二甲复审麻醉科条款
二甲复评麻醉科目标责任书
二甲复评麻醉科目标责任书目标责任书为了做好二甲级复评麻醉科目的工作，全面提高医疗服务质量和水平，加强医疗安全管理，我院麻醉科制定了以下目标责任书：一、提高技术水平，确保麻醉安全1. 加强学习，提高专业知识和技能水平。
麻醉科医生要定期参加各类麻醉学术讲座、培训班和学术交流会议，不断更新知识，提高专业水平。
2. 严格按照麻醉操作规范进行操作。
麻醉科医生要严格遵守麻醉操作规程，确保麻醉过程安全、无事故发生。
在手术前进行全面的评估和准备工作，保障麻醉效果良好，患者术后迅速恢复。
3. 加强手术中的监护工作。
麻醉科医生要密切关注患者的生命体征，及时发现和处理麻醉相关的并发症和意外事件，确保手术安全顺利。
二、优化麻醉服务流程，提高患者满意度1. 提升服务质量和态度。
麻醉科医生要以患者为中心，提供优质的医疗服务。
与患者和家属进行及时有效的沟通，耐心回答疑问，为患者提供舒适、安全的麻醉体验。
2. 预先做好手术准备工作。
麻醉科医生要提前准备好所需设备和药品，确保手术开始前一切准备就绪，避免因无法及时获得麻醉器械而延误手术。
3. 加强手术后的随访和关怀工作。
麻醉科医生要主动了解患者手术后的恢复情况，提供必要的术后指导和康复建议，确保患者的术后恢复顺利。
三、加强麻醉药监管，确保用药安全1. 严格遵守药品管理制度。
麻醉科医生要按照规定程序使用和储存麻醉药品，确保药品使用的安全和合理性。
2. 加强药品库存管理。
麻醉科医生要做好药品的入库、出库和盘库工作，及时补充和更新麻醉药品，确保麻醉药品供应充足。
3. 做好麻醉药品的临床用药监测。
麻醉科医生要加强对麻醉药品的临床使用监测和不良反应报告，及时发现和处理药物不良反应事件，确保患者用药安全。
四、加强团队合作，提高科室整体工作效率1. 建立科室内部有效的沟通机制。
麻醉科医生要加强与手术科室、护理部门和其他相关科室的沟通与协调，共同提高医疗服务效率和质量。
2. 加强团队培训和交流。
二甲复审第七章资料
﹡1. 平均住院日≤10天【病案室】﹡2. 病床使用率≤93%【病案室】3.药品收入占医疗总收入比例≤40%【药械科】4.择期手术患者术前平均住院日≤3天【病案室】5.床位周转次数≥19次/年【病案室】6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%﹡7.法定传染病报告率100%【保健科】8.急危重症抢救成功率≥85%9.入出院诊断符合率≥95%10.手术前后诊断符合率≥95%11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%【医务科】﹡12.CT检查阳性率≥60%。
【放射科】13.MRI检查阳性率≥60%【放射科】﹡14.大型X光机检查阳性率≥50%。
【放射科】15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%【手术室】16.清洁手术切口感染率≤1.5%【手术室】17.麻醉死亡率≤0.02%【手术室】18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% ﹡19.甲级病历率≥90%。
【病案室】20.基础护理合格率≥90%【护理部】21.危重患者护理合格率≥90%【护理部】22. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23.输血适应症合格率100%，成分输血比例≥85% □是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否24.医院感染现患率≤10%【感控】25.医院感染现患调查实查率≥96%【感控】26.院内急会诊到位时间≤10分钟﹡27. 手术安全核查率100%【手术室】﹡28. 医嘱、处方合格率≥95%【医务科】29.医疗器械消毒灭菌合格率100%﹡30.急诊留观时间≤72小时31.急救物品完好率100%【内外妇儿】32.临床化学室质评全年平均及格(VIS≤120)【化验室】33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）【化验室】34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上【化验室】35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%【化验室】﹡36.全院开放床位与病房护士比例1:0.437.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%【医务科】38.手术类别：四类（含）以上手术比例：二级甲等≥5%，二级乙等≥2%，高级职称医师：二级甲等≥10%，二级乙等≥5%39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时【放射科】﹡40.临检常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化、生化、免疫项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，平诊生化、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日【检验科】41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟【彩超】42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟【病理】43.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%【药械科】﹡45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%【药械科】□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注:部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比×100%。
二甲医院复审麻醉科条款
1.有麻醉过程记录规范。
2.按规定内容书写麻醉记录单。
3.麻醉的全过程在麻醉记录单上得到充分体现。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的麻醉记录规范，明确麻醉过程中的相关记录的内容与要求，并对麻醉记录单的填写进行了统一的规定。
2.科室进行相关培训的资料。
3.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
【A】符合“B”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对知情告知的内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
【访谈调查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）与方式的满意度，满意率≥95%。
