大病保险发展存在的问题及对策

东莞理工学院城市学院

本科毕业论文

毕业论文题目：大病保险发展存在的问题及对策

——以河北省为例

学生姓名： XXX 学号： XXXXXXXXXXXXX 系别： XXXXXXXXXXXXX 专业班级： XX级XXX X班

指导老师姓名及职称： XXX 讲师

起止时间：2016年12月——2017年5月

摘要

国务院六部委于2012年8月30日共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确规定了城乡居民大病保险的大致框架，保障对象为城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的参保群众，在政府的引导下，支持商业保险公司向其购买大病医巧保险，当大病患者治疗时产生了大额医疗费用时，获得商业保险机构城镇居民基本医疗保险或新农合报销完成后，对于个人所需支付的合规费用进行二次报销。

本文开篇阐述了城乡居民大病保险制度所涉及的具体操作过程，并对大病医疗保险的特性以及可持续性内容进行了简要介绍，通过从参保人数、城乡人口分布与个人分配收入、资金来源和筹资标准、大病保险基金未来支付能力预测等方面、进行对河北城乡居民大病保险发展现状及政策实施情况进行介绍,并整合分析河北城乡居民大病保险相关数据，得出下四个有针对性的建议：各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调；监管部门进一步加快大病保险的监管制度建设；保险公司进一步加强承办大病保险的专业基础建设。

关键词：大病保险河北省对策

ABSTRACT

Six ministries of the State Council on August 30, 2012 jointly issued "guidance on regarding the development of urban and rural residents illness insurance work, defined the general framework of urban and rural residents illness insurance, guarantee for basic medical insurance for urban residents, the new rural cooperative medical insurance group, under the guidance of the government, to support the Business insurance company to buy medical insurance to Qiao illness the patients had a serious illness when large medical expenses, commercial insurance institutions of basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical reimbursement after the completion of the two reimbursement for individuals required to pay the cost of compliance.

This paper elaborates the concrete operation process of urban and rural residents illness insurance system involved, and the characteristics of medical insurance and the sustainability of the contents of a brief introduction, from the number of insurance, urban and rural population distribution and the distribution of personal income, sources of funding and financing standard, serious illness insurance fund future ability to pay for forecast. The current situation of the development of Hebei urban and rural residents illness insurance and policy implementation, integration and analysis of Hebei urban and rural residents illness insurance related data obtained under four targeted suggestions: organization and coordination at all levels of government to further strengthen the illness insurance work; supervision departments to further accelerate illness insurance The construction of the insurance regulatory system; the insurance company to further strengthen the construction of serious illness insurance professional infrastructure.

Keywords: illness insurance Hebei province countermeasure

目录

一、引言 (1)

（一）大病保险的选题背景及意义 (1)

（二）文献综述 (2)

二、河北省大病保险发展概况 (3)

（一）河北省大病保险试点发展概况 (3)

（二）河北省大病保险发展的主要特点 (4)

（三）河北省大病保险试点具体开展情况 (5)

三、河北省大病保险出现的问题 (6)

（一）保险公司承办大病保险呈现向“经办”演化的倾向 (6)

（二）保险公司较难实现“收支平衡、保本微利” (6)

（三）基本医保制度制约大病保险作用的发挥 (7)

（四）保险公司管控医疗行为的机制难以建立 (8)

（五）保险公司服务能力和水平亟待提升 (9)

四、原因分析 (10)

（一）外部环境原因 (10)

（二）保险行业自身原因 (10)

（三）基层公司对大病保险工作不理解 (11)

五、完善河北省大病保险的对策和建议 (11)

（一）各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调 (11)

（二）监管部门进一步加快大病保险的监管制度建设 (12)

（三）保险公司进一步加强承办大病保险的专业基础建设 (13)

六、总结 (14)

参考文献 (14)

致谢 (15)

大病保险发展存在的问题及对策——以河北省为例

谭子敏

一、引言

随着医疗费用的快速增长,身体健康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者耗费积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。“因病致贫”、“因病返贫”的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医”、“大病医得起”的迫切需要。

大病保险制度是一项新兴的医疗保障制度。是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求，对于促进社会公平正义也具有重要价值。

建立经办机构、医疗服务机构、保险公司三方协同管理机制，将大病风险控制的关口前移，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性，保障大病保险支出的合理性。承办机构应尽快提升服务能力，运用专业经营和技术手段，健全专业化的运营模式，搞好运营管理平台、承保管理体系、医疗风险控制机制和客户服务体系等方面的规划，加强运营管理，真正实现承办管理“成本更低、效率更高、服务更好、专业更强”的目标。

