不良事件管理
护理不良事件分级上报及管理制度
护理不良事件分级上报及管理制度1．临床发生护理不良事件，当事人立即向管床或值班医生和护士长汇报，迅速采取补救措施，及时纠正错误，降低影响和危害，同时做好病人和家属的解释和沟通工作。
与争议有关的病案、药品、血液、物品等封存备查。
2．分级上报与管理（1）如为一级或二级护理不良事件，科室或当事人应立即电话通知护理部（白天）或值班护士长（节假日、晚间）。
接报者视情节向分管院领导汇报，向相关科室与部门通报事件情况，共同研究对策避免事件进一步升级。
24小时内当事人提供书面事情经过及认识，科室上报护理不良事件，一周内完成讨论。
（2）如为三级护理不良事件，当事人应及时汇报科室护士长，护士长逐级汇报。
48小时内当事人提供书面事情经过及认识，上报护理不良事件，二周内完成讨论。
（3）如为四级护理不良事件，三天内科室上报护理不良事件，一月内完成讨论，总结经验。
3．科室针对发生的护理不良事件认真组织讨论。
一、二、三级护理不良事件科护士长参加，必要时护理部主任参加，着重从管理系统、工作流程、规章制度上分析查找原因，制定并落实改进措施，并及时完成“护理不良事件改善报告”。
护士长将科室讨论结果上报科护士长，科护士长审核签署意见后上报护理部，护理部审核并签署意见；四级护理不良事件科内自行组织讨论。
4．护理部进行调查核实，根据事件性质和级别向院分管领导汇报或报请院医疗安全管理委员会讨论，确定性质，提出处理意见。
5．建立多途径护理不良事件上报，如信息系统上报或书面上报。
按规定时间完成上报。
6．对及时、主动上报护理不良事件，无明显违反护理规章制度和操作规程且未造成不良后果及影响的个人，提倡非处罚性处理或适当予以奖励。
附：医疗不良事件分级（SH9分类法）—划分成I-IV四个级别I级--有过错事实并且造成后果的事件。
如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故”或“医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。
II级--无过错事实但造成后果的事件。
不良事件处置管理制度
不良事件处置管理制度第一章总则第一条为规范和加强公司对不良事件的处置，保障公司的利益和声誉，特制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于公司及其下属单位的所有员工。
第三条不良事件是指在公司生产经营活动中发生的，对公司形象、声誉、利益等造成严重影响或危害的事件。
第四条公司将建立不良事件处置小组，负责对不良事件进行调查、处理和后续跟进工作。
第五条任何员工发现或被告知不良事件发生时，应及时向公司管理部门报告，配合公司做好相应的处置工作。
第二章不良事件的发现与报告第六条公司将建立不良事件报告渠道，员工可以通过口头、书面、电话、邮件等方式向公司管理部门报告不良事件。
第七条公司管理部门应及时接收并记录员工报告的不良事件，并根据事件的严重程度进行分类和处理。
第八条公司管理部门应对员工提供的不良事件信息进行初步核实，确保事件情况的真实性和可靠性。
第九条公司将建立不良事件的风险评估机制，对事件造成的影响和损失进行评估，并制定相应的应对方案。
第十条公司对员工报告的不良事件保密，不得泄露员工个人信息和相关资料。
第三章不良事件的处理第十一条不良事件处理小组应及时召开会议，对报告的不良事件展开调查和处理工作。
第十二条不良事件处理小组应根据不同类型的事件，制定相应的处理方案和措施。
第十三条不良事件处理小组应向上级主管部门报告处理情况，并寻求上级主管部门的支持和指导。
第十四条不良事件处理小组应及时向公司领导层报告事件处理情况，并提出改进意见和建议。
第十五条公司将建立不良事件处理的记录系统，对事件的处理过程和结果进行记录和归档。
第四章不良事件的追踪与反馈第十六条公司将建立不良事件的追踪与反馈机制，对事件的后续影响和处理效果进行监控和评估。
第十七条公司将根据不良事件的性质和严重程度，对相关责任人进行追责或奖惩。
第十八条公司将对不良事件的处理效果进行总结和分析，提出改进措施和建议，避免类似事件再次发生。
第五章管理制度的执行与监督第十九条公司将对本管理制度的执行情况进行定期检查和评估，确保制度的有效实施。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件管理制度
不良事件管理制度一、目的为了提高医疗质量和患者安全，建立健全医疗安全不良事件管理制度，规范医疗安全不良事件的报告、处理和分析工作，保障患者和医务人员的安全，提高医疗服务水平，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本医院内所有医疗、护理、药学、检验、放射、手术、行政管理等部门和人员。
