2016年病历合格率统计表
住院病历药事检查表 2016年1月份
镇康县人民医院住院病历药事检查表2016年1月份内一科药事检查合格率：80 % 抗菌药物使用率40% 检查时间：2016.3.18 点评人：范金荣病历号诊断主管医生是否使用抗菌药（是1否0）使用时间品名、用法用量使用目的使用天数抗菌用药合理性（合理1不合理0）其他不合理情况（有1、无0）不合理情况简述36900 支气管肺炎、婴儿腹泻字文芳0 0 1 037008 慢性肾功能衰竭、腹膜透析鲁国琴0 0 1 036544 支气管肺炎李书1 12.28.15:58-1.2.08:12 NS50ml+青霉素钠70万U ivgttq12h治疗5 0 0 患儿白细胞计数正常，淋巴细胞占比升高（72.9%）CRP、hsCRP正常，应为病毒感染性支气管肺炎，不必使用抗菌药物治疗。
1-1437074 小叶性肺炎刀兴玉1 1.17.17:27-1.18.16:46 NS30ml+头孢呋辛钠0.3g ivgttq12h治疗1 0 0 患儿白细胞计数正常，淋巴细胞占比升高（64.4%）CRP、hsCRP正常，应为病毒感染性支气管肺炎，不必使用抗菌药物治疗。
1-1436637 慢性胃炎、上呼吸道感染、尿道李书0 0 1 0病历号诊断主管医生是否使用抗菌药（是1否0）开始使用时间品名、用法用量使用目的使用天数抗菌用药合理性（合理1不合理0）其他不合理情况（有1、无0）不合理情况简述感染36679 上消化道出血、十二指肠球部溃疡、慢性肾功能衰竭刀兴玉0 0 1 036769 荨麻疹、药物性肝损伤杨文知0 0 1 036656 慢性胰腺炎急性发作段子芳0 0 1 036745 支气管肺炎刀兴玉1 1.05.08:35-1.10.09:00 NS40ml+头孢呋辛钠0.4g ivgttq12h治疗l5 1 0 白细胞稍高、CRP83.7、hsCRP〉5，不排除细菌感染可能。
36694血培养急性化脓性扁桃体炎段子芳1 1.03.19:47-1.10.09:00 NS50ml+青霉素80Mu ivgtt q12h 治疗7 1内2科药事检查合格率：80 % 抗菌药物使用率：50% 检查时间：2016.3.21 点评人：范金荣30388 支气管哮喘、肺部感染李国慧0 0 1 036536培养急性颈部淋巴结炎、胃癌淋巴结转移邰卫仙1 1.02.11:05-1.12.16：00 NS100ml +头孢呋辛钠1.5g ivgttq8h治疗11 0 0 患者血象、体征等支持感染诊断，但第一天使用头孢呋辛钠后患者已无发热、畏寒等，说明抗菌药物治疗有效，继续原方案治疗即可，不必联合使用盐酸左氧氟沙星，徒增科室使用强度。
住院病历质量评定标准(2016版)
xx医院住院病历质量评定标准
科室：患者姓名：床号：住院号：医生：上级医生：检查时间：
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
病历质量督查情况通报
病历质量督查情况通报2008年1月份专家共检查病历105份，其中甲级病历103份，乙级病历2份，甲级率为98.10%，检查病历存在问题：心外科：400427 化验单项目填写不全，18张检验单未标识。
医保用药、《诊疗项目协议表》患者或家属未签字。
乙级病历。
404216 死亡报告单主任未签字。
干部1：403362住院病历及首次病程均无医师书写签名，干部2 ：406147 9张化验单未标识。
妇科：404216 授权委托书、告知书无患者及受托人签字。
呼吸科：400140 患者住院39天只有一份心电图，并且是异常心电图，住院20天才拍胸片。
CCU：出院病历小结无医师签字、主任查房记录无签字、手术报告无术者签名。
肿瘤内科：上级查房和手术记录无本人签字确认。
肾病科：400446 患者入院日期为07.11.23，首次病程日期为07.9.26。
肺部检查描述有缺陷。
乙级病历。
内分泌科：401146 使用抗生素病程未记录，入院5天后送尿培养，结果阳性未报院内感染。
兰大一院护理质量考核汇总表（1月）2008年1月护理制度考试成绩2008年1月无菌技术考试成绩护理部2008年1月份医疗垃圾回收报表单位：袋感染管理科2007年下半年紫外线灯强度监测结果2007年下半年对我院内、外科、门诊紫外线灯强度进行监测，共采样93份，合格93份，合格率100%，结果见下表。
强度单位：uw/㎝22008年01月消毒灭菌监测结果2008年1月对我院消毒灭菌效果进行抽样监测，共采样34份，合格34份，合格率100％。
1.各类环境空气：采样房间14间，合格14间，合格率100％,检验结果见表1、表2：（1）.手术室空气：采样房间4间，合格4间，合格率100％,检验结果见表1：（2）.其它环境空气：采样房间10间，合格10间，合格率100％,检验结果见表2：2.物体表面：采样4份，合格4份，合格率100%，检验结果见表3：3.工作人员手：采样3份，合格3份，合格率100%，检验结果见表4：4.使用中消毒剂卫生学监测结果：采样9份，合格9份，合格率100%，检验结果见表5：5.内镜消毒灭菌监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表6：6.透析液监测结果：采样2份，合格2份，合格率100%，检验结果见表7：医院感染的预防和控制是保证医疗质量和保障医疗安全的重要内容。
5.3病案首页正确率统计图(审核)
病案首页各项信息填写正确率统计图根据《病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明对终末病历进行抽查，3—5月份各科室病案首页各项信息填写正确率统计详见下图，3月份（图1）内三科、妇产科正确率最高，达100%，内一科次之，达90%，因康复科未使用新病案首页，3月份平均正确率较低，只达51%；4月份（图2）妇产科正确率最高达89%，内一科次之，达88%，4月份总平均率55%仍较低，因康复科未使用新病案首页；5月份（图3）五官科正确率最高，达100%，内三科次之，达90%，5月份平均正确率达77%。
3到5月正确率呈上升趋势，但仍未达《二级甲等综合医院评审》标准“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%，为病案首页各项信息填写正确率持续提高，针对存在问题，做出以下整改措施：1、要求科室加强学习《XXXXXXX病历书写手册》住院病案首页部分项目填写说明；2、要求科室质控员严格把关病历质量，杜绝病案首页缺项、无签名情况发生；3、严格按“XXXXXXX医疗文书书写规定”执行，在诊疗过程中书写医疗文书（包括医疗、护理、医药、医技文书）必须填写完整，要求有项必填，如在医疗质量考核中发现有空项的每项扣50元。