（一）大病保险的选题背景及意义

随着医疗费用的快速增长,身体健康一旦遭到重大疾病的侵害，轻者耗费积蓄，重者倾家荡产,高额的医疗费用让家庭和个人遭受着物质和精神的双重打击,是每一个家庭的潜在威胁。

随着新医改的持续推进，我国全民医保体系初步建立，但是人民群众患大病发生高额医疗费用后报销金额少,个人负担仍然比较重,推行大病保险可以解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障，很大程度上减轻“因病致贫”、“因病返贫”的经济困境。其次，随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，“一病致贫”、“因病返贫”的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医”、“大病医得起”的迫切需要[1]。

2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，（以下简称《指导意见》）。明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。

所谓大病保险，是指对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫”、“因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。从这个意义上讲，大病保险是我国建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设的内在要求。

其次，大病保险是我国基本医疗保险制度的补充和拓展，对于减轻城乡居民医疗费用负担，提高重特大疾病保障水平，有效缓解“因病致贫”、“因病返贫”状况，实现城镇职工与城乡居民医疗保障的制度公平具有重要的现实意义，对于完善全民医保制度，改进医保服务，实现人人享受基本卫生服务，促进社会公平正义具有重要价值。

（二）文献综述

我国农村医疗保险制度起步较晚，从2003年起，经历了探索、改革、试点实施的坎河历程，但是我国农村医疗保险制度的建立步伐却未曾停歇过，国内学者专家们为农村医疗保险制度的建立和发展做了多角度、多层次的研究[1]。

宋盼在《我国城乡居民大病保险试点中问题与对策研究》一文中强调虽然我国社会基本医疗保险体系已经基本建成，实现了对全国居民的总覆盖，但大病保障依然是我国医疗系统的短板。本文根据大病保险试点开展的现状，提出试点中存在的主要问题及完善大病保险试点运行的建议[2]。

段会晴在《保险公司承办城乡居民大病保险运行中的主要问题及建议研究》一文中通过剖析我国保险公司承办大病保险过程中保障方案设计、保费厘定和医疗风险管控这三个方面存在的问题，对承办大病保险的保险公司提出政策建议[3]。

宋盼，朱丽沙在《河北省城镇居民大病保险补偿模式的思考》[4]一文中以大病保险补偿模式的规定为切入点，从起付线、报销比例、封顶线等方面分析河北省石家庄市城镇居民大病保险补偿模式，希望为河北省各地区制定和完善大病保

险政策提供合理化建议[5]。

何文炯在《大病保险辨析》一文中从公共政策的视角出发，运用保险学基本原理，就城乡居民大病保险的政策目标、保障对象、责任范围、筹资机制和运行机制进行了分析，指出了该项政策设计的缺陷及其形成的原因，并提出了改进的建议[6]。

于静在《城乡居民大病保险政策的分析》中强调，推行大病保险能很大程度上减轻“因病致贫”、“因病返贫”的经济困境。本文通过介绍大病保险委托管理型，保险合同型，政企合作型的三种试点模式[7],分析了大病保险政策推行的影响因素以及大病保险的未来发展趋势。

二、河北省大病保险发展概况

（一）河北省大病保险试点发展概况

事实上,从十九世纪开始，我国各地区就针对因一人患有大病而全家陷入贫困的情况采取了相关举措。我国大病医疗保障制度的发展经历三个阶段。其中雏形时期的形成存在于城乡居民大病保险正式执行之初，出于对各项社会问题的考量，我们各地区都先后执行了相关法规执政，并在一些地区的小范围中实施，例如甘肃、河北以及湖北等地区。在城乡居民大病保险实施之前，我国北方小部分地区依据自身情况都先后制定了法规并付诸实践。大病医疗保障制度的建立又进一步补充了我国基本医疗保障体制。我国各地区分别对新农合大病保险和城镇居民大病保险进行了研究，在这些医保实践的摸索中涌现很多典范的大病保险模式。试点时期：我国大病保险制度开始在各个地区与省份中实行，且经历了较多的实际考验，该环节除了对我国特大疾病保障水平有所提升之外，还起到了较大的医疗保险制度完善作用.

