不良事件管理制度与流程
不良事件管理制度及上报流程
不良事件管理制度及上报流程一、引言随着医疗技术的不断进步，医疗服务质量已经成为患者选择医院的重要标准之一。
然而，在医疗活动中，难免会出现一些不良事件，这些事件不仅对患者造成伤害，也可能对医院造成负面影响。
因此，建立一套科学、规范的，对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、不良事件的定义与分类1. 不良事件的定义不良事件是指在医疗活动中，由于医疗行为、医疗器械、环境因素等导致患者受到伤害、住院时间延长、治疗效果下降或死亡的事件。
不良事件不仅包括医疗差错，还包括一些意外事件，如患者跌倒、走失、误吸或窒息等。
2. 不良事件的分类不良事件可以分为以下几类：（1）医疗差错：包括诊断错误、治疗错误、药物错误、手术错误等。
（2）医疗器械及设备故障：包括医疗器械故障、设备故障等。
（3）环境因素：包括医院环境、病房环境等。
（4）意外事件：包括患者跌倒、走失、误吸或窒息等。
三、不良事件管理制度1. 建立不良事件报告制度医院应建立不良事件报告制度，要求医护人员在发现不良事件后，及时进行报告。
报告方式可以是口头报告、书面报告或电子报告。
报告内容应包括事件的基本情况、发生时间、地点、涉及人员、事件原因、事件后果等。
2. 建立不良事件调查制度医院应建立不良事件调查制度，对报告的不良事件进行调查。
调查人员应由医院领导、相关部门负责人和相关专业人员组成。
调查内容包括事件发生的原因、事件的责任人、事件的后果、事件的处理措施等。
3. 建立不良事件分析制度医院应建立不良事件分析制度，对发生的不良事件进行分析。
分析内容包括事件发生的原因、事件的责任人、事件的后果、事件的处理措施等。
分析结果应提交医院领导及相关部门，以便采取相应的改进措施。
4. 建立不良事件整改制度医院应建立不良事件整改制度，对发生的不良事件进行整改。
整改措施应包括：加强对相关人员的培训，提高医护人员的安全意识；加强医疗器械和设备的维护和检查，确保设备的安全运行；改善医院环境，提高患者的安全感等。
不良事件管理制度出处不良事件管理制度及流程
不良事件管理制度出处不良事件管理制度及流程一、目的为了提高医院安全管理水平，保障患者、员工及医院财产安全，促进医院安全管理制度有效落实，坚守依法依规执业的基本准则，依据《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《医疗纠纷预防与处理条例》等相关文件的工作要求，制定本制度。
二、范围本制度适用于本医院及下属各医院、各部门。
三、不良事件定义符合下列情形之一者，定义为不良事件：1. 患者在住院期间，任何非预期的影响病人的安全、诊疗结果、增加病人的痛苦和负担或可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。
2. 患者或其家属因服务质量或其他原因而出现的投诉事件。
3. 影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
4. 其他有损医院财产与声誉的任何事件。
四、不良事件分类1. 依法执业事件：因医院违法违规执业问题，受到政府行政部门或相关行业组织的通报批评、罚款或停业整顿等处理的事件。
2. 安全防范类事件：安全防范措施与制度执行不到位甚至失位而导致病人出走安全范围外、病人冲动伤人自伤等。
3. 医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不规范或错误等。
4. 给药缺陷事件：用药错误、药敏差错。
5. 医技检查事件。
五、不良事件报告及处理流程1. 不良事件报告（1）发生不良事件后，当班医务人员应立即向所在科室负责人报告。
（2）科室负责人接到报告后，应立即向医务部门报告。
（3）医务部门接到报告后，应立即开展调查，了解事件经过，并根据事件性质和严重程度，采取相应措施。
2. 不良事件处理（1）医务部门应组织相关部门对不良事件进行评估，确定事件原因和责任。
（2）对事件相关责任人进行处理，并根据事件性质和严重程度，采取相应措施。
（3）对事件涉及的患者进行跟踪观察和治疗，确保患者安全。
（4）对事件进行总结，提出改进措施，防止类似事件再次发生。
六、记录与归档1. 不良事件报告应详细记录事件经过、时间、地点、涉及人员、采取的措施等内容。
不良事件报告制度及处理流程
不良事件报告制度及处理流程一、目的为加强医院安全管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据国家有关法律法规和医院管理制度，特制定本不良事件报告制度及处理流程。
二、适用范围本制度适用于医院内所有员工，包括医生、护士、技师、行政人员等，旨在规范医疗安全（不良）事件的主动报告，提高风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
三、不良事件的定义和等级划分（一）不良事件的定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）不良事件等级划分按事件的严重程度分4个等级：1. 一级事件（警训事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性、严重残疾。
2. 二级事件（警告事件）——虽未造成永久性、严重残疾，但可能导致患者死亡、重要器官功能衰竭或丧失、住院时间延长等严重后果。
3. 三级事件（关注事件）——虽未导致严重后果，但可能对患者造成一定伤害，如药物治疗错误、手术操作失误等。
4. 四级事件（提示事件）——虽未对患者造成伤害，但存在潜在风险，如设备故障、药物不良反应等。
四、不良事件的报告（一）报告途径1. 口头报告：在发生不良事件后，应立即向直接上级或相关部门报告。