2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。
【现场核查】
1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查《手术患者麻醉计划单》、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。
【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
二甲复审条款中有关病历检查的条款
查阅相关资料，抽查 5 份三步
未制定手术安全、 风险评估制度与工作流 3 录不完整，每份扣 1 分。
安全核查记录，并现场考查。 程，或未执行手术安全核查，不得分；记 查阅相关资料，访谈 2 名不同 科室的手术医生。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、 统一的标记或无规定， 不得分； 医生不了 解相关制度和流程，每人扣 0.5 分。
措施，保障急诊手术及时安全。 分） （5
急诊情况下）报告审批制度， 年 3 份重大手术病历。 制定需要报告审批的手术目 录。 3.4.1.3.2 有急诊手术管理 的相关制度与流程，建立急 诊手术绿色通道，保障急诊 手术及时安全。 查阅相关资料。
3
四、其他科室质量管理（85 分） （一）手术治疗管理（20 分） 评价指标 3.4.1.1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序， 实行手术医师资格准入制分级授权管 理。手术医师对授权知晓率 100%。 分） （2 评价方法 查阅相关资料，并抽查 2 名 医师 评分细则 无分级授权制度，不得分；手术分级 授权管理未落实到每一位手术医师， 扣 0.3 分，手术医师的手术权限与其 资格能力不相符，每人扣 0.2 分；手 术医师不知晓其授权， 每人扣 0.2 分。 3.4.1.2 实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手 术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历 中。 分） （5 3.4.1.2.2 根据临床诊断 病 、 情评估的结果与术前讨论， 制订手术治疗计划或方案。 3.4.1.2.3 落实患者知情同 意管理的相关制度与程序。 3.4.1.3 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理 3.4.1.3.1 有重大手术 （包括 查阅相关资料，并抽查近 1 查阅相关资料。 无手术治疗计划或方案,不得分； 术前 诊断、拟施行的手术名称、可能出现 的问题与对策等记录不全，每份扣 0.5 分。 无知情同意制度，不得分；制度（谈 话对象、内容、方式、时限等）不完 善，扣 0.5 分。 无报告审批制度及手术目录， 不得分； 3 1 2 3.4.1.2.1 制定患者病情评 估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近 1 年 无制度，不得分；手术病历无相关记 2 3 份手术病历（不同科室）。 录，每份扣 0.5 分。 2 分 值
二甲医院麻醉科复审实施方案2
麻醉科二甲复评迎检总计划
一、实施方案
（一）积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，明确复评中的工作任务，确保麻醉科各项复评工作落到实处，从而为二甲复评奠定坚实的基础。
（二）认真组织学习《四川省二级妇幼保健院评审标准》中有关本科室的各类指标，参照《四川省综合医院麻醉科临床管理规范》深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，发挥群策群力，已达到正确解读细则标准，理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（三）按照《四川省二级妇幼保健院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组织实施复评计划，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，配合各科室推进医院二甲复评工作。
二、实施步骤
1、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
2、完善麻醉各种规范操作规程和培训考核
3、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室相关问题。
4、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管
6、科室整理检查出现的问题，及时上报医院，出现的问题及时整改。
7、接受医院二甲复评办公室检查及评分，根据检查结果进行整改。
二甲医院麻醉科复审实施方案
二甲医院麻醉科复审实施方案第一篇：二甲医院麻醉科复审实施方案麻醉科二甲复审实施方案和步骤一、实施方案（一）麻醉科成立二甲复审小组，明确复审中的工作任务，确保麻醉科各项复审工作落到实处。
（二）医院二甲复审，处处都是评审范围，事事都是评审内容，人人都是评审对象。
积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。
（三）认真组织学习《海南省二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。
科室负责人及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。
同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请有关专家来院进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（四）按照《海南省二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
二、实施步骤（一）3月1日科室成立二甲复审小组，学习《海南省二级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。
曾钊任组长、桂茶华任副组长、组员为：符明君、蔡亲东、钟雅、林诗发。
（二）3月1日-3月2日召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。
（三）3月3日-3月5日根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标上报医院二甲复审办公室。
（四）3月5－25日全面规范1、建立健全麻醉质量数据库与安全管理组织和质控小组工作记录2、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度3、制定麻醉各种规范操作规程4、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室与疼痛门诊相关问题。
5、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