国家建立基本医疗保险以来，居民的医疗水平显著提升，医疗保障覆盖面也不断扩大，然而因重大疾病引起的高额医疗费用问题并没有得到彻底解决。为此，近些年，各个省包括其管辖的市对于刚刚建立的大病医疗保险制度[8]都做出了一些尝试，结果可以说是喜忧参半。截至2011年4月底，河北全省城镇基本医疗保险参保人数达到6337万人，加上新农合人数，基本医疗保险覆盖率已达93.8%，由此可见，河北省基本实现了“人有所保，病有所医”。然而，在全省范围内，无论是城镇居民医疗保险还是新农村医疗合作保险的保障水平都比较低，即

使增长，幅度也较小，这使居民在遭遇严重的疾病时，依然要承担巨大的医疗负担。

因此，基本医疗保险并没有从根本上解决如何应对巨额医疗费用的问题。河北大病保险政府采购工作起步早、发展快、质量优，走在全国前列。早在2009年，湛江市便敢为人先，结合本地区的情况，决定将新型农村合作医疗和城市居民基本医疗保险制度并轨，建立统一的城乡居民医疗保险制度，并在随后的发展中逐渐形成了以城乡一体、市级统筹、商保参与、程序规范和大病保险为核心的模式，从而为其他地区发展大病医疗保险提供了良好经验[9]。

2012年，六部委共同发布了《指导意见》[10]，为进一步发展和完善大病医疗保险制度提供了政策支持。河北省结合河北各地方大病保险发展特点和《指导意见》的要求，积极开展大病医疗保险工作，逐步解决居民因重病遭受高额医疗费[11]用的问题。河北大病保险工作已经从一开始的摸着石头过河，逐渐过渡到向有着自身特色的方向发展，即表现为“统筹层次高、筹资机制稳、服务模式新、服务监管严”的特点。

2014年，河北大病保险人均赔付7070元，与上年相比上升了29%，住院政策范围内报销比例较制度实施前提高14.3个百分点。保险公司已建成大病保险服务网点803个，服务人员队伍1574人，分别比上年增加了51%和32%。2013年以来，河北共有超过27万人受益于大病保险，缓解了群众“因病致贫、因病返贫”的问题，初步实现了大病保险作为重大民生工程的政策期待[12]。

（二）河北省大病保险发展的主要特点

首先，力度大，覆盖面广。河北保险业积极贯彻落实中央要求，扎实推进城乡居民大病保险承办工作。2015年上半年，河北保险业承办大病保险完成了全省20个地市覆盖，为全省6300多万城乡居民提供高额医疗费用保障，所有项目均实行市级统筹和城乡一体化管理[。

在完成扩大覆盖面的过程中，商业保险机构不断提升管理能力、运行效率和服务品质，工作重心逐步向提高承办质量转变，取得显著成效。其次，制度机制不断完善。河北各地根据中央文件精神，在招标管理、资金筹集、方案制定、监督管理等方面进行了许多有益的探索，大病保险保障水平、服务质量和运行效率不断提高。全省各地通过推动基本医保与保险机构信息系统互联，授权保险机构

开展医疗费用审核和医疗行为稽查等，对大病保险提供配套政策支持。

2015年上半年，河北大病保险完善制度机制取得多方进展。如石家庄市出台政策明确了承办保险机构的亏损补偿标准，完善了动态风险调节机制；承德市出台政策设置了保费年度调整系数，建立了保费年度调节常态机制13]；唐山市上半年利用医疗智能监管平台审核近30万张单据，发现违规报销单据过万张，提高了医疗监管水平。

最后，参与各方充分认可。河北保险业通过在保障方案设计中提供精算咨询服务，建立核查队伍对虚假医疗费用风险进行管控，利用数量众多的客服队伍和服务网点为参保群众提供优质的跨地区服务，补强社保部门力量，实现社会保险和商业保险服务管理能力同步提升。

保险业承办河北大病保险工作得到了各地参保群众、社保部门和医疗机构的认可。2015年初河北保监局对13个地市的604名参保群众进行了电话回访，其中89.24%的受访人对保险业承办大病保险情况表示满意。

（三）河北省大病保险试点具体开展情况

承办与筹资。全省大部分地市的大病保险为商业保险公司承办，社保机构协助的模式，只有在唐山、承德两个地区暂时由社保经办机构承办。绝大多数地方的承办类型主要是二次报销，所谓二次报销，是指城镇居民医保或新农合的居民，如果去年看病有高额费用，除了正常报销之外，还能再报一次大病保险[14]。