三、定义医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、对患者、医务人员或医院设施造成伤害或潜在伤害的事件。
包括医疗差错、医疗事故、患者投诉、医疗设施故障、职业暴露等。
四、报告原则1. 及时性：医疗安全不良事件发生后，应立即报告。
2. 真实性：报告内容应真实、准确，不得隐瞒、虚报。
3. 完整性：报告应包括事件发生的时间、地点、当事人、事件经过、后果、原因分析等内容。
4. 保密性：对涉及个人隐私、商业秘密的信息，应予以保密。
五、报告流程1. 发生医疗安全不良事件后，当事人或发现人应立即向所在科室负责人报告。
2. 科室负责人应在2小时内向医院医疗安全管理办公室报告。
3. 医院医疗安全管理办公室应在2小时内向医院领导报告。
4. 医院领导应在2小时内向上级卫生行政部门报告。
5. 对重大医疗安全不良事件，应立即向上级卫生行政部门报告。
六、处理措施1. 医院医疗安全管理办公室负责对报告的医疗安全不良事件进行调查、核实和处理。
2. 对发生医疗差错、医疗事故的当事人，根据情节轻重，给予批评教育、暂停执业资格、解除劳动合同等处理。
3. 对发生医疗设施故障、职业暴露等事件的，应立即采取措施，防止事态扩大，并及时进行维修、消毒、治疗等。
4. 对患者投诉，应认真调查，及时给予答复，对确有问题的，应采取相应措施，保障患者权益。
七、分析与改进1. 医院医疗安全管理办公室应定期对医疗安全不良事件进行汇总、分析，提出防范措施。
2. 对发生的医疗安全不良事件，应组织相关人员进行讨论，分析原因，提出改进措施。
3. 对重复发生的医疗安全不良事件，应加强监管，确保整改措施落实到位。
不良事件管理制度和流程范文
不良事件管理制度和流程范文不良事件管理制度和流程范一、导言不良事件是在企业运营过程中不可避免的问题，如果不加以管理和处理，不仅会对企业形象造成损害，还可能给企业的正常运营带来严重影响。
因此，建立健全的不良事件管理制度和流程是企业的必然选择。
二、不良事件管理制度1. 定义不良事件：不良事件是指企业在生产、经营、销售等过程中出现的违反法律法规和道德规范，对消费者权益和社会公共安全产生负面影响的事件。
2. 制度目的：建立不良事件管理制度的目的在于及时识别、防范、处理不良事件，保护消费者权益和企业声誉。
3. 责任人员：设立不良事件管理委员会，委员会成员包括公司高层管理人员、法务部门、市场部门、质量管理部门、客户服务部门等相关责任人员。
4. 事件报告：任何不良事件发生后，相关人员应立即向不良事件管理委员会报告，并尽快启动不良事件管理流程。
5. 处理流程：不良事件的处理流程应包括事件调查、风险评估、问题解决、修复和预防措施等环节。
6. 结果反馈：不良事件的处理结果应及时反馈给相关责任人员，并在内部进行总结和学习，以避免类似事件再次发生。
三、不良事件管理流程范1. 事件调查（1）内部调查：由不良事件管理委员会指定调查组进行内部调查，了解事件发生的具体经过、原因和责任人等。
（2）外部调查：如有需要，可以委托第三方专业机构进行调查，以确保调查的客观性和公正性。
（3）调查报告：调查组应及时提交不良事件调查报告给不良事件管理委员会，详细记录调查的结果和结论。
2. 风险评估（1）风险识别：根据调查报告，对不良事件可能导致的风险进行识别和评估，包括消费者安全、法律法规遵从性、企业声誉等方面的风险。
（2）风险评估报告：风险评估报告应包括风险的严重程度、影响范围、应对措施等内容。
3. 问题解决（1）责任追究：根据调查报告和风险评估报告，对相关责任人进行责任追究，包括违反企业规章制度的处罚和法律法规违规的处理等。
（2）问题解决方案：制定解决不良事件的方案，包括召回、损失赔偿、产品改进等具体措施。
不良事件管理制度模板
不良事件管理制度模板一、目的为了提高医疗服务质量，保障患者安全，及时发现和处理医疗服务过程中的不良事件，制定本管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有医疗服务提供者，包括医生、护士、医技人员及其他工作人员。
三、定义不良事件：指在医疗服务过程中，因各种原因导致的患者或医务人员受到伤害的事件。
四、组织机构1. 成立不良事件管理委员会，负责不良事件的监督、指导和协调工作。
2. 设立不良事件报告中心，负责接收、记录和初步分析不良事件报告。
五、不良事件分类1. 医疗事故：指因医疗行为导致的患者死亡、残疾或功能障碍。
2. 医疗差错：包括诊断错误、治疗错误、药物错误等。
3. 医疗意外：指在正常医疗行为中发生的不可预见的意外伤害。
