肝性脑病

24
GABA Cl-通道
BZ
BARB
GABA/BZ复合体
25
其他

色氨酸
– 肝病时，血清清蛋白减少，导致游离色氨 酸增多，进入血脑屏障后生成5-羟色胺 （抑制性递质）增多
26
临床表现

急性肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性 肝功能衰竭，诱因不明显，起病后数周内即进 入昏迷甚至死亡，可无前驱症状。
38
诊断




主要诊断依据 严重肝病或侧支循环形成； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 肝性脑病的诱因； 明显肝功能损害或血氨增高。 脑电图异常
39
治疗




减少肠内毒物的生成和吸收 促进有毒物质的排泄 对症处理 其他：减少门体分流、肝移植、肝干细 胞移植
40
治疗




一、一般治疗 祛除诱因 （一）调整饮食结构 限制蛋白摄入，供给充足的热量。 Ⅲ~ⅣHE病人应禁止从胃肠道补充蛋白 质，应鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖。

亚临床型肝性脑病（SHE）—轻微肝性脑病（MHE） 无明显肝性脑病的临床表现和生化异常而用精细的 智力测验和（或）电生理检测发现异常的情况 --HE发病过程中的一个阶段
4
病因
一、肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见
二、门体分流术后
三、重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物 性肝病 四、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严 重胆道感染
44



（四）止血与清除肠道内积血 1、止血 2、清除肠道内积血：可口服或鼻饲 乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁。用 生理盐水或弱酸性液（如醋酸）、 33.3%乳果糖进行灌肠。
45




（五）其他 1、吸氧 2、纠正低血糖 3、控制感染
46
二、药物治疗



（一）减少肠道氨的生成与吸收 1、乳果糖（lactulose）治疗HE疗 效确切。 （1）作用机制 （2）用法 10~20ml，tid，调整病人 大便每天2~3次。 （3）副作用：恶心、呕吐、腹胀、腹 痛。

20
假神经递质学说

食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠 菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。 正常时这两种胺被肝内单胺氧化酶分解清除。

肝功能衰竭时，清除发生障碍，这两种胺可进入脑组织， 在脑内经β -羟化酶的作用分别生成鱆胺和苯乙醇胺。
后两者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似， 因此称为假神经递质。
5
6
诱因
一、上消化道出血 二、大量排钾利尿、放腹水 三、高蛋白饮食 四、催眠镇静药、麻醉药 五、便秘 六、尿毒症 七、外科手术 八、感染
7
肝性脑病
基础疾病
诱因
8
发病机制

迄今尚未完全明了
–病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静 脉之间侧支分流 –来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解 毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑 屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。
13
氨对中枢神经的毒性作用

抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干 扰脑的能量代谢。

NH3 + -酮戊二酸 → 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合 成酶→ 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大 量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。
-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则 脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能。
（2）甲硝唑：0.2~0.4g,po,tid。 （3）利福昔明：0.4,po,tid。 5、口服不产生尿素酶的肠益生菌 （1）乳酸杆菌 （2）粪肠球菌SF68：服4周，停2周， 可反复用。
52
（二）促进体内氨的代谢



1、L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithineaspartate，OA） （1）：作用机制：促进体内的尿素循环 （鸟氨酸循环）而降低血氨。 （2）：用法：20g入液静脉点滴/天 （3）：不良反应：恶心、呕吐 2、鸟氨酸-α-酮戊二酸：作用机制与OA相 同，但疗效不如OA。
•渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质 •细菌酶底物，增加细菌对氨的利用
49
麦芽糖
蔗糖
乳糖
乳果糖
单 糖
无明显吸收 到达结肠
吸收
很少到达结肠
结 肠
50
乳果糖 细 菌
乳酸
乳果糖
血氨
pH
胺
51
4、口服抗生素：
– （1）新霉素：2~8g/d，分4次口服，疗程 不超过1月。应注意其耳、肾毒性。

28
一期（前驱期）



轻度性格改变和行为失常 –如欣快激动和淡漠少言，衣冠不正和 随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且 较缓慢。可有扑翼样震颤（flapping treemor）。 检查方法： 脑电图多数正常
29
30
二期（昏迷前期）