有少数高额报销的起付线较高。封顶线设置标准可以分为两种情况。一是固定的封顶报销模式，石家庄，唐山等大部分地区采用了这种方式。二是分区段的封顶模式，例如承德和东张家口。根据缴费时划分的两档保费标准（一档9元，二挡10.2元），将封顶线分为了12,4万元和14.4万元，居民报销时按照所缴保费确定相应的报销水平；承德则将封顶线与城乡居民的参保年限挂钩，参保满2个月到6个月（不含）的，限额10万元，6个月到1年（不含），限额15万，1年到2年（不含），限额20万元，2年到3年（不含），限额25万元，参保3年以上，限额30万元。

报销比例情况同封顶线设置相类似，比较普遍的情况是设定一个不变的报销比例，其他地方按照不同的标准再次作出区分，一种是按照报销数额，另一种是报销数额结合就医机构符合标准与否。最典型的是唐山的报销比例设置，2万到

5万报销60%，5万到10万报销70%，超过10万报销80%，但是异地就医的，经转诊并经社保局核准，全部纳入大病保险范围；经社保局核准后到市外定点医院就医的，70%纳入；经社保局核准到市外非定点医院就医的，50%纳入；未经核准自行到市外就医的，大病保险资金不予支付[19]。

三、河北省大病保险出现的问题

（一）保险公司承办大病保险呈现向“经办”演化的倾向六部委文件明确要求商业保险公司承办大病保险是“以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏”，商业保险公司应对大病保险的经营管理和赔付工作负完全责任，但实质上各地市大都将大病保险的承办折衷为“准经办”模式，招投标的焦点不在大病保险的筹资水平和保险责任而是费用率，最终的盈亏多数定义为政策性盈亏，政府承担了最终的兜底责任。在“准经办”模式下，保险公司只发挥了其网络作用、充当政府“出纳”角色，难以体现大病保险制度设计的机制性作用和专业优势，即保险公司失去了进行精算、医疗监督、风险管理的机会和动力。

当前我国大病保险的筹资水平普遍较低[15]，许多项目保险公司的经办成本难以覆盖，很难拿出财力开展健康管理，参保群众难以享受到健康管理服务，这也是目前需要解决的突出问题。同时，部分地方政府和部门对商业保险公司必要的、合理的经办管理费用和盈利空间不予认可，片面压低大病保险的筹资标准，在一定程度上影响了大病保险的持续经营。

（二）保险公司较难实现“收支平衡、保本微利”

一是费用及利润率低于必要合理水平。各地市大病保险合同中约定的承办公司费用及利润率为2%－4%。以大病保险参保人数最少(180万人)的延安为例，2014年合同约定年度费用及利润率为2．67%，即144万元，根据公司财务报表显示，全年的人力成本约140万元，直接运行成本约90万元，保险保障基金43.2万元，合计280多万元，远远超过合同约定的金额。二是资金垫付压力较大。

对于风险，“保本微利”中的“本”如何界定则是险企普遍关心的问题。人保健康对大病保险制度中“保本微利”的理解是，保险公司收取的保费，在扣除赔付成本、经办管理成本、税费成本等各项成本支出后，可以结余微薄的利润。

“本”既包括直接的人力成本和技术成本，还包括后台运行所分摊的技术成本、职场成本等。不过，由于社会医保经办机构由地方财政供养，经办成本的获取与社会医保基金无关，因此，在实践过程中，保险公司投入的经办资源往往被政府所忽视。而一旦在大病保险招标过程中或与当地政府商办具体事项过程中，“本”被“粗暴”限定，将会对险企的成本核定产生一定的影响。

由于各地市资金划拨进度不一，保费划拨进度普遍滞后于赔付时间进度，导致超赔和垫付现象时有发生。比如，2013年，宝鸡由于筹资标准较低，出现了超赔1223万元的情况;2014年，延安由于资金迟迟不能划拨到位，出现了垫付资金一度超过2000万元的情况。三是大病保险挤占其他业务的费用。以陕西人保财险为例，公司对大病保险职能部门所发生费用计入专属费用，大病保险职能部门应该承担的共同费用一般不进行分摊。此外，公司理赔财务等后援支持部门、县乡机构等实质上也为大病保险经营投入了大量时间和精力，上述部门因大病保险发生的成本费用支出更无法计入大病保险运营成本。