0%20%40%60%80%100%120%3月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率90%75%100%22%0%10%67%100%0%43%图 2 0%20%40%60%80%100%4月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率88%60%74%86%0%17%29%89%50%57%0%20%40%60%80%100%120%5月份病案首页各项信息填写正确率统计图正确率内一科内二科内三科儿科康复科外一科外二科妇产科ICU 五官科正确率80%86%90%70%70%80%80%80%30%100%医 务 科2013年6月10日。
16年全年病历质控检查总结
16年全年病历质控检查总结D及普通病历1608份，抽查率30.2%。
甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份，无丙级病历，甲级率95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。
综合汇总情况及存在的问题如下：全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。
2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。
3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。
4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。
5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。
6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。
7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。
8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。
三、2016年各科室出院病历归档情况2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3日归档率85.1%，未达二级中医医院评定标准（90%），其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率差。
全院7日归档率98.3%，超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。
四、2016年实施临床路径情况2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。
五、2016年住院病人抗菌药物使用情况2016全院抗菌药物使用率为64.2%，高于国家标准4.2%，较去年下降9%。
2017年1月16日。
终末病历书写正确率查检表
项目 序号
终末病历书写正确率查检表（目标值：95%）
检查时间：
查检内容
检查者：
科室:
科室:
公共项目
1 终末病历护理部分表单全面 2 终末病历排列顺序正确
3 内容完整
长期医嘱单
4 转科、出院有Βιβλιοθήκη 线封存医嘱执行单 5 内容完整
6 内容完整
临时医嘱单
7 皮试等内容记录准确
入院初始评 8 评估内容无漏项
估单
9 评估内容与首页病程、患者病情内容相符
10 生命体征记录频次准确
11 过敏史有记录
体温单
12 大便次数每日有记录 13 体重/身高记录频次准确（产科除外）
14 疼痛评估分值录入准确
15 血氧饱和度分值录入准确
告知书 16 内容填写完整
记录单或其 他表单
17
内容书写正确
合格率
科室:
备注： 科室质控员：每月至少抽查5份护理病历，并保留记录，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 科室护士长：每月至少抽查2份护理病历，并保留记录，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 护理部：每季度抽查2份护理病历，每一项检查结果正确请打“√”错误请打“×”不涉及请打“○”； 计算方法：得分=合格项目数/总项目数*100%
特、一级病人基础护理合格率统计
月统计科年月
住院
病人
数
口腔护理
皮肤护理
灌肠
导尿
吸氧Байду номын сангаас
吸痰
插胃管
鼻饲
洗胃
胃肠减压
引流管
护理
闭式引流
骨牵引
尿道口
护理
膀胱冲洗
其它
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
合格率
注：月统计一式两份，存科一份、护理部一份，于每月28日和30日前完成统计。
二级病人基础护理合格率统计
月统计科年月
住院
病人
数
口腔护理
皮肤护理
灌肠
导尿
吸氧
吸痰
插胃管
鼻饲
洗胃
胃肠减压
引流管
护理
闭式引流
骨牵引
尿道口
护理
膀胱冲洗
其它
合格
不合格
43病案信息科质量与安全重点监测指标(2016年)
病案管理质量与安全检测指标指标
1.病历回收
（1）住院病历在7个工作日之内回收率达≥90%（C级）。
（2）住院病历在3个工作日之内回收率达≥90%（B级）。
（3）住院病历在2个工作日之内回收率达≥90%（A级）。
（4）住院病历在7个工作日之内回收率达100%（A级）。
（5）住院病历在5个工作日之内回收率达≥85%
2. 病案重建控制在0.3以内。
3. 住院登记正确率100%。
4. 提供病案号正确率100%。
5. 出院病历排序正确率≥98%。
6. 出院病历装订正确率达100%。
7. 病案首页主要诊断正确率100%。
8. 疾病分类编码正确率≥95%。
9. 手术操作编码正确率≥95%。
10. 病案归档正确率达100%。
11. 化验检查报告检查单粘贴达100%。
12. 日报表24小时完成达100%。
13. 病案统计工作计算机应用率达100%。
14. 各类医学统计报表准确率达100%。
15. 执行上级主管部门按规定时间数据上报率100%。