6、接受医院二甲复审办公室第二次大检查及评分（五）3月25日-4月1日全面实施阶段1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。
2012版二级综合医院评审大外科各科任务(手术室、麻醉科)
【迎“二甲”评审】手术室、麻醉科的任务和分工“评价要点”见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）（手术室）（P36）3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（手术室）（P36）3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
（手术室）（P37）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
(手术室) (P40)3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）(手术室、麻醉科) (P40)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
医院二甲复审33项核心条款的相关制度
33项核心条款的相关制度关于尊重和维护患者合法权益的管理制度1、目的为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。
2、适用范围病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。
也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。
3、定义患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。
医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
4、标准规范（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。
从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释；⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。
但医生应说明拒绝治疗的危害；③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。
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二甲复审麻醉科条款--————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：二级综合医院评审标准考评办法麻醉科二〇一五年十二月评审标准评审要点考评办法考评意见4.7.1 实行麻醉医师分级授权管理与定期评价制度4.7.1.1实行麻醉医师分级授权管理制度【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资质、业务能力与工作质量相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓相关规定与授权，知晓率100%。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的《医院麻醉分级管理办法》，根据麻醉方式、患者病情的不同，以及特殊手术和新开展、科研手术，对麻醉医师的权限有不同的要求，并参照手术分级实行麻醉分级管理，根据麻醉师的技术职称、专业工作年限、技术能力、工作质量综合评定麻醉医师的级别，明确麻醉医师的级别与实施麻醉技术操作的项目。
2.医院明确负责麻醉医师分级授权管理责任部门的文件。
3.医院下发的麻醉医师分级授权的文件。
4.医院组织相关培训质料。
5.职能部门的检查记录。
6.麻醉医师技术档案（含学历、职业资格、技术职称和从事专业年限、授权独立实施麻醉的项目）。
【访谈调查】询问高、中、初级职称在岗麻醉师（各1名），了解其对授权分级有关规定及本人获授权麻醉项目的知晓度，，知晓率100%。
【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高年资中级及以上技术职务任职资格，并取得授权。
2.职能部门对授权情况实施动态管理。
有监督检查、反馈、处理。
【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术实施全身麻醉的出院病厉共10份，核对麻醉记录单上担任主麻医师的专业技术职称与授权，符合有关规定要求，符合率100%【跟踪核实】从职能部门相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪其检查、反馈、处理过程，评价其是否履行了相应的管理职责，符合有关规定要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
【现场核查】抽取评审前1年度的二、三、四类手术的出院病历共20份，核对麻醉记录单上担任主麻醉的医师的授权，无超越医院授权的现象，符合率100%。
4.7.1.2对麻醉医师有定期业务能力与工作质量评价和再授权【C】1.有定期对麻醉医师业务能力与水平及工作质量的评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉医师技术能力与工作质量评价办法，明确麻醉医师技术能力与工作质量评价的期限（2年）、内容和评价结果的应用。
2.评审周期内的医院组织对麻醉师技术能力与工作质量评价的资料。
3.麻醉医师再授权人员一览表（含技术职称、工作年限、原授权独立麻醉项目、再授权独立麻醉项目）。
【访谈调查】询问高、中、初级职称麻醉师（各1名），了解其对技术能力与工作质量评价与再授权相关规定的知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并有麻醉医师定期业务能力评价与水平及工作质量的评价与再授权的档案资料。
【现场核查】核查麻醉医师技术档案（高、中、初级职称各1名），评价对麻醉医师技术能力与工作质量评估的客观、准确性，以及与其个人晋升、绩效考核与再授权挂钩的情况，符合有关规定，符合率100%。
【A】符合“B”，并1.每2年1次的业务能力与水平及工作质量的再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。
4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
2.每一位麻醉医师均经过严格的心肺复苏培训，能熟练掌握。
3.能跟踪最新麻醉技术指南，并及时更新。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院（或科室）制定的麻醉医师年度培训计划与方案。
2.麻醉医师参加国家、省级专业理论培训资料。
3.医院组织对麻醉医师心肺复苏培训、考核的资料。