不过，“保本微利”细则确定并非易事。大病保险在涉及多个部门的同时又面临各地政府截然不同的财政状况，因此，规则制定过细反而会迫使大病保险在推行过程中走入尴尬境地。而如何在险企能够实现“收支平衡，保本微利”的基础上制定游戏规则，动态调整是当前情况下的最佳答案。

（三）基本医保制度制约大病保险作用的发挥

由于大病医疗保险属于一个新的市场，现存的商业保险机构还没有做好充分的准备，存在着承接能力较弱等问题，以及组织设计、人才培训教育、人力资源管理手段等方面和大病保险制度有效需求之间存在较大的差距，保险程序复杂、沟通衔接不顺畅等问题。而且，目前尚没有对商业保险机构的退出机制进行约束，将会对经办机构造成较大影响。

城乡居民大病保险旨在通过为大病患者提供“二次报销”，防止因病返贫、因病致贫。但就各地几年来的试点情况看，大病保险保障功能发挥受到较大制约，还不能有效满足参保人的大病保障需求，供需差距较大，可持续运行遇到挑战。

基本医保报销政策不稳定。基本医保报销每年不一样，年初年尾也不一样，视基金使用情况松紧变化。比如，延安市2013年基本医保基金透支2亿元，如延续原有政策2014年将可能出现更大基金缺口，因此2014年大幅度调整了报销

政策，导致大病保险部分报销段报销比例低于50%;唐山市唐海、迁安县等县区，2013年上半年新农合基金使用过多，下半年存在透支风险，便对报销政策进行了调整。上述政策调整都对大病保险患者的报销待遇产生了较大影响。

统筹层级过低。中央和各省政策均明确要求大病保险市级统筹，但由于大部分地市新农合统筹层级还是县级统筹，导致大病保险不能实现真正市级统筹。比如，唐山市各县新农合筹资机制和报销政策均不统一，承办公司需要与各县分别签署协议，大病保险资金也是由各县分别向公司划拨，增加了工作难度和运营成本。三是信息化程度较差。部分地市的基本医保系统基础较差，保险公司大病保险信息系统无法实现与其系统的对接。比如，承德市大部分县区还未建立基本医保信息系统，报销理赔还停留在手工结算阶段，直接影响和限制了大病保险“一站式服务”和“即时结算”的实现。

（四）保险公司管控医疗行为的机制难以建立

医疗保险要面临来自被保险人和医疗机构工作人员两方面的道德风险。在被保险人方面,主要是冒名顶替的问题,“一人投保、全家吃药”的现象十分严重;

另外,挂床住院和带病投保的现象相当普遍。在医疗机构方面,由于利益驱使和对医疗从业人员缺乏有效的制约手段,在治疗过程中普遍存在人情方、回扣方、乱收费和错收费现象。

现行的医疗保险管理模式是,被保险人向保险公司交纳保费,在患病时可以到任何一家县级以上的医疗机构就诊,出院后凭医疗费用收据、诊断证明或处方到保险公司索赔,保险公司核实各种单证后,按保单规定给付医疗保险金。在现行管理体制下,保险公司和医疗机构之间是两个互不相干的实体,双方不存在任何形式的合作关系,保险公司连最基本的理赔查勘都十分困难,缺乏协调医疗机构的有效机制。由于理赔是在整个治疗完成之后,基本是先看病,后索赔。保险公司无法监控整个治疗过程,无法有效的防范冒名顶替、挂床治疗等道德风险],无法保证医疗服务的合理性,医疗欺诈在所难免。在现行的卫生管理体制下,医疗和医生的收入与药品的收入和仪器检查收入直接挂钩,医疗机构和医生都缺乏控制医疗费用的积极性。在缺乏有效监督的情况下,这种经济上的好处往往会鼓励医院和医生对患者提供昂贵的医疗服务项目,提供不必要的医疗服务,造成医疗资源的极大浪费,同时,促使了医疗服务成本的提高。

引入商业保险公司对医疗行为进行管控，是提高医保基金使用效率、防控医疗费用不合理过快增长的重要手段，但目前对如何有效监督医疗行为缺乏明确政策依据，承办公司管控医疗行为仍处在摸索阶段。比如，试点地市的大病保险合同只是原则性的提出承办公司可以监督医疗行为，但采取何种方式监督、发现违规行为后采取何种措施都没有具体规定;部分公司在榆林开展的驻点巡查和费用稽核，虽然在一定程度上对不合理医疗费用和行为进行了监督，但仅是建立在与当地医保部门的良好合作关系基础上，缺乏制度性安排，无法实现医疗管控的规范化和常态化。