4. 医疗投诉：患者或其家属对医疗服务不满提出的正式投诉。
六、报告机制1. 强制报告：所有医务人员在发现不良事件后，必须立即报告。
2. 匿名报告：鼓励匿名报告，保护报告者隐私。
3. 报告流程：发现不良事件→ 立即报告→ 记录详细信息→ 初步评估→ 报告不良事件委员会。
七、处理流程1. 初步评估：对不良事件进行初步评估，判断其严重性和紧急性。
2. 紧急处置：对于紧急情况，立即采取相应措施，减轻或消除不良后果。
3. 深入调查：对不良事件进行深入调查，查明原因，收集证据。
4. 制定措施：根据调查结果，制定改进措施，防止类似事件再次发生。
5. 跟进监督：对改进措施的实施情况进行监督，确保其有效性。
八、教育培训1. 定期对医务人员进行不良事件管理制度的培训。
2. 加强医疗安全教育，提高医务人员的风险意识。
九、记录与档案1. 所有不良事件的报告、处理记录和改进措施均需详细记录，并归档保存。
2. 档案保存期限不得少于五年。
十、激励与惩罚1. 对于积极报告不良事件并采取措施防止后果扩大的行为，给予表扬和奖励。
2. 对于隐瞒不报、延误报告或不采取改进措施的行为，根据情节轻重，给予相应的处罚。
十一、持续改进1. 定期对不良事件管理制度进行评审和更新。
2024年不良事件管理制度(精选6篇)
2024年不良事件管理制度（精选6篇）不良事件管理制度篇11、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。
各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。
3、发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻对病人健康的损害，或将损害降到最低程度。
4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记表。
情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部，其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。
5、发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。
6、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。
重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7、护理不良事件发生后，病区和科室要组织护士进行讨论，分析原因，及时制订改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件，以及有效杜绝差错的事例。
如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9、各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。
10、由护理安全质量管理小组，对上述事件每月汇总进行讨论，从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析，根据事件的情节及对病人的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在全院护士长会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。
不良事件相关管理制度范文
不良事件相关管理制度范文不良事件相关管理制度第一章总则第一条为了保障不良事件的及时报告、处理和跟踪，提高组织内部的风险管理能力，确保组织的持续稳定发展，制定本制度。
第二条本制度适用于本组织内发生的不良事件的管理，包括不良事件的报告、处理、跟踪等环节的管理。
第三条本制度的宗旨是：“及时报告、严肃处理、持续跟踪、事后追责”。
第四条不良事件的管理应遵循公平、公正、公开、透明的原则，依法、依规进行，不得以任何形式进行包庇、掩盖。
第五条不良事件的管理应当依照相关法律法规和组织规章制度进行，加强对不良事件发生的预防、应对和处理能力的培训和能力建设。
第六条不良事件可以分为文字描述的事件和非文字描述的事件，不论是否文字描述，都应当按照本制度进行管理。
第七条不良事件的报告、处理和跟踪应当由专门机构负责，确保管理工作的专业化和高效性。
第八条组织应当保障报告不良事件的人员的合法权益，不得以任何方式打击报告者。
第九条不良事件的管理报告应当采取实名制，并明确报告人姓名、职务、联系方式等，以便后续调查和联系。
