急性链球菌感染后肾炎(罗健华)
临床诊疗指南肾脏病学分册_全文
临床诊疗指南肾脏病学分册-全文第一章急性肾炎综合征【概述】急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）是由多种疾病引起的一组临床症候群，其共同的临床特点表现为：急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
急性肾炎综合征可见于各种肾小球疾病，主要包括：1. 感染性疾病急性感染后肾小球肾炎最为常见，其中以急性链球菌感染后肾炎最为典型。
此外，偶见于其它细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、霉菌、原虫及寄生虫等引起的相关性肾炎。
2. 原发性肾小球疾病如 IgA 肾病和非IgA 系膜增生性肾炎、膜增生性肾炎以及新月体性肾炎的起病时或病程的某个阶段。
3. 继发性肾小球疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血症等全身系统性疾病的肾脏受累。
临床上初步确定患者为急性肾炎综合征后，需要进一步明确其病因。
尤其需要指出的是急性肾炎综合征与急性肾炎是完全不同的概念，后者常特指急性链球菌感染后肾炎。
【临床表现】急性肾炎综合征仅是一组临床症候群，病因不同，临床表现各异，但其共同的临床表现是：急性起病，几乎所有病人都有血尿（约30%可为肉眼血尿），呈轻度到中度的蛋白尿（部分病人可达肾病范围的蛋白尿），可有管型尿（红细胞管型、颗粒管型等），80%的病人有水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全（表现为尿量减少和氮质血症），严重时可因水钠潴留而引起充血性心力衰竭、肺水肿和脑水肿。
【诊断要点】1. 典型的临床表现急性发作的血尿、蛋白尿、水肿和高血压，可以伴有一过性肾功能不全。
2. 鉴别诊断应注意临床上表现为急性肾炎综合征的患者需要进一步明确其病因。
表1-1 列出了表现为急性肾炎综合征的常见肾小球疾病及其鉴别要点。
3. 辅助检查（1）实验室检查：除了常规的实验室检查外，尤其要结合鉴别诊断进行相关化验（参见表1-1），如一过性低补体血症和抗链球菌溶血素“O”阳性，提示急性链球菌感染后肾炎；血清抗GBM 抗体阳性提示为抗GBM 病；ANCA 阳性支持系统性小血管炎；ANA 阳性应考虑SLE 等自身免疫性疾病等。
急性链球菌感染后肾炎罗健华
电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电 子致密物沉积。
临床表现及实验室检查
尿异常：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约 40%有肉眼血尿。可伴有轻中度蛋白尿，少数患 者伴NS范围大量蛋白尿。
80%以上患者有水肿。 约80%患者出现一过性轻中度高血压。 可表现为轻度氮质血症，极少数患者可表现为急
急性链球菌感染后 肾小球肾炎
既往肾小球肾炎临床分类
急性肾小球肾炎：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿型肾小球肾炎
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
目前肾小球肾炎临床分类
急性肾炎综合征：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 慢性肾炎综合征 急进性肾炎综合征
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高 血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合症表 现，伴血清C3下降，ASO阳性，肾脏病理见特征 性改变即可确诊。
需要鉴别的疾病包括其他病原体感染后肾小球肾 炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小 球肾炎，IgA肾病，急进性肾小球肾炎以及全身系 统性疾病的肾脏受累。
致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉 积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合 循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。 肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细 胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
急性链球菌感染后肾小球肾 炎的肾脏病理表现
病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
光镜下表现为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒 细胞及单核细胞浸润。
急性肾小球肾炎
（三）实验室检查
1、尿液检查 血尿 非选择性蛋白尿 细胞管型（红细胞管型为主） 尿白细胞增多 2、免疫学 I型，抗GBM抗体阳性； II型，CIC阳性，补体下降； III型，ANCA阳性。 3、影像学 双肾增大，皮髓交界不清。
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断 急性肾炎综合征＋肾功能进行性恶化＋病理
4、免疫学检查
ASO，阳性率50～80％，3～5周滴度最高，50 ％患者半年时恢复。