（五）保险公司服务能力和水平亟待提升

一是专业人员队伍建设滞后。比如，唐山、石家庄两地大病保险的服务人群分别为316万人、180万人，但两地承办公司的服务团队中分别仅有2名和6名具有医学背景的工作人员，专业能力亟待提高。二是基础数据和医疗案例的积累较少。首先是承办公司普遍缺少参保群众的基本信息；其次是缺乏基本医保的相关数据;再是承办公司缺少对大病案例的整理和研究。三是理赔资料比较繁琐。承办公司报销所需资料仍然较多，一般都要求大病患者提供与基本医保报销相一致的资料，如身份证、医保证、住院发票、费用清单、病历等，一定程度上增加了大病患者负担。

由保险业监管部门协同医保、卫生等部门和保险机构，探索建立大病保险疾病发生率和疾病损失率数据库，制定专项业务费率测算指引，防范不合理竞争行为。

丰富服务内容，完善服务体系。对赔付率高、赔付金额大的疾病，如糖尿病、高血压等，开展慢性病管理服务。对一些疑难重病，如肾移植、癌症等，邀请权威医学专家制定规范的诊疗方案，实施案例管理。注重对大病赔付人员的重点回访，加强主动性健康指导和干预服务，防范不合理诊疗服务行为，降低疾病损失风险。

四、原因分析

（一）外部环境原因

一是各地推行大病保险制度的客观条件差异较大。各地市经济社会发展情况极不平衡，基本医保统筹层次、基金使用状况及信息系统建设等都存在很大差异，导致各地难以完全按照六部委文件和全省实施方案要求进行制度设计，中央和各省政策的落实难以一步到位。二是对政策仍然存在不同认识。基本医保管理部门坚持认为自己也可以继续经办大病保险，或勉强接受却在招标中设置较为苛刻的条件，如较低的筹资标准、偏低的费用及利润率等;医疗机构出于自身利益考量，不肯与保险公司合作，不愿意与保险公司进行必要的信息共享，抵制保险公司参与医疗行为管控。三是长期以来积累的历史原因。如由于城镇居民医保和新农合分别由人社、卫生部门多头管理，造成了统筹层次难以统一;如信息系统碎片化现象严重、大病保险基础数据缺乏、保障方案设计难度大、基本医保政策不稳定、缺乏大病保险运行经验等带来的“准经办”模式等问题。

（二）保险行业自身原因

一是监管思路和制度有待完善。大病保险作为一项政策性较强的新业务，很多规范性要求还停留在会议精神层面，缺乏明确政策依据。二是公司经营理念落后。部分公司还停留在抢业务、争地盘的粗放式经营阶段，为了确保拿到业务，不愿意与政府相关部门据理力争，主动接受政府提出的一些不合理条件，甚至不惜采取违法违规行为开展竞争。

由于大病医疗保险属于一个新的市场，现存的商业保险机构还没有做好充分的准备，存在着承接能力较弱等问题，以及组织设计、人才培训教育、人力资源管理手段等方面和大病保险制度有效需求之间存在较大的差距，一定程度上造成了阜阳市县、镇工作进展出现不同步、保险程序复杂、沟通衔接不顺畅等问题。而且，目前尚没有对商业保险机构的退出机制进行约束，将会对经办机构造成较大影响。

大病保险商业机构承办制度运行中问题明显，特别是商业保险机构作用发挥不充分。商业保险机构的承办优势没有得到充分发挥，对增强医保基金管理效果起到的作用不明显：一是商业保险机构的经办服务网络和医保管理部门的经办服

务网络不兼容，网络的重复建设，信息系统对接难，导致大病保险运行、管理和服务成本加大；二是商业保险机构利用联网平台和勘察体系，发挥现场监控、联网结算，方便参保人员就医结算，杜绝违规行为等方面的优势未充分发挥出来，特别是省外医疗监管结算未纳入保险公司的承办范围；三是商业保险机构通过精算合理确定筹资与待遇水平的优势未发挥、事前事中监管缺位，未能提供高效优质的服务；四是沟通衔接机制不健全，试点城市的沟通衔接未步入正轨，还没有建立起专门有效的沟通协调机构与机制，对商业承办机构的监督管理还存在很多漏洞。