第十条组织应当建立不良事件管理的流程和标准，确保管理工作的规范化和可操作性。
第二章不良事件的报告第十一条不良事件的发现人员应立即向上级报告，不得隐瞒、掩盖不良事件的事实。
第十二条不良事件的报告应包括但不限于以下内容：1.不良事件的基本信息，包括时间、地点、人员等；2.不良事件的症状和表现；3.不良事件的原因和可能的影响；4.不良事件的处理情况。
第十三条报告不良事件的人员应当将报告材料按照规定的格式整理成册，报送专门机构。
第十四条专门机构应当对报告不良事件的材料进行初审，对初审合格的材料组织专家进行评估。
第十五条对于初审合格的不良事件，专家应当在规定时间内进行评估，形成评估报告，并报送组织的决策层。
第十六条组织的决策层应当及时召开会议，对评估报告进行讨论和决策，并将决策结果及时通知有关人员。
第三章不良事件的处理第十七条对于不良事件的处理应当采取以下措施：1.及时采取紧急措施，消除或减轻不良事件的影响；2.成立专门处理不良事件的工作组，负责协调处理工作；3.进行调查取证，查清不良事件的原因和责任；4.按照组织规章制度进行相应的纪律处分；5.采取整改措施，避免不良事件再次发生；6.对相关人员进行培训和教育，提高其风险意识和管理能力。
不良事件相关管理制度
不良事件相关管理制度第一章总则第一条为了加强对不良事件的管理，减少对患者的危害，提高医疗质量，保障医疗安全，制定本管理制度。
第二条不良事件是指医疗机构在提供医疗服务过程中所产生的、不符合预期的医疗结果或延续的不良后果。
不良事件分为严重不良事件和一般不良事件。
第三条不良事件相关管理制度是医疗机构对不良事件进行预防、监测、报告、调查、分析和处理的一系列管理制度。
第四条医疗机构应当建立不良事件相关管理的组织机构，明确责任部门及相关人员的职责和权限，并配备相应的专业技术人员。
医疗机构应当充分尊重医务人员和患者，保护相关人员的合法权益。
第五条医疗机构应当建立健全的内部管理制度，包括医疗质量管理、医疗安全管理和医疗风险管理等制度，确保医疗质量和安全管理工作的开展。
第六条医疗机构应当建立健全的医疗服务标准和规范，明确医疗服务流程，规范医疗行为，提高医疗质量和安全水平。
第七条医疗机构应当建立不良事件预警机制和信息报告制度，及时发现和报告不良事件，防患于未然。
第八条医疗机构应当建立和健全不良事件的记录和信息管理制度，保护患者和医务人员的隐私权，规范信息采集、使用和保存。
第二章不良事件监测与报告第九条医疗机构应当建立不良事件监测系统，定期对医疗服务过程中可能产生的不良事件进行监测和评估，发现问题及时采取措施加以控制和防范。
第十条医疗机构应当建立不良事件报告制度，明确不良事件报告的范围、程序、要求和时间限制，并对报告人进行保护。
第十一条医疗机构应当建立不良事件报告的信息反馈机制，及时向相关人员反馈报告结果，并对报告人进行奖励或表彰。
第十二条医疗机构应当按照规定将不良事件报告和处理情况向有关部门及患者进行公告或通报，确保信息公开透明。
第三章不良事件调查与分析第十三条医疗机构应当建立不良事件调查与分析团队，明确团队成员的职责和权限，配备必要的技术和设备。
第十四条医疗机构应当建立不良事件调查与分析的程序和方法，深入调查和分析不良事件的原因和影响，提出改进措施和预防措施。
不良事件管理制度内容
不良事件管理制度内容1. 前言不良事件是指在企业经营过程中发生的与产品或服务质量有关的意外事故或不良行为。
为了保障企业的经营稳定和消费者的权益，制定不良事件管理制度是非常必要的。
本文将详细介绍不良事件管理制度的内容和要点。
2. 目的与适用范围不良事件管理制度的目的在于建立健全的风险控制机制，规范不良事件的管理流程，保障企业和消费者的利益。
该制度适用于企业内部所有与不良事件管理相关的部门和人员。
3. 定义3.1 不良事件定义不良事件是指与产品或服务质量相关的意外事故或不良行为，包括但不限于产品瑕疵、服务差错、客户投诉等。
3.2 不良事件等级划分根据不良事件的严重程度和影响范围，不良事件等级划分如下：•一级不良事件：对人身安全或财产安全造成直接严重威胁的事件，或者对企业声誉、利益造成严重损失的事件。
•二级不良事件：对人身安全或财产安全有一定威胁的事件，或者对企业声誉、利益造成一定损失的事件。
•三级不良事件：对人身安全或财产安全有较小威胁的事件，或者对企业声誉、利益造成较小损失的事件。
•四级不良事件：对人身安全或财产安全没有直接威胁的事件，对企业声誉、利益影响较小的事件。
4. 不良事件管理流程不良事件管理流程包括不良事件的报告、调查、处置和跟踪等环节。
4.1 不良事件报告不良事件报告是指发生不良事件后，相关部门或人员需要按照规定的程序向上级主管部门进行报告的过程。
