重大手术申请审批表
重大(特殊)手术审批单
重大（特殊）手术审批单
申报科室：申报日期：年月日
患者姓名：
性别：
年龄：
手术日期：年月日时分
手术名称：
手术级别：□一级□二级□三级□四级
麻பைடு நூலகம்方式：
特殊手术类型（在□中打√）
1.我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；
2.预知预后不良或危险性很大的手术
3.被手术者系□外宾、□华侨、□港、□澳、□台同胞；
患者知情
同意情况
术者及职称
助手及职称
科主任签署
签字：日期：年月日
医务科审批
签字：日期：年月日
院领导审批
签字：日期：年月日
注：特殊手术必须进行科内术前讨论，并有病历记录，经科主任签字后报医务科审核，由副主任医师以上人员签发手术通知单
4.被手术者系特殊保健对象，如□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人。
5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术
7.邀请国内外著名的专家来院参加的手术；
8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术；
术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
重大、高风险或新开展手术审批单
5.□患者系□特殊保健对象、□高级干部、□著名专家、□学者、□知名人士、□民主党派负责人；
6.□涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；□已发生或极可能医疗纠纷的；
7.□人体器官移植手术；
术前讨论结果
包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案
□多学科讨论后定
正或副科长签字：日期：年月日
医务科盖章
主管院领导（医疗技术管理委员会主任）审批意见
□同意科室开展□不同意开展□请外院教授来院开展
□多学科讨论后定
签字：日期：年月日
注：完成审批流程后，此表原件存于病案中，复印件由医务科和科室存档。
某某医院
姓名：性别：年龄：岁科室:床位：住院号：
（以上内容系统自动产生）
重大、高风险或新开展手术审批单
申请时间：（系统自动生成）
手术名称：
重大及新开展手术类型（在□中打√）
1.□本院新开展手术术式的前10例（限二级及以上手术）；
2.□本院新开展二、三类医疗技术的前10例（限二级及以上手术）；
3.□高风险手术（□患者年龄超过70岁、□基础病较多、□病情较严重、□特殊体质、□紧急手术无人签署知情同意书）；
患者知情同意情况
□同意手术□需院级层面谈话□需第三方公正□不同意手术□紧急手术无人签字
主刀医师姓名、职称、专项手术资格准入或授权情况
主刀医师姓名职称是否有手术来自格准入或授权□有□无，需特别授权
审批情况
科主任签署意见
同意开展签字：日期：年月日
医务科审批意见
□同意科室开展□不同意开展□请外院教授来院开展
等级医院重大手术审批表
xx人民医院重大手术审批表
申请科室申请日期年月日
患者姓名：性别：年龄：岁床号：床住院号：
手术名称：手术级别：级麻醉方式：
重大手术类型（在□中打√）
□1.我院《手术分级管理办法》中规定的三级及以上手术，难度特别大，过程尤其复杂者；
□2.预知预后不良或危险性很大的手术；
□3.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；
□4.被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；
□5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；
□6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；
□7.邀请国内外著名专家来院参加的手术；
□8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
术前讨论结果（包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能预见情况及处理预案）
患者知情同意情况：□签字同意□签字不同意□其他
主刀医师：职称：授权手术级别：级
助手医师：职称：授权手术级别：级
助手医师：职称：授权手术级别：级
科主任意见：
签名：日期：年月日医务科意见：
签名：日期：年月日。
重大手术审批表
出血，休克，脂肪栓塞，下肢静脉栓塞，骨折复位、固定困难，心脑血管意外，感染，内固定断裂等。
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
业务院长意见：
签名：年月日
XX中医医院重大手术审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：CCC性别：XX年龄：XX联系方式：XXXXXX