2. 书面报告：在口头报告的同时，应在规定时间内（一般为24小时内）提交书面报告。
（二）报告内容1. 事件的基本情况：包括事件发生的时间、地点、涉及的人员和患者的基本信息等。
2. 事件的详细经过：包括事件的起因、过程、发现和处理情况等。
3. 事件的影响：包括对患者的影响、对医疗工作的影响、对医务人员的影响等。
4. 事件的性质：包括事件的分类、事件的等级等。
5. 事件的处理：包括事件的初步处理、后续处理等。
6. 事件的预防措施：包括对类似事件的预防措施、对现有问题的改进措施等。
护理不良事件制度及处理流程
护理不良事件制度及处理流程一、护理不良事件定义及分类1. 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
2. 护理不良事件分类：（1）用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。
（2）非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。
（3）手术患者、手术部位发生错误。
（4）意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。
二、护理不良事件管理制度1. 预防措施：完善护理质量管理制度，加强护理人员培训，提高护理水平，严格执行医嘱，确保患者安全。
2. 登记报告：对不良事件发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记，并报护理部。
护士长经常检查，定期组织讨论和总结。
3. 事件报告：事件发生后，责任人应立即报告护士长，根据不良事件报告范围和上报时间填写不良事件报表。
三、护理不良事件处理流程1. 事件发生：发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。
2. 护士长了解情况：护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。
3. 组织讨论：护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评估。
4. 制定改进措施：针对不良事件原因，制定针对性的改进措施，加强护理人员培训，提高护理质量，防止类似事件再次发生。
5. 护理部审核：护理部对不良事件进行审核，对事件处理情况进行监督，确保改进措施的落实。
6. 跟踪评价：对实施改进措施的效果进行跟踪评价，及时调整措施，确保患者安全。
四、护理不良事件分级及处理标准1. 警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医院主动报告医疗安全不良事件管理制度与工作流程
医院主动报告医疗安全不良事件管理制度与工作流程一、引言医疗安全不良事件是医院在诊疗活动中可能发生的影响患者安全、增加患者痛苦、引发医疗纠纷或事故、影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事件。
为加强医疗安全管理，提高医疗质量，保障患者安全，医院需建立一套完善的主动报告医疗安全不良事件管理制度与工作流程。
二、制度目标1. 规范医疗安全不良事件的报告程序，提高报告率。
2. 建立无责、自愿的报告机制，减轻医务人员心理压力。
3. 及时发现医疗安全问题，采取有效措施防范和减少医疗事故的发生。
4. 促进医院内部信息共享，提高医疗质量安全管理水平。
5. 加强医患沟通，提高患者满意度。
三、制度内容1. 医疗安全不良事件的定义和分类医疗安全不良事件是指在医院诊疗活动中可能发生的影响患者安全、增加患者痛苦、引发医疗纠纷或事故、影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全的事件。
根据事件性质和影响，可分为以下几类：（1）医疗技术性事件：包括错误诊断、漏诊、误治、治疗不及时、院内感染等。
（2）医疗管理性事件：包括医疗设备故障、药品管理不善、医疗废物处理不当等。
（3）医疗服务性事件：包括医患沟通不畅、护理不当、医疗环境问题等。
（4）医疗意外事件：包括患者跌倒、坠床、意外伤害等。
2. 报告机制（1）无责报告：医务人员在发现医疗安全不良事件后，应立即通过医院指定的报告渠道（如电话、邮件、网络等）进行报告。
报告时，可选择实名或匿名。
（2）自愿报告：医院鼓励所有医务人员积极参与医疗安全不良事件的报告，对主动报告的医务人员给予奖励和表彰。
（3）保密性：医院对报告人主动报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理，部门和管理人员将严格保密。
3. 报告程序（1）事件发现：医务人员在诊疗活动中发现医疗安全不良事件，应立即停止可能导致患者安全受损的操作，并采取必要的紧急措施。
（2）事件报告：医务人员通过医院指定的报告渠道进行报告，包括事件发生时间、地点、涉及人员、事件经过、事件性质、可能的原因和影响等。
不良事件的上报制度与流程
不良事件的上报制度与流程一、不良事件定义本制度所称不良事件，是指在医疗、护理、药品、设备、医院感染等过程中发生的可能导致患者伤害或死亡的任何事件。
二、不良事件的范围1. 医疗事件：包括诊断错误、治疗错误、手术并发症、院内感染等。
2. 护理事件：包括护理操作失误、护理记录错误、患者跌倒、压疮等。
3. 药品事件：包括药品不良反应、药品配伍禁忌、药品漏发、药品过期等。
4. 设备事件：包括设备故障、设备使用不当、设备消毒不彻底等。
5. 医院感染事件：包括医院感染暴发、医院感染漏报等。
三、不良事件的等级划分根据事件的严重程度，将不良事件划分为四级：1. 一级事件：导致患者死亡或永久性功能障碍的事件。
