中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
中央电大护理实习报告
中央电大护理实习报告随着社会的不断发展，护理行业也日益受到重视。
作为一名中央电大护理专业的学生，我深知实践对于理论知识的巩固和应用的重要性。
因此，我充分利用实习机会，深入医院各个部门，了解护理工作的实际情况，锻炼自己的护理技能，培养自己的职业素养。
以下是我对实习过程的总结和反思。
一、实习单位的概况我实习的单位是XXX医院，这是一家具有中央电大护理特色的综合性医院，拥有先进的医疗设备和优秀的医护团队。
医院秉持着“以人为本，以患者为中心”的服务理念，为患者提供优质的医疗服务。
在这里，我得到了很好的学习和锻炼机会。
二、实习过程及收获1. 临床护理实习在临床护理实习过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责。
我尊敬师长，团结同学，不迟到不早退，踏实工作。
我努力将理论知识和临床实践相结合，通过参与各项护理工作，掌握了各项基础护理操作技能，了解了各种疾病的特点和护理要点。
2. 急救技能培训在实习期间，我参加了医院的急救技能培训，学习了心肺复苏、紧急插管、止血包扎等急救技能。
通过培训，我提高了自己的急救能力，为今后的临床工作打下了基础。
3. 护理查房和护理讨论我积极参加护理查房和护理讨论，向经验丰富的护士请教护理问题，了解患者的病情变化，参与制定护理计划。
通过这些活动，我提高了自己的护理水平，为今后的独立工作奠定了基础。
4. 护理科研实践在实习期间，我参与了护理科研实践，选择了“某疾病患者的护理需求调查”为研究课题。
我查阅了大量文献，设计并实施了问卷调查，对收集到的数据进行了统计分析。
通过这个过程，我掌握了科研方法，提高了自己的科研能力。
三、实习反思通过实习，我认识到理论知识与实践能力的结合至关重要。
在今后的学习中，我将更加努力地学习理论知识，提高自己的实践能力。
同时，我也意识到护理工作不仅需要专业技能，还需要良好的职业素养。
我将注重培养自己的沟通、协调、团队协作能力，为成为一名优秀的护士做好准备。
精选--中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历.docx
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历科别内科病室 208住院号165441入院时间2016年 02月 10 日 8时一．一般资料姓名卢翠娥性别□男√女年龄69 岁民族汉籍贯贵州遵义婚姻已婚职业农民文化程度小学医疗费用支付方式□公费□自费□大病统筹□医保√其他新型农村合作医疗资料来源√病人□家属□其他入院方式√步行□扶行□轮椅□平车入院诊断慢性阻塞性肺疾病确定诊断慢性阻塞性肺疾病入院原因（主诉＋现病史）患者缘于10 余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗， 4 天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史√无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年□其他家族史√无□有过敏史√无□有药物嗜好√无□有吸烟史生育月经史月经史 14 岁食物其他年支 /天，饮酒史年两 /天，其他4 5 天50 岁，无痛经史28－ 30 天，绝经年龄，孕产史生育二男一女二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1．饮食情况3．大便情况5．睡眠情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天食欲正常欠佳次数 1 次 / 天 0-1 次 / 天时间 6-7 小时 /天 3 小时 /天食量 2 两 /餐 1 两 /餐性状软、成形软、成形质量良好差体重52kg50kg颜色黄色黄色药物无无嗜好喜面食喜面食其他无无其他//其他无无2．饮水情况4．小便情况6．自理情况平时近 2 天平时近 2 天平时近 2 天量20001000次数3-42-3独立是否种类白开水白开水量300-400ml/次300-400ml/ 次协助否是其他无无颜色淡黄、清亮淡黄、清亮依赖否否尿管无无其他无无其他无无7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解（□希望了解□不希望了解）三．与护理诊断相关的辅助检查结果□血常规WBC-15.7 × 109/L NEUT-80 %□血生化二氧化碳结合力 30mmol/L□ ECG肺性 P 波□ x－ ray肺气肿□其他无四．身体评估生命体征T 36.7℃P80 次 /分R28 次 /分BP 130/80 mmHg一般状态发育√正常□异常营养√正常□异常体位√自主□被动□强迫神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄配合检查√合作□不合作皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
护理学本科毕业材料撰写要求
护理学本科专业毕业实践环节基本要求一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教学和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。