以嗜睡、意识错乱、行为失常为主。
–嗜睡，定向力和理解力均减退，不能完成简单的 计算及构图，言语不清、书写障碍、举止反常， 多有睡眠时间倒错，甚至幻觉、恐惧、狂躁而被 看成一般精神病。
NH3有毒性且能透过血脑屏障 NH4呈盐类形式，不能透过血脑屏障,相对无毒。
11
氨中毒学说

NH3与NH4+的互相转化
–当结肠内pH＞.6时,NH3大量弥散入血；
PH＜6时，则NH3从血液转入肠腔,
随粪排泄。
12
氨中毒学说
机体清除血氨的主要途径为
– 尿素合成：在肝中经鸟氨酸代谢环转 变为尿素； – 脑、肝、肾等组织，利用和消耗氨合 成谷氨酸和谷氨酰胺； – 肾以尿素和氨离子的形式排氨； – 血氨过高时，可少量从肺部呼出。
47



2、乳梨醇（lactitol）： （1）：作用机制：经结肠细菌分解为 乙酸与丙酸 （2）：10~15g，po，tid （3）：口感好，不良反应少。 3、乳糖：可用于乳糖酶缺乏者，每天 100g。
48
乳果糖治疗肝性脑病的机制
•肠道酸化，调节菌群，产氨减少
•肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少

慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于 肝硬化和门体分流手术后，以慢性反复发作性 木僵与昏迷为突出表现，常有摄食大量蛋白质、 上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿 等诱因。
27
临床表现

根据意识障碍的程度、神经系统表现和 脑电图表现，将肝性脑病分为4期：
– 一期（前驱期） – 二期（昏迷前期） – 三期（昏睡期） – 四期（昏迷期）




轻微肝性脑病 无上述症状及体征，可从事日常生活和工 作 精细智力测验和（或）电生理检测可发现 异常 不宜驾车及高空作业
34
实验室和其他检查

血氨 正常人空腹静脉血氨40~70ug/dl， 动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2倍。慢 性肝性脑病尤其是门体分流性脑病多有血 氨增高。 脑电图检查 典型的改变为节律变慢主要 出现每秒4~7次的θ波或三相波，有的也出 现每秒1~3次的δ波。
18
肠道
含氮物质
PH>6 PH<6
肾
谷氨酰胺
骨骼肌
谷氨酰胺
血
氨 （NH3)
肝
尿素合成
脑、肾谷氨酸、谷氨Fra bibliotek胺肾排尿素、氨
肺
排氨
19
假神经递质学说

神经冲动的传导是通过递质来完成的。

神经递质分抑制和兴奋两种，正常两者保持生理
平衡。

兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺、去甲肾
上腺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等； 抑制性神经递质只有在脑内形成
41


Ⅰ~ⅡHE病人开始数日应限制蛋白质在 20g/d，如病情好转，每3~5天可增加 10g蛋白质，以逐渐增加病人对蛋白质的 耐受性。待病人完全恢复后可摄入蛋白 质0.8~1g/kg/d。 首选植物蛋白质
42
43


（二）慎用镇静剂 1、禁用巴比妥类、苯二氮焯类 2、躁狂者可用异丙嗪或扑尔敏、东 莨菪碱。 （三）纠正电解质与酸碱平衡紊乱：HE 病人应经常检测血生化，如有低血钾或 碱中毒应及时纠正。
9
发病机制
氨中毒学说 假神经递质学说 γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说 色氨酸

10
氨中毒学说

氨的形成与代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌。
– 正常胃肠道每日产氨4g – 大部分是尿素经细菌的尿素酶产生的 – 小部分是食物中的蛋白质被肠菌

氨在肠道的吸收
– 主要以非离子型氨（NH3）弥散进入肠粘膜，其吸收率比 离子型氨NH4高的多

21
假神经递质学说

当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中 的正常递质，则神经传导发生障碍，兴奋冲
动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，
出现意识障碍与昏迷。
22
酪氨酸 左旋多巴
酪氨酸 酪氨
苯丙氨酸 苯乙胺
多巴胺
去甲肾上腺素 真性神经递质
鱆胺
β-苯乙醇胺
假性神经递质
交感神经递质
神经传导
23
γ -氨基丁酸/苯二氮卓 （GABA/BZ）复合体学说
35

实验室和其他检查

心理智能测验 对于诊断早期包括亚临 床肝性脑病最有用。常规使用的是数 字连接试验。 影像学检查： CT、MRI发现脑水肿、
脑萎缩等
36

数字连接试验