2. 二级事件：导致患者中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的事件。
3. 三级事件：导致患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果的事件。
4. 四级事件：未导致患者伤害或轻微伤害的事件。
四、不良事件的报告流程1. 发现不良事件后，当班医护人员应立即采取措施，减轻或消除事件对患者的危害。
2. 当班医护人员应在24小时内向所在科室负责人报告，科室负责人应在48小时内向医院质量管理办公室报告。
3. 医院质量管理办公室接到报告后，应在24小时内组织相关人员进行调查、分析，确定事件的等级，并根据事件的等级采取相应的处理措施。
4. 医院质量管理办公室应在事件发生后72小时内将事件报告给上级卫生行政部门。
5. 医院质量管理办公室应将事件处理结果反馈给科室和相关人员，并组织科室和相关人员进行整改。
五、不良事件的处理1. 一级事件：对相关责任人进行严肃处理，视情况给予行政处分或纪律处分，并依法追究刑事责任。
2. 二级事件：对相关责任人进行严肃处理，视情况给予行政处分或纪律处分，并依法追究刑事责任。
3. 三级事件：对相关责任人进行批评教育，视情况给予行政处分或纪律处分。
4. 四级事件：对相关责任人进行批评教育，视情况给予行政处分或纪律处分。
不良事件管理制度和流程范文
不良事件管理制度和流程范文不良事件管理制度和流程范一、导言不良事件是在企业运营过程中不可避免的问题，如果不加以管理和处理，不仅会对企业形象造成损害，还可能给企业的正常运营带来严重影响。
因此，建立健全的不良事件管理制度和流程是企业的必然选择。
二、不良事件管理制度1. 定义不良事件：不良事件是指企业在生产、经营、销售等过程中出现的违反法律法规和道德规范，对消费者权益和社会公共安全产生负面影响的事件。
2. 制度目的：建立不良事件管理制度的目的在于及时识别、防范、处理不良事件，保护消费者权益和企业声誉。
3. 责任人员：设立不良事件管理委员会，委员会成员包括公司高层管理人员、法务部门、市场部门、质量管理部门、客户服务部门等相关责任人员。
4. 事件报告：任何不良事件发生后，相关人员应立即向不良事件管理委员会报告，并尽快启动不良事件管理流程。
5. 处理流程：不良事件的处理流程应包括事件调查、风险评估、问题解决、修复和预防措施等环节。
6. 结果反馈：不良事件的处理结果应及时反馈给相关责任人员，并在内部进行总结和学习，以避免类似事件再次发生。
三、不良事件管理流程范1. 事件调查（1）内部调查：由不良事件管理委员会指定调查组进行内部调查，了解事件发生的具体经过、原因和责任人等。
（2）外部调查：如有需要，可以委托第三方专业机构进行调查，以确保调查的客观性和公正性。
（3）调查报告：调查组应及时提交不良事件调查报告给不良事件管理委员会，详细记录调查的结果和结论。
2. 风险评估（1）风险识别：根据调查报告，对不良事件可能导致的风险进行识别和评估，包括消费者安全、法律法规遵从性、企业声誉等方面的风险。
（2）风险评估报告：风险评估报告应包括风险的严重程度、影响范围、应对措施等内容。
3. 问题解决（1）责任追究：根据调查报告和风险评估报告，对相关责任人进行责任追究，包括违反企业规章制度的处罚和法律法规违规的处理等。
（2）问题解决方案：制定解决不良事件的方案，包括召回、损失赔偿、产品改进等具体措施。
不良事件报告制度及流程
不良事件报告制度及流程不良事件报告制度及流程为了强化企业内部管理，及时发现和解决不良事件，保障企业的正常经营和员工的合法权益，公司制定了不良事件报告制度，并制定相应的流程，以确保及时准确地处理各类不良事件。
一、不良事件的定义不良事件是指任何可能对企业的声誉、财务状况、客户利益以及员工生命财产权益造成损害的事件，包括但不限于生产事故、产品质量问题、人员伤亡事故、违反法律法规的行为等。
二、报告制度1.实施主体不良事件报告制度适用于公司内的所有员工，无论职位和级别。
2.报告渠道员工应该将发现的不良事件及时向直接上级报告，并可选择通过邮件、书面报告或口头报告等方式进行。
3.责任追究未按照要求及时、准确地报告不良事件或故意隐瞒不良事件的员工，将受到相应的纪律处分，严重者将追究法律责任。
三、报告流程1.不良事件的发现和确认员工发现任何不良事件后，应尽快向直接上级进行报告，并最大限度地收集相关证据，确保报告的准确性和真实性。
2.直接上级的审核与处理直接上级在接到报告后，应认真审核报告内容，并将相关情况及时向上级汇报。
有关的证据和材料应保存完好，以备后续调查使用。
3.调查和处理经过初步审核后，公司将组织专门的调查小组对不良事件进行深入调查。
调查小组应尽快完成调查，并查明事实真相。
调查结果应及时向上级报告，并制定相应的处理方案。
4.上级审批和处理调查小组将调查结果提交给上级领导进行审批。
上级领导要认真审阅调查报告，并对处理方案给予意见或决策。
上级领导还要与相关部门沟通，确保处理措施的实施效果。
5.通知和反馈最后，对于制定的处理方案，应及时向相关人员进行通知，并根据事件性质，对相关责任人员进行纪律处分、经济赔偿等相应处理。
四、不良事件报告制度的宣传和培训公司应定期进行不良事件报告制度的宣传和培训，确保所有员工都理解该制度的重要性和操作流程。
在新员工入职时，也应将该制度纳入培训范围，让他们熟悉并能够正确运用该制度。
以上就是公司不良事件报告制度及流程的相关内容。
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制度。Ⅰ、Ⅱ级严重的不良事件要立即处理并报告有关部门，重
大事件时限不超过6小时，科室应在6小时内填报《不良事件上报
表》；
护理不良事件(事件发生时间、地点、事情经过
、不良后果等)正常上班时间报告护理部，非正常上班时间报告
医疗总值班，当事者24小时内填报《不良事件上报表》，通过书