【考试考核】抽取在岗麻醉医师（2名），考核心肺复苏操作，合格率100%.【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续医学教育。
【现场核查】核查医院（或科室）所采取多种继续教育方式（如网络、科室内讲座、请院外专家授课、送出去学习等），评价继续教育是否取得相应的效果，符合有关要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并麻醉医师继续医学教育培训考核合格率≥95%。
【现场核查】核查在岗麻醉医师继续教育情况，符合有关要求，统计合格率≥95%。
4.7.1.4麻醉科人员配置合理【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。
2.有明确的岗位职责。
3.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉科工作人员岗位职责。
2.医院组织相关培训的资料。
【访谈调查】询问麻醉科主任及高、中、初级职称在岗麻醉师（各1名），了解其对本岗位职责的知晓度，知晓率100%。
【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高及以上专业技术职称。
2.人员职称结构合理，能满足临床要求。
【现场核查】1.核查麻醉科科主任的专业技术职称。
2.核查麻醉医师的专业技术职称，达到每个手术间配备1名主治医师及以上技术职称麻醉医师的要求。
以上各项符合相关要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并1.麻醉医师与手术台比例应＞2∶1。
2.手术室护理人员人数与手术台比例≥2.5∶1。
3.每张手术台配备1名麻醉住院医师及一名主治及以上专业技术职称的麻醉医师。
【现场核查】1.调取1个月的手术室医护排班表与手术安排，计算麻醉医师人数与手术台比例、手术室护士与手术台比例。
2核查正在实施的手术台，是否配备了麻醉住院医师与主治以上职称人员各1名（重点是全身麻醉）。
以上各项符合有关要求，符合率100%。
4.7.2 实行麻醉前患者病情评估与麻醉后访视制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。
4.7.2.1有麻醉前患者病情评估和麻醉前讨论制度。
【C】1.有麻醉前患者病情评估制度，内容包括：（1）明确麻醉前患者病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制定的麻醉前访视与病情评估制度，明确了负责访视患者的医师、时间、内容，并建立了《麻醉前患者病情评估表》。
2.麻醉科参加临床科室术前讨论记录本（高风险择期手术、重大或疑难手术）。
3.麻醉科病例讨论记录本（讨论新开展麻醉方法、特殊患者麻醉）。
4.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【跟踪核实】1.从职能部门的相关检查记录中，抽取1个事例作为案例，评价职能部门对麻醉前访视与病情评估制度落实情况的检查是否符合相关要求（检查频率、内容、方法、整改效果）。
2.核查麻醉科落实职能部门所提出整改意见（麻醉前访视与病情评估制度方面的）的具体整改方案，评估麻醉科对在问题改进的效果。
以上符合有关要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并麻醉前患者病情评估完成率100%。
【现场核查】抽取评审前1年度的三、四类手术患者（实施全身麻醉的）出院病历20份，核查《麻醉前患者病情评估表》，完成率100%。
4.7.2.2由具有授权资质的麻醉医师实施麻醉风险评估，根据评估结果制定麻醉计划【C】1.有麻醉风险评估与麻醉计划制定工作规范；2.明确规定与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题等内容应记录在《麻醉术前访视记录单》中，并保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，如临时变更麻醉方法要获得科主任的同意，并向家属或授权委托人再次告知，并签署知情同意书，再科主任的指导下实施麻醉，相关过程记录于病历中或麻醉记录单中。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉计划与麻醉风险评估规范，明确麻醉风险评估人员授权方式。
2.医院下发和具备制定麻醉计划和麻醉风险评估人员授权的文件。
3.医院统一印制的《手术患者麻醉计划单》，明确麻醉计划的手术名称及相应的麻醉方式；医院制定的变更麻醉方式审批规定及程序（可以在相关规章制度中体现），明确变更麻醉方式须取得患者家属（或授权委托人）知情同意。
4.医院组织相关的培训资料。
6.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉计划的病例进行定期总结分析。
2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。
【现场核查】1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查《手术患者麻醉计划单》、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。
2.核查职能部门的检查记录，评价整改意见的可行性与整改的效果。
3.核查麻醉科室业务讨论记录本，是否及时对变更麻醉计划的病例进行讨论与总结分析，评价科室对存在问题整改的及时性与效果。
以上各项符合有关规定要求，符合率100%。
【A】符合“B”，并对提高麻醉质量与安全的相关措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
【跟踪核实】医院提供案例说明，医院在加强麻醉前风险评估、麻醉计划与麻醉前准备方面所采取的措施，麻醉质量与安全性不断提高，评审周期内没有发生一起麻醉医疗安全事故。
4.7.3 麻醉前履行患者麻醉风险知情告知。
4.7.3.1履行麻醉风险知情告知。
【C】1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情告知，并签署知情同意书的相关制度。
2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选择的麻醉方案及术后镇痛风险，并提供其他可供选择的方案。
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的麻醉知情告知规范，明确实施知情告知的内容、方式与注意事项，并明确由主麻与患者或近亲属、授权委托人签署麻醉知情同意书。
2.医院制定的《麻醉知情同意书》。
3.医院组织相关培训的资料。
4.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【现场核查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解对麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）是否全面、通俗易懂，满意率≥85%。