补体，90％患者总补体和C3、C4显著下降，C4 首先开始恢复，随后总补体及C3也于1月后上升， 6～8周恢复正常。
部分患者冷球蛋白阳性。
部分患者CIC阳性。
五、诊断及鉴别诊断
1、诊断 链球菌感染后1～3周出现急性肾小球肾炎综合
I型，抗GBM型肾炎：毛细血管壁上IgG、 C3呈光滑线条状沿GBM分布；
II型，免疫复合物型肾炎：IgG、C3呈颗粒 状沉积于系膜区和毛细血管壁；
III型，寡免疫复合物型：无免疫球蛋白沉 积，或仅少量呈节段性沉积。
3、电镜特点：
GBM的断裂、纤维素沉积和系膜基质溶 解或增生为本病电镜下特征性改变。
急性肾小球肾炎
一、概述
1、急性肾炎综合征 急性起病、以血尿（常伴一定程度蛋白尿）、高
血压、水肿并伴肾小球滤过率减低为特点的一组肾 小球疾病，通常呈可逆的自限性过程。 2、急性肾炎综合征常见病因
感染：急性链球菌感染后肾小球肾炎（常见） 其它（病毒、细菌、真菌、寄生虫等）
多系统疾病：SLE、坏死性血管炎等 其它：过敏性肾炎、血清病等
血浆成分及大量单核吞噬细胞进入肾小囊 壁层上皮细胞增生分化
新月体形成 细胞分泌胶原形成纤维化
三、病理
病理类型为新月体型肾炎 1、光镜特点
链球菌感染后的急性肾小球肾炎的预防与治疗参考模板
链球菌感染后的急性肾小球肾炎的预防与治疗链球菌感染后的急性肾小球肾炎应该如何预防？【预防】增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生，以减少上呼吸道感染、咽峡炎、扁桃体炎等疾患。
要注意清洁，减少脓皮病发生。
在上述疾病发生时应积极治疗，并采用清除慢性感染灶如屡发的扁桃体炎、鼻窦炎等。
集体生活的儿童在流行链球菌感染时医学|教育网搜集整理，可使用抗生素预防以减少发病。
近年来急性肾小球肾炎发病率已较前下降。
【预后】儿童流行的急性链球菌感染后肾小球肾炎的近期和长期预后均十分良好，很少有人死于肾功能衰竭的并发症，几乎所有病人的临床症状均在发病后几周内自行消失，尿沉淀物异常和蛋白尿在以后的数月中逐渐消失，少数病人的尿液异常需几年后才能恢复正常，医学|教育网搜集整理无慢性肾小球疾病的既往史的儿童患急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期追踪发现很少进展为慢性肾脏疾病。
极少数急性链球菌感染后肾小球肾炎可发展为新月体性肾小球肾炎，伴恶性进行性发展的病程。
长期而持续的大量蛋白尿和/或GFR异常提示预后不良。
有作者报道儿童中散发的急性链球菌感染后肾小球肾炎的长期预后较差，有些儿童在急性症状消失后，缓慢发展为进行性肾小球硬化，GFR降低和高血压。
成人链球菌感染后急性肾小球肾炎的预后比儿童差，这些病人可有持续性蛋白尿和/或血尿，或有慢性的进行性的肾小球硬化，出现高血压和肾功能衰竭。
因此，成人急性链球菌感染后肾小球肾炎半年后仍持续有蛋白尿和/或血尿者宜及早进行肾穿刺活检，明确病人的肾脏病理改变，给予积极的治疗。
当然，老年人的急性肾小球肾炎的预后更差。
但是，如能及时到医院诊治，争取进行肾穿刺活检，明确诊断，给予少量激素，有高凝状态者给予低分子量肝素和/或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。
或尿激酶也可使病情缓解，多数病人也可康复。
链球菌感染后的急性肾小球肾炎应该如何治疗？急性肾小球肾炎大多可自愈，因此对轻症病例不必过多用药，可采取下列措施。
护理计划单的书写
16:00
皮肤完 好，无 压疮发 生。
× × ×
日
期
时
间
护理 诊断/ 问题
护理目标
护理措施
执 行 者
日
期
时
间 效果 评价
评 价 者
20132-17
9:00
营养失调： 低于机体 患者1周 需要量。 内体重增 与蛋白尿、加直至正 食纳差有 常。 关
1.给予患者 × 高热量、高 × 维生素，优 × 质蛋白饮食， 增进患者的 食欲。 2. 遵医嘱用 药，减少蛋 白尿的产生。
心理社会评估：病人心理紧张，焦虑，对疾病的预后顾虑甚多。 体格检查： T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分
BP160/100mmHg,发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮 肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未 见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪 及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗， 未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性 杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包 块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝 关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异 常发现。 心电图：正常。 胸片：正常。
20132-23
10:00
患者情绪 良好 ，无焦虑 紧张情绪。
× × ×
常见护理诊断/问题