（三）基层公司对大病保险工作不理解

总公司和省级分公司一般对大病保险工作的认识和理解比较到位，但大多公司并不将其纳入基层公司年度考核指标，与基层公司的绩效奖励、干部晋升等切身利益也不直接挂钩，而基层公司却要投入大量人力物力财力，导致基层公司及其从业人员对工作存在消极抵触情绪。四是专业基础薄弱。目前保险公司在经营商业健康保险方面普遍缺乏经验，大病保险的承办公司在人才队伍、信息系统]、精算管理等方面的投入和建设还远远不够，在最为关键、最能体现保险公司核心竞争力的医疗行为管控方面恰恰最缺乏人才储备和技术支持。

五、完善河北省大病保险的对策和建议

（一）各级政府进一步加强大病保险工作的组织协调

一是完善工作协调机制。在中央和地方各级医改工作领导小组框架下建立相关部门共同参与的大病保险工作沟通协调机制，定期召开会议，及时通报情况，研究解决大病保险工作开展中遇到的问题。二是加大业务督导力度。中央和各省有关部门继续加大对大病保险制度落实情况的督查力度，及时纠正各地城乡居民大病保险问题与对策研究作中的偏差;必要时相关部门可成立联合检查组开展检查，适时披露检查结果，对存在违法违规行为的保险公司和地方有关部门严肃查处。三是加快基本医保资源整合。尽快整合城镇居民医保和新农合由人社、卫生多头管理的局面，统一由一个部门管理;尽快建立全省乃至全国统一的医疗信息数据标准，实现基本医保信息交换和数据共享。四是加强政策宣导。相关部门继续加大大病保险政策的宣传和解读，进一步统一各地区各部门对大病保险工作的

思想认识，深刻理解六部委文件及相关政策的精神实质。

坚持以人为本，保障大病。建立完善大病保险制度，不断提高大病保障水平和服务可及性，着力维护人民群众健康权益，切实避免人民群众因病致贫、因病返贫。坚持统筹协调，政策联动。加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业保险和慈善救助等制度的衔接，发挥协同互补作用，输出充沛的保障功能，形成保障合力。坚持政府主导，专业承办。强化政府在制定政策、组织协调、监督管理等方面职责的同时，采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。坚持稳步推进，持续实施。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力等相适应。强化社会互助共济，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。坚持因地制宜、规范运作，实现大病保险稳健运行和可持续发展。

（二）监管部门进一步加快大病保险的监管制度建设

完善大病保险业务保险保障基金政策。保监会加快与财政部、人民银行的沟通协调，尽快研究制定大病保险业务保险保障基金优惠政策的操作细则，切实减轻承办大病保险的成本。二是修订完善大病保险监管暂行办法]。对保险公司招投标流程监管，大病保险专属费用和共同费用的界定，履约保证金、理赔周转金支付等内容在修订后的办法中予以明确。三是加快大病保险专项制度的出台。尽快出台有关招投标、财务独立核算、服务标准、风险调节、市场退出等具体政策，便于各地保监局统一监管尺度。

政府的相关部门要各司其职，密切配合，协同合作，切实保障参保人员的合法权益。卫生、人力资源社会保障部门作为主管部门和招标人，要更加积极主动地配合大病医保制度的改革，更进一步规范大病医保招投标的程序及相关合同的管理，建立健全一套以保障水平和参保人员“满意度”为主要内容的考核办法，实施精细化管理。要采取定期和不定期的抽查、畅通投诉受理渠道、评估经办服务质量等多种方式方法强化监督检查，督促并“倒逼”商业保险机构不断提高服务质量和服务水平。要成立大病医疗保险监督委员会，成员由劳动保障、财政审计等部门和人大代表、政协委员、工会代表、参保群体代表组成，依法对商业保险机构管理基金的情况进行监督。保险监管部门作为商业保险机构的监管部门，

要从商业保险机构的行业经营年限、机构服务网络、从业人员配备、大病医疗保险业务核实机制等方面合理制定商业保险机构的基本准入条件，加大对从业资格、保险服务和日常业务等方面的监管力度，加大对商业保险机构在此过程中的违法违规行为和不正当竞争的查办力度，并建立健全大病医疗保险信息通报制度，将商业保险机构在开展大病医疗保险服务和在管理大病医疗基金中的产生违法违规情况向全社会公布。要探索全方位的大病医疗保险监管机制，构建“一体化运行、一站式结算、三位一体服务”的大病医疗保险经办模式，这样既能减少运行成本，提高运行效率，又不增加额外的手续和程序，既有利于丰富医保管理服务的内涵，提高整个医疗保险体系的效率，又有利于确保群众方便、及时享受大病医疗保险待遇。