身份证：XXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXX
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：硬膜外麻醉师：XXX
手术时间：2013-09-06术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX
病情简介：患者，男，80岁，4天前骑自行车摔倒，致伤左髋部，伤后觉左髋部疼痛，不敢活动，在辛集卫生院拍片并口服药治疗，在家卧床休息，症状不缓解。来我院就诊，收入院。常胃胀、反酸，口服舒肝健胃丸、香砂旋短缩畸形。诊断：左股骨粗隆间骨折。
重大手术申请表
重大手术申请表
入院时间
拟行手术时间
病情
与术前情况
术前诊断
拟行手术名称
手术中
可能存在的
风险
手术医生及职称：
科内讨论意见
科主任意见
签名：年月日
患者或家属的意见
签名：年月日
医务处意见：
签名：年月日
注：凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处相关负责人审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。本表一式两份，一份于医务处留底，一份保存于病历中。
重大(越级)手术审批表
科室：
1．申报类别
甲类手术□ 越级手术□ 新手术□ 多学科手术□ 已开展但成功例数较少手术□
特殊手术
01保健对象手术□02高风险手术□
03术后非预期再次手术□04医疗纠纷倾向手术□
05毁容或致残倾向手术□06器官切除及器官移植手术□
07预知预后不良手术□08其它手术□
2.病人情况
姓名：
年龄：
住院号：
疾病名称：
主要病情描述：
3．手术情况
手术名称：
手术日期： 年 月 日 时手Biblioteka 级别：越级原因：夜班急救□
上级医师外出□
其他特殊情况说明：
主刀者姓名： 级别：
第一助手姓名： 级别：
主要手术方案：
4．科室意见： 同意□不同意□
主刀者签字 科主任签字
年 月 日 年 月 日
5.医务科意见 同意□不同意□
（盖 章） 科主任签字
年 月 日
6.出院前跟踪访视记录
A病情：稳定□不稳定□B愈后： 良□中□差□C并发症： 有□无□
其 他：
验收人签字
年 月 日
注：本表一式两份，一份存病历中，一份由医务科存档。
重大手术审批表
备注
注：本表不应该将所有手术都填写，而仅需要科主任或院长审批的手术填写。
科室拟定审批表日期：年月日时分
病人姓名
性别
年龄
床号
住院号
术前诊断
和诊断依据
手术名称
手术方法
手术理由
麻醉方法
病
程
全身情况（与手术有关的）
局部特殊情况
手术中可能发生的问题及其预防措施解决方法
手术前准备
主刀医师姓名
第一助手姓名
第二助手姓名
第三助手姓名
拟定手术日期
年月日
经治医师姓名
医疗组长意见
科主任意见
医务科或
重大手术申请审批表培训资料
重大手术申请审批表
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日医务科意见：
签名：年月日院领导意见：
签名：年月日
重大及疑难手术申报审批表
科室患者姓名性别男女年龄床号住院号单位
初步诊断拟行手术名称
拟行麻醉方法手术时间申请医师病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/ 患者进行会诊
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分。
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重大及疑难手术申报审批表
科室
患者姓名
性别
男女
年龄
床号
住院号
单位
初步诊断பைடு நூலகம்
拟行手术名称
拟行麻醉方法
手术时间
申请医师
病情简介：
拟行手术方案：
科室主任意见
签名：年月日
医务科长意见
签名：年月日
业务院长意见
签名：年月日
备注：
院外专家会诊申请书
医院：
患者性别年龄科室床号住院号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对我/患者进行会诊
重、大手术申请审批表
科室：床号：住院号：
患者姓名：性别：年龄：联系方式：
身份证：住址：
术前诊断：
拟行手术名称：
麻醉方法：麻醉师：
手术时间：术者：助手：
病情简介：
术中、术后可能发生情况：
患者及家属意见：患者签字：
家属签字：与患者关系：年月日
科室主任意见：
签名：年月日
医务科意见：
签名：年月日
院领导意见：
1、申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。
2、申请专家：
医院，医师，职称。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字：时间：年月日时分
（患者家属请写明有效证件号码）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
院长意见：
签名：
时间：年月日时分