面、电话、网络三种形式上报。
3.发生护理不良事件后，积极采取挽救和抢救措施， 尽量减少或消除不良后果。有关的记录、标本、化验 结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定。
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七、护理不良事件报告制度
4.发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医 师、护士长及科主任。由病房护士长当日报科护士长， 科护士长上报护理部，并上交书面报告。上报形式以 个人或科室为上报单位。周末及节假日向院总值班报 告。
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护理不良事件管理制度及流程
2020.3.20 覃飞
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一、护理不良事件的定义
护理不良事件是指与护理相关的损伤。在 护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增 加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故 的事件或由于护理行为造成患者死亡、住院时 间延长，或离院时仍带有某种程度的失能的事 件。
4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延 误抢救时机等。
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四、护理不良事件报告的意义
报告不良事件，以非惩罚性、主动报告为原 则及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护 理缺陷（护理事故、护理差错、护理纠纷、护 理缺点）发生，发现医院安全系统存在的不足， 提高医院系统安全水平，提高对错误的识别能 力，及时总结经验教训，保证医疗安全，促进 医学发展和保护患者利益，可增加医疗水平和 服务的透明度。
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不良事件发生频率的冰山示意图
警戒事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件
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三、常见护理不良事件原因分析
在护理工作中产生差错事故的具体原因可能 是多种多样各不相同的，归纳起来主要的原 因有：
3.坚持非惩罚性、主动、保密性报告的原则。
护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件, 包括报告本 人的或本科室的, 也可以报告他人的或其他科室的, 可以实名报告 也可以匿名报告。对主动报告的科室和个人的有关信息, 护理部 将严格保密。
4.报告护时理不限良及事件形遵式循由当事人→护士长→护理部的逐级上报
10.护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险 事件，包括护理风险，医技、药剂、检验、后勤等系 统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通改进，减 少隐患，避免和减少其他部门给护理工作带来不便。
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七、护理不良事件报告制度
5.各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由当事 人登记发生不良事件经过、发生后治疗、发生后护理 及发生后检查结果。护士长应负责组织对事件及时调 查研究，组织科内讨论，分析事件的原因并提出改进 意见，以减少或消除由于护理缺陷造成的不良后果。
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3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处 罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4、公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于 医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告 人的个人信息参照保密性原则给予保密。
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八、护理不良事件报告范围
2.因护理失误导致患者出现严重并发症、非 正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住 院费用增加等。
3.严重药物不良反应或输血不良反应。 4.严重院内感染。
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3.落实各项规章制度，使各项工作规范化， 操作程序化。
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4.抓好易发生差错事故的关键环节，预防为 主。护理工作的大量实践证明，易发生护理 差错事故的薄弱点主要有以下几个方面：① 人员方面：新护士；有思想问题未得到解决 的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员；
