印和报销。
三、结算规定1.门诊结算医院门诊针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）门诊诊疗结束后，由医保经办机构负责提供结算材料；（2）参保人员通过刷卡进行结算，个人支付自费部分；（3）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
2.住院结算医院住院针对新农合参保人员的结算规定如下：（1）住院结束后，由医保经办机构提供结算材料；（2）医院根据提供的结算材料进行费用清单打印；（3）参保人员根据规定的支付比例支付自费部分；（4）医保经办机构负责审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
四、报销规定1.门诊报销门诊费用报销的规定如下：（1）门诊结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。
2.住院报销住院费用报销的规定如下：（1）住院结束后，医保经办机构进行费用审核，审核通过后，将费用核定；（2）参保人员持核定后的费用清单和相关材料到医保经办机构进行报销。
五、管理流程1.门诊管理流程门诊管理流程如下：（1）挂号：参保人员持新农合卡到挂号处进行挂号；（2）就诊：按照医生的诊疗要求进行诊疗；（3）结算：参保人员凭借新农合卡刷卡进行结算，医保经办机构提供结算材料；（4）报销：医保经办机构审核费用清单，并根据规定的支付比例进行报销。
新农合重大疾病申请及报销流程
新农合重大疾病申请及报销流程
一、新农合重大疾病申请所需材料
二、新农合重大疾病补偿所需材料
1、住院发票
2、诊断证明（5号楼大厅便民处盖章）
3、身份审核表（参合患者住院三天内到医保办备案并盖章）
4、新农合重大疾病申请回执
三、重大疾病二次补偿所需材料
1、参合居民身份证复印件、参合证复印前三页
2、医药费用清单、诊断证明（盖章）
3、出院发票复印件、新农合报销凭证（妥善保管）
4、住院病历复印件
5、参合本人的银行卡或存折，开户行可为工行、农行、建行、中行或邮政储蓄银行（海洋城无需此项）
咨询电话：3365168 3365711。
病历审查制度
病历审查制度病历审查制度是医疗机构为了提高医疗质量和安全性而建立的一种制度。
它通过对病历的审核和评估，确保医疗行为的合理性和规范性，保障患者的权益和安全。
病历审查制度的建立对于医疗机构和医务人员的工作具有重要意义，下面将详细介绍病历审查制度的相关内容。
一、病历审查制度的目的和意义病历审查制度的目的是为了提高医疗质量和安全性，保障患者的权益和安全。
通过对病历的审核和评估，可以及时发现和纠正医疗行为中存在的问题和不合理之处，减少医疗事故的发生，提高医疗机构的信誉和声誉。
二、病历审查制度的内容和流程1. 病历审核范围：病历审查制度包括对门诊病历、住院病历、手术病历等各类病历的审核和评估。
2. 病历审核标准：病历审核标准是根据相关法律法规、行业规范、医疗机构内部规章制度等制定的，主要包括病历的完整性、准确性、规范性、合理性等方面的要求。
3. 病历审核流程：病历审核流程包括病历提交、病历初审、病历复审等环节。
医务人员在填写病历时应按照规定的格式和要求进行，确保病历的完整性和准确性。
4. 病历审核结果处理：对于审核中发现的问题和不合理之处，应及时向医务人员进行反馈和指导，要求其进行修改和改进。
同时，医疗机构应建立健全的纠错机制，确保问题得到及时解决。
三、病历审查制度的实施和效果评估1. 病历审查制度的实施：医疗机构应制定相应的病历审查制度，并进行宣传和培训，确保医务人员了解病历审查制度的内容和要求，并能够正确地填写和审核病历。
2. 病历审查制度的效果评估：医疗机构应定期对病历审查制度进行评估和检查，了解病历审核的效果和问题，及时进行改进和优化，确保病历审查制度的有效性和可持续性。
四、病历审查制度的意义和影响1. 提高医疗质量和安全性：病历审查制度可以及时发现和纠正医疗行为中存在的问题和不合理之处，减少医疗事故的发生，提高医疗质量和安全性。
2. 保障患者的权益和安全：病历审查制度可以确保医务人员的医疗行为符合规范和要求，保障患者的权益和安全。
病历评审要求
病历评审要求病历评审是临床医学中的重要环节，对于提高医疗质量、确保医疗安全、优化治疗方案等具有重要意义。
为了确保病历评审的有效性及其对医疗质量的促进作用，以下是病历评审的要求。
一、病历书写规范要求1.准确记录病情，包括主要症状、病史、体征等信息，排除遗漏、虚假、误诊等情况。
2.书写清晰，字迹工整。
3.符合医疗规范要求，如病历签字、盖章、时间、页码等。
二、病历评审流程要求1.医生在书写病历时应按照规范要求进行填写。
2.医生在病历填写完成后，应及时提交至相关科室的质控工作人员，进行初步审核。
3.质控工作人员应审核病历是否完整、规范，同时保证个人信息的保密。
4.初步审核通过后，病历将进入组织部门进行统一的评审。
三、病历评审内容要求1.询问病人症状及病史，了解各项医学检查、实验室检查以及药物治疗的结果。
2.对病历各项记录进行分析、提出意见，同时应根据实际情况和实际治疗过程进行细致的讨论。
3.评审应针对医生的诊断和治疗方案提出意见与建议，为医生提供改进医疗技术的建议，推动医学研究和医学进步。
四、病历评审人员要求1.病历评审组应由具有丰富临床经验的专家组成，对重要病例建立纵向管理制度，保证对该病例的全程严格管理。
2.评审人员应及时分享自己在临床工作中的研究和经验，为整个专业提供参考标准。
3.坚持以患者为中心，充分尊重和保护患者的隐私权和知情权。