报告内容应包括事件经过、影响程度、原因分析及采取的应急措施等。
4.2 不良事件调查不良事件调查是指对不良事件进行详细调查，确定事件的原因和责任人，并采取相应措施进行处理。
调查结果应及时向上级主管部门汇报，并对事件的界定和等级进行评估。
4.3 不良事件处置不良事件处置是指根据不同等级的不良事件，采取相应的措施进行处理。
一级和二级的不良事件应由专门的应急处理小组负责，三级和四级的不良事件可以由各部门自行处置。
4.4 不良事件跟踪不良事件跟踪是指对已处置的不良事件进行后续监测和跟踪。
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2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因 果 模 型
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性 失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
→
促发因素 任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素 安全文化因素
阻隔因素 医疗护理过程 中的问题
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
原则：依照国家、地方医疗机构主管部门法律法规、制度 要求执行。
2016-7-13
（2）不良事件的报告时限
报告时限：遵循“24小时规则”
1. 无后果事件（Ⅲ级）、 一旦发生可造成严重后果的重点环节的隐患事件（Ⅳ 级），24小时内网络/手工填报表至护理部 2.警告事件（Ⅰ级）、不良后果事件（Ⅱ级），或可能发生纠纷的事件，立即 口头上报， 24小时内网络/手工填报表至护理部
Ⅳ级事件
Ⅱ级事件 称不良后果事件指在疾病医疗护理 过程中是因诊疗护理活动而非疾病 本身造成的患者机体与功能损害的 事件。
2016-7-13
Ⅰ级事件
称隐患或临界失误事件指由于及 时发现错误，而未形成事实的事 件。
不良事件冰山图
警告事件 不良后果事件
未造成后果事件
隐患或临界失误事件
2016-7-13
风 发生事件对患者健康影响的程度划分及衡量指标
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
报告人：当事人、见证人、发现人或管理者
书写报告要求： 叙述事实清楚、客观、真实、准确；
按事件发生时间顺序书写；
不带个人偏见； 无个人主观或价值观评判； 不指责他人； 避免道听途说的资料。
2016-7-13
（3）不良事件报告的基本要求
奖惩措施：以鼓励上报为原则
1.对主动及时上报的个人或科室，根据不良事件具体情况给予免责、减轻处罚 或奖励处理。 2.对隐瞒不报或延报不良事件的个人和科室，一经查实，给予相应行政、经济 处罚。
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
医院评审标准对不良事件上报的要求
2016-7-13
3.9.1.1★
3.9.2.1 3.9.3.1 4.15.6.1★ 4.19.1.1
6
7 8
5.4.2.1
5.4.3.1 6.4.5.1
C
C A
有主动报告护理不良事件的制度与激励措施
针对护理安全（不良）事件案例成因分析及讨论记录 有职业损害根因分析
医院评审标准（2011版）涉及不良事件条款
序号 条款号 1 2 1.6.4.1 3.5.2.1 要求级别 C B 主要内容 保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当治疗 严重、群发用药不良事件及时报告并记录
程度 衡量指 标
有 损 伤
死亡
极重度 重度 中度
造成患者死亡
造成患者永久性残障或永久性功能障碍 除需额外的探视照顾、评估或观察外，还需住院或延长住院 时间做特别的处理 需额外的探视照顾、评估或观察和简单的处理，如采血化验 、尿液检验、包扎或止血治疗等
轻度 无损伤
临界失误
事件虽造成损伤，但不需额外的处理 事件虽发生在患者身上，但没造成任何损伤
(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。
因及时的、经意或不经意的介入行动，使原本可能导致意外 、损伤的事件在发生前被阻止，而未真正发生于患者身上
2016-7-13
4、不良事件的上报及管理流程
护理部
Step1
Step2
Step3
Step4
Step5
现 场 处 理
事 件 调 查
及 时 上 报
详 尽 分 析