（三）保险公司进一步加强承办大病保险的专业基础建设一是强化人才队伍建设。打造一支具有一定比例执业医师、医学背景和健康保险业务管理经验的复合型大病保险专业团队。二是完善信息系统]。建立一套具有参保人身份认证、赔案理算、客户服务、医院管理等多种功能的信息管理系统。建立保险公司信息系统与基本医保、医疗机构信息系统的信息共享机制。三是发挥机构网络优势。尽快实现省内跨统筹地区结算，逐步向跨省结算过渡，为参保群众提供便捷高效的异地结算服务，并利用覆盖全国的网点机构对省外医院的医疗费用进行调查。四是加强数据积累。推动大病保险数据模型、数据字典等标准的建立，全面提升大病保险统计分析、精算、产品定价、风险管理等水平。五是建立健全考核机制。进一步明确总、省、市三级机构的职责分工，建立有效的激励机制，充分调动各层级的工作积极性，促进大病保险工作的健康可持续发展。

鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，创新大病保险的配套产品，针对不同消费能力的群体，在大病保险责任基础上，以可选责任或附加产品形式，设计专属的综合保障计划，提供定额给付、住院津贴、慢性病管理、家庭医生、一地诊疗、非基本医疗目录内的大病特定诊疗项目等服务，逐步形成不同特色的大病保险系列产品。

六、总结

城乡居民大病保险,作为城镇居民基本医疗保险和新农合制度的补充保障制度,不仅多层次的健全了基本保障制度体系,也加强了医疗、医保、机构之间的联动关系,是实现社会公平性的一种创新而有效的制度措施,最重要的是从根本上解决了群众因病致贫的问题,减轻人民群众的医疗负担。城乡居民大病保险是在基本医疗保障制度基础下再一次对高额医疗费用进行报销,它将政府作为主导,充分发挥市场机制的作用,是城镇居民基本医疗保险与新农合制度的有利补偿,大大提升了医疗保障水平。各级政府实施好大病医疗保险是维护当地社会稳定的重要抓手，是防止人民群众“因病致贫，因病返贫”的重要手段，是建立健全多层次医疗保障体系,推进全民医保制度建设的内在要求;是推动医保、医疗、医药互联互动,并促进政府主导与市场机制作用相结合,提高基本医疗保障水平和质量的有效途径;是进一步体现互助共济,促进社会公平正义的重要举措。各级政府应该根据各地实际情况，积极探索大病医疗保险可持续实施的工作机制。

通过调查大病医疗保险全部补偿数据实证分析，发现了河北省能大病保险存在的问题，并对问题进行了分析，且对国内外大病医疗保险的做法进行了介绍，最后对河北省大病医疗保险提出了对策建议：完善大病医疗保险的相关法律政策；加强对合作商业保险的审核，监督和监管大病保险的实施，深化医疗体制改革，促进医保、医疗、医院全面协调发展。

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[15]周竞，商业保险机构经办大病保险的可持续研究化[D]，贵州财经大学,2014。

致谢

经过数天查资料、整理材料、写作论文，时光匆匆飞逝，四年的努力与付出，随着论文的完成，终于让我在大学的生活，得以画上了美的句号。

首先，感谢学院领导为我们提供了良好的论文编写环境。只有这一切环境和制度的保障，才使我们的论文得以顺利的完成。同时还要感谢答辩组的领导和老师，对我们的论文进行仔细审阅并提出许多的意见，帮助我们进一步完善论文，提高论文质量。

论文得以完成，还要特别感谢姜老师，因为论文是在老师的细心指导下完成的。老师严谨的治学态度，精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，平易近人的人格魅力对我影响深远。在整个论文写作中，各位老师、同学和朋友积极地帮助我查资料和提供有利于论文写作的建议和意见，在他们的帮助下，论文得以不断的完善，最终帮助我完整的写完了整个论文。同时还要感谢在大学期间所有传授我知识的老师，是他们让我学到了许多知识。

通过此次的论文，我学到了很多知识，通过查资料和搜集有关文献，培养了自学能力和动手能力。并且由原先的被动的接受知识转换为主动的寻求知识，这可以说是学习方法上的一个很大突破。

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