11.护理质量管理委员会每半年进行一次不良事件汇 报总分析，应用案例成因分析结果，修订完善护理工 作制度流程，跟踪督查落实成效、进行评价与持续改 进，提出防范措施。对及时改进跟踪调查到位、使类 似护理不良事件发生率降低的科室，给予奖励。
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（二） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围， 是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、 非处罚性和公开性的特点。
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1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权 利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人 和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、 网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将 严格保密。
5.加强领导，发挥科室和机关的职能作用。 医院领导必须把预防差错事故的工作列入议 事日程，要深入实际，切实把关。
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☆注重有效沟通， 鼓励不良事件的报告，
分享经验教训，从错误中学习，进而促进 系 统的改进，避免差错的重复出现。
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总之，零缺陷是护理安全管 理的理想追求。
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六、护理不良事件报告流程
发生护理不良事件
病房护士长 护理部
根据具体情况，实施相应护理工作流 程、预案、程序，同时上报主管医生 ，积极采取相关补救措施
相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
八、护理不良事件报告范围
1.患者在住院期间发生给药错误、导管脱落 或拔出、跌倒、坠床、压疮、自杀倾向、自杀、 空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、 针刺伤、运送中病情变化、误吸/窒息、走失、 猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、 暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、 失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材料故障、仪器 故障及其他与患者安全相关的护理意外。
永久性丧失。
在疾病医疗过程 中是因诊疗活动 而非疾病本身造 成的患者机体与
功Байду номын сангаас损害。
虽然发生了错误 事实，但未给患 者造成机体与功
能任何损害。
由于及时发现错 误，未形成事实。
01
Ⅰ级事件 （警告事件）
02
03
04
Ⅱ级事件
Ⅲ级事件
Ⅳ级事件
（不良后果事件） （未造成后果事件） （隐患事件）
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五、护理安全（不良）时间报告的原则
（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴 ，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例 》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过 失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发 [2002]206号）以及我院相关规定执行。
九、护理差错事故的预防措施
1.加强责任心，培养严肃认真的工作作风。 事实证明，有相当数量的护理差错事故是由 于责任心不强造成的，做为管理人员要对护 理人员加强责任心教育，使之认识到自己的 职责。另外，管理人员要注重调查研究，了 解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮 助和教育，把预防差错事故的思想工作落到 实处。
8.护理事故的处理参照 «医疗事故处理条例»。
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七、护理不良事件报告制度
9.护理部每月总结反馈，并每年将不良事件作为培训
教材，以警示全院护理人员，让每个护士及时分享到 典型案例的经验教训，提高护理不良事件报告系统的 敏感性，以降低不良护理事件的发生率，保障患者安 全。
七、护理不良事件报告制度
6.对发生的护理不良事件，护理部要及时组织对发生 问题进行讨论定性，并且提出具体意见，造成不良影 响时，做好有关善后工作。
7.执行非惩罚护理不良事件上报制度，并积极鼓励如 实上报。发生护理不良事件的科室或个人，如不按规 定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情 节严重程度给予处理。对于主动上报护理不良事件的 科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理质量 管理委员会讨论视情节轻重给予处罚或免罚。