体液不足 体温异常 低效性呼吸形态 意识障碍 腹痛 排尿或排便形态异常 有误吸的危险 有感染扩散的危险 有体液不足的危险 脑组织灌注异常 心排出量减少 疼痛 躯体活动障碍 潜在并发症 体液过多 营养失调：低于/高于机体需要量 体温过高或过低 活动无耐力 清理呼吸道无效 气体交换受损 便秘 腹胀 腹泻 尿潴留 舒适的改变 有皮肤、黏膜受损的可能 有窒息的危险 有感染的危险 皮肤完整性受损的危险 有受伤的危险 有废用综合征的危险 有周围神经血管功能障碍的危险 组织灌注量少 组织灌流量改变 焦虑 恐惧 头痛 组织完整性受损 睡眠形态紊乱 自理能力缺陷 知识缺乏：缺乏与。。。。。相关的知识
肾内科诊疗常规
肾内科常见疾病诊疗规范——摘自《临床诊疗指南·肾病学分册》一、急性肾盂肾炎【概念】急性肾盂肾炎，又名急性上尿路感染由细菌(极少数可由病毒、原虫、真菌}引起的一侧或两侧肾盂以及肾实质的局灶性炎症改变。
临床表现为起病急骤，腰痛、高热、寒战，常伴头痛、全身酸痛、食欲不振，恶心、呕吐等。
【病史采集】1.流行病学:本病可发生于各种年龄，以育龄妇女最多见，50 岁以上的男性及女婴也常发病。
2.临床表现:(1)泌尿系统症状:急性起病，尿频、尿急、尿痛，耻骨上部不适，持续性腰痛，出现尿浑浊和肉眼血尿，部分患者见上腹或下腹的疼痛。
(2) 全身感染症状:寒战、发热、头痛、恶心及呕吐，全身乏力。
【体格检查】1.全身检查:一般情况、出现严重感染败血症者需行生命体征监测。
2.专科检查:肋脊角和输尿管点压痛，肾区压痛和叩击痛。
3.重症病人观察:神志、体温、血压等生命体征。
【辅助检查】1.常规检查:外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
尿常规表现为脓尿，离心后尿沉渣镜下白细胞≥5个/高倍视野；尿蛋白微量为-～+;部分病人有血尿。
2. 尿细菌学检查:(1)清洁中段尿培养:尿中含菌量≥105/m1为真性菌尿，104～105/m1为可疑阳性，≤104 可能是污染。
球菌≥103为阳性。
(2)尿涂片检查:未离心尿革兰民染色，在显微镜下平均每个视野≥1个细菌，为真性菌尿。
3.亚硝酸盐还原试验:大肠杆菌等革兰氏阴性细菌使尿内的硝酸盐还原为亚硝酸盐，可与Griess试剂反应显红色。
4.用免疫荧光技术检查尿沉渣中抗体包裹细菌(ACB):阳性者可协助诊断(敏感性>80%,特异性>90%)。
5.肾小管功能检查:尿酶2项、尿微球蛋白测定等，含量升高者提示肾盂肾炎。
6.影像学检查：x线或B超检查可发现肾脏是否有结石、梗阻、反流、畸形或肿瘤。
【诊断】依据临床表现(症状、体征)、实验室检查及病原学检查结果等综合判断，即可作出急性肾盂肾炎的诊断。
小讲课(罗健华)精品PPT课件
急性肾炎综合征（补体与自身抗体）
• 急性起病，血尿为主要表现。 • 24小时尿蛋白<3.5g。 • B超肾脏体积可增大。 • 可伴有一定程度的高血压及氮质血症。多伴有颜面、双下
肢水肿。
补体降低：急性链球菌感染后肾小球肾炎，狼疮性肾炎， 细菌性心内膜炎，膜增生性肾炎，部分乙肝相关性肾炎。 补体正常：IgA肾病，过敏性紫癜性肾炎，血管炎。
孤立性血尿
• 持续性镜下血尿。 • 不伴蛋白尿。 • 不伴高血压。 • GFR正常。 • 肾脏超声正常。
• 首先除外外科性血尿。 • IgA肾病，狼疮性肾炎，过敏性紫癜性肾炎，微血管炎肾损害，
遗传性肾炎，薄基底膜肾病，左肾静脉受压综合征等等。
注意孤立性血尿的过度治疗问题。
功能诊断-CKD分期
CKD定义：肾损害≥3个月，表现为下列之一：病理异常；尿成分异 常；影像学检查异常；GFR 60ml/min/1.73m2。
CKD1期：GFR≥90，伴有其他慢性肾功能损伤的证据。 CKD2期：GFR 60~89，伴有其他慢性肾损伤证据。无肾损害表现者可 能是正常老龄或婴儿或素食者以及各种原因导致的肾脏灌注下降等，据此 一项诊断为CKD根据不足。 CKD3期：GFR 30~59 。 CKD4期：GFR 30~59。 CKD5期：GFR <15或接受透析。
2007年：急性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，肾病综合 征，急进性肾炎综合征，孤立性血尿，孤立性蛋白尿。
临床诊断与病理诊断之间的关系
相同的病理类型可显示不同的临床表现: IgA肾病可表现为急性肾炎综合征，慢性肾炎综合征，肾
病综合征，急进性肾炎综合征，孤立性血尿，甚至孤立 性蛋白尿！
不同的病理类型可显示相同的临床表现: MCD、IgAN、非IgA MsPGN、MN、MPGN、 FSGS、LN、DN、HSPN、遗传性肾炎等均可表现为 肾病综合征。
急性链球菌感染后肾小球肾炎演示课件
心理支持策略探讨
认知行为疗法
通过帮助患者改变不良的思维模式和 行为习惯，减轻焦虑、抑郁等负面情 绪，提高患者的自我认知和自我调节 能力。
放松训练
心理疏导
耐心倾听患者的诉说，理解患者的感 受和需求，给予积极的情感支持和心 理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信 心。
指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉松 弛等放松训练，以缓解紧张情绪和身 体症状。
对症治疗
利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。
药物治疗方案及注意事项
抗生素
青霉素或其他敏感抗生素，以清除体内残存的链 球菌感染灶。
降压药
钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等可用 于控制高血压，需根据病情选择合适的药物。
利尿剂
噻嗪类利尿剂可用于水肿的治疗，但应注意电解 质紊乱的副作用。
注意事项
避免使用肾毒性药物，如氨基糖苷类抗生素等。
非药物治疗方法探讨
80%
透析治疗
对于急性肾衰竭患者，透析治疗 是有效的治疗方法之一，包括血 液透析和腹膜透析。