护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
要求按照护理程序和整体护理的要求书写，真实记录病人的病情演变过程和护理过程。
通科实习出科考核病例格式见附件1，急危重症病人的护理病历格式不限。
通科实习结束，由临床带教教师对其应用护理学基本理论知识对患者实施整体护理的能力、分析解决问题能力、管理能力、学习态度、工作表现、出勤情况等进行考核和鉴定。
通科实习结束时，学生需提交：1.急危重症病人的护理病历1份。
（格式不限）2.中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历（附件1）3.中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准（附件2）4.中央电大护理专业本科通科实习鉴定表（附件3）通科实习成绩由三部分合成：2份病历成绩占50%、出科考核成绩占25%、通科实习鉴定占25%组成。
护理病历记录及实习报告
为了提高护理专业学生的临床实践能力，增强对护理病历记录的规范性和准确性认识，我校护理专业组织了为期一个月的实习活动。
本次实习地点为xx医院，实习科室为急诊科。
在实习过程中，我们重点学习了护理病历的记录方法及要求，并参与了急诊科的实际护理工作。
二、实习目的1. 掌握护理病历记录的基本原则和方法；2. 提高护理病历记录的规范性和准确性；3. 了解急诊科护理工作流程，增强临床实践能力；4. 培养良好的职业素养和团队协作精神。
三、实习内容1. 护理病历记录原则及方法（1）护理病历记录应遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则。
（2）护理病历记录分为日常护理记录和特殊护理记录。
（3）日常护理记录包括病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使用等。
（4）特殊护理记录包括手术病人护理记录、重症病人护理记录、特殊治疗护理记录等。
2. 急诊科护理工作流程（1）病人入院：接待病人，进行初步评估，通知医生，协助病人办理入院手续。
（2）病情观察：密切观察病人病情变化，及时报告医生，做好病情记录。
（3）治疗护理：根据医嘱执行各项治疗措施，如给药、输液、输血等。
（4）健康教育：向病人及家属讲解疾病知识、护理要点，指导病人进行康复锻炼。
（5）心理护理：关注病人心理需求，提供心理支持，缓解病人焦虑情绪。
（6）交接班：做好班前、班中、班后交接工作，确保病人安全。
1. 入科教育（1）了解急诊科工作特点及科室规章制度。
（2）熟悉急诊科护理工作流程及各项操作规范。
（3）学习护理病历记录的基本原则和方法。
2. 护理病历记录实践（1）在带教老师的指导下，学习如何记录病人基本信息、生命体征、病情观察、护理措施、药物使用等。
（2）跟随带教老师参与急诊科护理工作，观察并学习如何记录特殊护理记录。
（3）在老师的指导下，独立完成护理病历记录。
3. 急诊科护理实践（1）参与病人入院、病情观察、治疗护理、健康教育、心理护理等工作。
（2）学习与病人及家属沟通的技巧，提高沟通能力。
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
中央电大护理本科专业毕业实践环节实施方案
中央广播电视大学护理学本科专业毕业实践环节基本要求（2018年6月）护理专业毕业实践环节是专业教育的最后一个教案阶段，是培养学生理论联系实际，综合应用所学知识解决护理工作中的实际问题和进行科学研究训练的重要教案环节。
护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分，18周，8学分。
为落实护理本科毕业实践环节，实现培养目标，中央广播电视大学与首都医科大学经研究，特制定本实施意见。
一、毕业实践环节的目标护理专业本科学位毕业实践环节应达到以下目标：（1）运用护理学基本理论、基本知识和临床护理技能对病人进行整体护理的能力（2）初步的急危重症护理和专科护理能力（3）初步发现问题、分析问题和解决问题的能力（4）初步的临床护理教案和护理管理能力（5）获取、利用和分析信息的能力（6）科学研究的基本步骤和方法（7）科研论文撰写的初步能力二、毕业实践环节的内容护理学本科毕业实践环节包括护理临床实习和护理科研实践（毕业论文）两部分。
护理临床实习分为通科实习、专科定向实习。
通科实习、专科定向实习、护理科研实践（毕业论文）各占毕业实践环节的3学分、2学分、3学分，共计8学分。
（一）护理临床实习护理临床实习分为通科实习、专科定向实习两部分。
凡修完全部专业主干课程，已修课程学分达到全部课程学分80%以上的学生，均可参加护理临床实习。
护理临床实习可以采取脱产或非脱产的形式进行。
护理临床实习由各地方电大认可的“二级”及以上医疗单位安排，如有特殊情况，可以回工作单位或自己联系单位实习，但必须为“二级”及以上医疗单位，并需得到地方电大的认可。
学生必须完成护理临床实习，不得免修。
1．通科实习实习内容：包括内科（或）外科、急危重症病人的综合护理、病房护理管理。
其中内科或外科2周，医院急诊科（室）1周、病房护理管理1周。
通科实习4周，可脱产或累计进行。
要求：学生能够运用护理程序和所学护理学基本理论知识对病人进行整体护理，完成2份完整的护理病历，（通科实习出科考核病历、急危重症病人的护理病历）。