五、病历评审结果要求1.及时把评审意见反馈给医生，做到有针对性地指导医生的后续治疗。
2.对于重要病例，应进行跟踪管理，保证病人能够在最短的时间内得到及时的救治。
3.通过评审，和改进医疗诊疗质量，为医生提供实验依据和指导标准，促进医疗质量的不断提高。
病历评审是医院完善医疗服务质量和保障患者权益的一个重要环节，必须在严格质控的体制下展开。
只有做到全面、细致、客观地评价病历，才能在诊疗中真正把握病情、准确判断治疗方案，为患者提供更加全面有效的医疗服务。
新农合住院医药费用审核报销流程
新农合住院医药费用补偿（异地）审核报账流程为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程：一、报账所需资料经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。
所需资料：合作医疗证、身份证（由他人代办的提供代办人身份证）、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。
二、报账审核结算程序（一）申请报账住院费用在1万元以下的异地住院参合农民或代办人，持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿。
住院费用在1万元以上的（含1万元），由住院参合农民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务（管理）中心申请补偿。
（二）受理、初审乡镇新农合服务站或县级新农合服务（管理）中心在受理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证明（外伤、服毒等）是否齐备。
初审有疑问的，不得受理报账，应调查核实后方能报账。
（三）分类处理初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进行审核报账；初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一次性告知需补齐的全部材料；初审不符合新农合报销范围的，应当面告知并说明理由；初审住院报账材料有造假嫌疑的，县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在30个工作日内予以答复。
（四）资料备份由经办人员复印住院患者《合作医疗证》和有效身份证明（代报人的身份证明）、其它需要复印的材料。
（五）审核结算审核结算人员应依据《四川省新型农村合作医疗用药目录（修订稿）》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录》以及新农合其它政策规定进行审核。
主要审核检查、治疗、药品项目与收费清单是否相符；诊断、检查、治疗、用药、收费是否合理；治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定；核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。
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姚安县新型农村合作医疗住院病历审核要求
乡镇合管办工作人员在住院病历审核过程中要注意以下事项：
1、审核是否为参合对象（合作医疗证、身份证（户口册）、生育证（产妇）复印件是否齐全，姓名、住址是否与病历记录一致。
）
2、审核病历上的用药与诊断是否相符，用法、用药量是否合理，出院带药是否超过7天量等，要求使用《云南省新型农村合作医疗乡级基本用药目录》（试行）统一目录名称。
3、审核住院病历医嘱与住院明细表上所列项目、数量是否吻合。
4、审核住院费用明细表上所列的医疗服务价格是否按县物价部门批准的《云南省非医疗性医疗服务价格（试行）》标准收取，药价是否按卫生院公示的价格收取。
注意凡有医嘱记录但无执行记录的一律不予补偿，如有辅助检查医嘱但无检查报告单的不予补偿。
5、审核病历上开具的自费药品、自费诊疗，在住院费用明细表上是否有患者签名，是否纳入补偿，并将有关的数字填入审核栏。
6、审核住院费用明细表的逻辑关系。
7、审核住院费收据（发票）的逻辑关系，大小写金额是否一致等，并与住院费用明细表、报审单、表二、三上所填的费用总额是否一致。
8、审核住院费用报审单所填内容是否与病历、费用明细表上的相关内容完全一致，逻辑关系是否正确，并与表二、表三所填的补偿金额核对。
将有关数字填入审核数栏，计算出正确的补偿金额。
注意医疗机构多补偿者，扣除当月补偿金；少补偿者，不足额部分不予补偿。
并在核查情况处填写多补或少补金额。
报审单的逻辑关系为（白内障手术除外）：
自费药品费用+自费医疗服务项目费用+起付线=不予补偿费用合计
（住院总费用-不予补偿费用合计）*补偿比例=实际补偿金额 [住院总费用-实际补偿金额=个人支付额]
9、严格执行顺产限价政策，不得以使用自费药品为由突破限价，不得把产妇费用转嫁到新生儿费用中。
10、将审核后的数字填入表四的审核栏。
11、卫生院和合管办应在有签章的地方需盖上卫生院或合管办的公章。
12、审核病历后，简洁归纳总结审核病历发现的问题。
13、审核病历后，依据《姚安县二○○七年新型农村合作医
疗定点医疗服务质量考核办法》对定点医疗机构进行考核。
注意县合管办审核时，对乡镇合管办审核出的问题只考核卫生院；若乡镇合管办未审核出的问题则同时考核卫生院和乡镇合管办。
14、每月于26日将病历及相关材料、审核存在问题及扣分情况交县合管办审核。
姚安县新型农村合作医疗管理委员会办公室
二○○七年一月一日。