100%
血浆置换
对于重症患者，可考虑采用血浆 置换治疗，以清除体内的免疫复 合物。
80%
中医中药治疗
根据中医辨证施治原则，可采用 中药汤剂、中成药等辅助治疗， 以缓解症状、促进康复。但需注 意中药的副作用及使用禁忌。
男性发病率略高于女性。
季节性和地区性
APSGN发病具有一定的季节性 和地区性，通常在链球菌感染 流行的季节和地区发病率较高
。
临床表现及分型
临床表现
APSGN的典型临床表现包括血尿、蛋白尿、水肿和高血压。部分患者可伴有 发热、乏力、恶心、呕吐等非特异性症状。严重者可出现肾功能不全和急性肾 衰竭。
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循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
❖ 链球菌感染后1-3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高 血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合症表 现，伴血清C3下降，ASO阳性，肾脏病理见特征 性改变即可确诊。
❖ 光镜下表现为弥漫性肾小球病变，以内皮细胞及 系膜细胞增生为主要表现，急性期可伴有中性粒 细胞及单核细胞浸润。
❖ 免疫病理可见IgG及C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁 和系膜区沉积。
❖ 电镜检查可见肾小球上皮细胞下有驼峰状大块电
Hale Waihona Puke 子致密物沉积。整理ppt
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❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的肾脏病理表现
❖ 病理类型为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
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临床表现及实验室检查
❖ 尿异常：几乎全部患者均有肾小球源性血尿，约 40%有肉眼血尿。可伴有轻中度蛋白尿，少数患 者伴NS范围大量蛋白尿。
❖ 80%以上患者有水肿。
❖ 约80%患者出现一过性轻中度高血压。
❖ 可表现为轻度氮质血症，极少数患者可表现为急 性肾功能衰竭。
❖ 需要鉴别的疾病包括其他病原体感染后肾小球肾
炎系膜毛细血管性肾小球肾炎，系膜增生性肾小
球肾炎，IgA肾病，急进性肾小球肾炎以及全身系 统性疾病的肾脏受累。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的诊断及鉴别诊断
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
循环中的特异抗体形成原位免疫复合物而致病。
肾小球内的免疫复合物导致补体激活、中性粒细
胞及单核细胞浸润，导致肾脏病变。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的治疗
❖ 休息，低盐饮食，明显少尿时限制液体入量。 ❖ 治疗感染灶。 ❖ 对症治疗：利尿消肿，降血压，预防心脑合并症。 ❖ 透析治疗。 ❖ 中医药治疗
❖ C3及总补体降低。
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的病因及发病机制
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
❖ 致病抗原导致免疫反应，通过循环免疫复合物沉
积于肾小球致病，或抗原种植于肾小球后再结合
急性链球菌感染后 肾小球肾炎
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既往肾小球肾炎临床分类
急性肾小球肾炎：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿型肾小球肾炎
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
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目前肾小球肾炎临床分类
急性肾炎综合征：急性起病，表现为血尿、蛋白尿、 水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。 慢性肾炎综合征 急进性肾炎综合征
主要讨论急性链球菌感染后肾小球肾炎
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主要内容
急性链球菌感染后肾小球肾炎的病因及发病机制 病理 临床表现及实验室检查 诊断及鉴别诊断 治疗
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急性链球菌感染后肾小球肾 炎的病因及发病机制
❖ 本病致病菌为β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”。
❖ 常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、 皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。
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