国开护理学本科专科定向实习报告
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电大护理毕业实习报告
电大护理毕业实习报告篇一：电大护理专业实习报告总结实践调查报告XX年8月，我带着彷徨与紧张的心情踏进了子洲中医院，开始了为期1个月的临床护理实践。
十分感谢中医院给我提供了这样好的实习环境和各种优越条件，感谢所有的带教老师对我的辛勤教导，让我在踏上岗位之前拥有了如此良好的实践机会。
实习阶段对于每一个即将跨入社会走上护理岗位的护士新生都是至关重要的一段经历。
现代社会激烈地市场竞争，新的医学护理模式，以及人们对健康与服务意识的增强，对我们的护理工作提出了更高地要求。
而实习护生在这一过程中应充分学习和得到锻炼，在实践中进一步充实完善自己的理论，规范自己的行为，以便为自己将来的独立工作打下一个好的基础。
通过半年多的护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习江泽民关于“三个代表”的重要思想，学习贯彻十六大精神，认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，理论水平与实践水平有了一定提高。
在这日益激烈的社会竟争中，使我充分地认识到成为一名合格的护士的重要性，但当真正接触到病人后，我发现，临床护理和书本上还是存在着差距，自己不仅有扎实的理论，熟练的操作，还要有爱心观点等等。
护理的全部工作都是围绕病人入院到出院来展开的。
人是一个生物体，时时刻刻有着他(她)各种生理需求和社会需求，病人则在此基础上还有疾病治疗护理的需求。
护理工作除执行医嘱和护理操作有着严格的操作规程外，其他大量工作都是根据病人需求去做的。
因此，如何满足病人的各种正当需要，就囊括了我们所有的护理工作。
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中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
科别 内科 病室 208 住院号 165441 入院时间 2016 年 02月 10日 8 时 一．一般资料
姓名 卢翠娥 性别 □男 √女 年龄 69 岁 民族 汉 籍贯 贵州遵义 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学
医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 □医保 √其他 新型农村合作医疗 资料来源 √病人 □家属 □其他 入院方式 √步行 □扶行 □轮椅 □平车 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病 确定诊断 慢性阻塞性肺疾病 入院原因（主诉＋现病史） 患者缘于10余年前开始无明显诱因出现咳嗽，咳痰，每遇冬春或寒冷季节反复发作多次住院治疗，4天前患者因劳累后出现咳嗽，咳痰，为脓性痰液，不易咳出，气促，活动后更明显，双下肢浮肿，无畏寒，发热；无头痛，头晕；无心悸；来我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病”收入我科治疗，起病以来精神，食欲，睡眠欠佳；大小便正常。
既往史 √无 □有 □糖尿病 年 □高血压 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/天，其他 生育月经史 月经史 14岁
天
－天302854 ，绝经年龄50岁 ，无痛经史 ，孕产史 生育二男一女
二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
7．目前自我感觉咳嗽、咳痰、气促、难受
8．精神情绪□稳定√焦虑□紧张□恐惧□其他
9．对疾病认识□不了解√部分了解□完全了解
（□希望了解□不希望了解）
三．与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规WBC-15.7×109/L NEUT-80 %
□血生化二氧化碳结合力30mmol/L
□ECG 肺性P波
□x－ray 肺气肿
□其他无
四．身体评估
生命体征T 36.7 ℃P 80 次/分R 28 次/分BP 130/80 mmHg
一般状态发育√正常□异常
营养√正常□异常
体位√自主□被动□强迫
神志√清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查√合作□不合作
皮肤粘膜颜色□正常□潮红□苍白√发绀□黄染其他
完整性√完整□不完整压疮（部位及程度）其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两侧呼吸运动节律规整，无语颤增强，未及胸膜摩擦音，叩阵呈清音，双肺可闻及湿性啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。
五．主要治疗与护理
1．主要治疗（原则与药物/手术名称）抗感染治疗及解痉平喘，改善肺通气治疗。
药物为：哌拉西林舒巴坦钠，阿奇霉素，氨茶碱，地塞米松。
2．主要护理（医嘱内容）Ⅱ级护理，卧床休息，给氧，遵医嘱用药并观察用药后反应，饮食指导，心理护理，生活护理，病情观察。
护理计划单
姓名卢翠娥科室内科床号208 住院号165441。