积 极 改ห้องสมุดไป่ตู้进
护理单元
2016-7-13
3
4 5 6 7
4.2.4.1
4.7.8.1 4.22.2.4 6.4.2.2 6.9.7.1
C
B B C C
有针对医疗风险的制度、流程，防范不良事件发生
麻醉不良事件无责上报制度 按规定实施血液透析不良事件无责上报 对来访者发生的医疗不良事件的处理与后果承担责任 有医用耗材及一次性无菌器械不良事件监测与报告制度
九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念
不良事件的发生原理 不良事件的报告及管理
2016-7-13
收集详细的第一手资料，以防信息缺失； 便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识； 分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施； 预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
仔细记录一切所做的事项 管理者迅速了解事件情况
2016-7-13
Step2 事件调查
• 现场调查还原真相（三现原则） –避免道听途说 –避免主观臆想 • 必要时护理部参与事件调查
现场：速赶事发现场，确认发生场所
三现原则
现物：触摸现物，亲眼确认 现状：观察现状，探究事实
2016-7-13
Step3 不良事件上报
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
报警器带来的风险 使用输液泵时出现用药错误 放射诊断过程所致灼伤
电子医疗记录及健康信息技 术中病人的数据有误 设备和IT系统不“兼容” 内镜或手术器械不干净 空气栓塞风险 将用于成人的技术用于儿童 手术时发短信 手术失火
2016-7-13
中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
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2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
不及时报告的隐患
Step1 现场处理
以尽量降低对患者的伤害为原则
– 排除威胁患者安全的危险因素 – 采取积极措施减少患者损伤，防止进一步的伤害 立即保存证据，必要时封存
如果当事人不能正常工作，及时换人 及时向相关人员通报情况，以便与患者和家属的沟通能相互一致
指定专人与病患及家属沟通，提供必要的情感或心理支持
报告种类
报告时限
基本要求
报告内容
2016-7-13
（1）不良事件报告系统种类
非强制性报告系统： 范围：Ⅲ级（未造成后果事件）、 Ⅳ级（隐患事件）事件 方式：主动、自愿报告个人或科室，也可报告其它 个人或科室的不良 事件，可实名也可匿名上报。 原则：非惩罚性、主动或自愿报告、对报告的个人或科室信息严格保 密、共享学习事件经验。 强制报告系统： 范围：Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）事件 方式：强制性及时逐级上报
护理不良事件管理
2016-7-13
生于忧患死于安乐
2016-7-13
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System ）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
2、护理不良事件的分类
可预防性不良事件
因护理人员的不安全行为，也称显性失误，而造成的临床不良 事件；即通常按照现有医疗护理专业知识和临床护理标准，正确执 行相应的规章制度和流程就可以避免发生的特定伤害，却仍然因为 失误而造成的不良事件。
不可预防性不良事件
并非因为故意为之，也并非护理人员的过失、行为不当或不作为 所导致的不可预见的临床不良事件。由于该类事件没有临床失误且不 可预见，因此，往往是一种不可预防的、不可避免的意外事件。
2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013 2014
报警危害（警报过量） 输液泵使用过程中用药差错 患儿遭遇CT射线暴露
EHR和其他医疗信息系统中 数据不完整或不可靠 杂交手术室中职业辐射危害 对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理 将用于成人的技术用于儿童 由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误