第七章 厥阴病辨证论治

第七章厥阴病辨证论治

(TREATMENT OF JUEYIN DISEASE BASED ON SYNDROME

DIFFERENTIATION)

概论

(INTRODUCTION)

厥阴指足厥阴肝经、手厥阴心包经及其所络属的脏腑。足厥阴之脉起于足大趾，沿下肢内侧中线上行，环阴器，抵小腹，挟胃属肝络胆，上贯膈，布胁肋，上行连目系，出额与督脉会于巅顶。手厥阴之脉起于胸中，出心包络，下膈络三焦。其支者，循胸出胁上抵腋下，循上臂内则中线入肘中，下前臂行两筋之间入掌中，至中指出其端。足厥阴肝主藏血，主疏泄，与胆相表里。既能调畅情志，调畅气机，又参与脾胃的运化机能。手厥阴心包为心之外卫，代心用事。心包之火以三焦为通路下达于肾，使肾水温暖以涵养肝脏。在生理情况下，肝胆达条，气机和畅，纳运有序，阴阳燮理，以促进脏腑功能活动，保持人体健康。

厥阴病是六经病证的最后阶段。若病入厥阴，则肝失条达，气机不利，易致阴阳失调，又因厥阴具有阴尽阳生，极而复返的特性，故厥阴病常以上热下寒，寒热错杂为主。正如《诸病源候论》所说：“阴阳各趋其极，阳并于上则热，阴并于下则寒。”本篇所论的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔等上热下寒证，反映了厥阴病寒热错杂的的证候特点，故作为厥阴病的提纲。然厥阴受邪，阴阳失调，若邪从寒化，则为厥阴寒证，邪从热化，则为厥阴热证。病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，阴盛可厥，阳盛易热，阴阳互有争胜，则表现为手足厥热交替出现。此时可根据手足厥逆与发热时间的长短，程度的轻重，来判断阴阳消长，病势进退及预后。若由于“阴阳气不相顺接”而致四肢厥冷者，称为厥证。厥阴篇还记述多种呕吐、哕、下利等证，这类病证并非皆属厥阴病，集中论述意在鉴别对比，以提高辨证论治能力。

厥阴病的形成，既可由本经自病，亦可由他经传来。厥阴病的治疗，因证而异，可采用“寒者温之，热者清之”或寒温并用等方法。上热下寒证，治宜清上温下，乌梅丸为代表方剂；厥阴寒证，或温经养血，或温胃降逆，当归四逆汤、吴茱萸汤为代表方剂；厥阴热证，可用凉肝解毒之法，白头翁汤为代表方剂。至于厥、呕、哕、利诸证的治疗，当遵循“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的原则来进行。

厥阴病的预后及转归，主要有以下几方面：厥阴正复邪祛，可有向愈之机；厥阴阳复太过，可发生痈脓、便血或喉痹等热证；若阳亡阴竭，则预后不良。

第一节厥阴病辨证纲要

(Outline of syndrome differentiation for jueyin disease)

【学习要求】

掌握厥阴病辨证提纲。

【原文】

厥陰之為病，消渴，氣上撞心①，心中疼熱②，飢而不欲食，食則吐蚘，下之利不止。（326）【词语解释】

①气上撞心：心，泛指心胸部位。气上撞心，即病人自觉有气上冲心胸部位。

②心中疼热：自觉胃脘部疼痛，伴有灼热感。

【原文析义】

厥阴属肝，肝主疏泄，调畅气机，参与脾胃运化机能。若邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热，一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒之证。因气郁化火，灼伤津液，故而消渴；厥阴之脉挟胃，上贯膈，胃热循经上扰则气上撞心，心中疼热；胃热消谷，则嘈杂善饥；土被木伐，脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食；脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔。本证属上热下寒证，治宜清上温下法。若医见上热而误用苦寒攻下，则更伤脾阳，使下寒更甚，而下利不止。

本条消渴与太阳篇蓄水消渴不同。厥阴消渴乃胃热津伤所致，当伴有舌红苔黄，心中疼热等症，治宜清上温下。太阳篇蓄水之消渴，为膀胱气化失常，不能布津上承所致，伴见小便不利、或发热、脉浮等症，治宜化气行水。

本条概括了厥阴为阴尽阳生之脏，发病易阴阳错杂，寒热混淆的特点，故可作为厥阴病的提纲。但厥阴篇病变庞杂，本条难以涵盖全面，故有注家提出以本条作为全篇提纲不够周全的意见，可供参考。

【复习思考】

1、如何理解厥阴病提纲？

2、如何区别上热下寒证、蓄水证、阳明热证口渴？

第二节厥阴病本证

(Major syndrome of jueyin disease)

一、厥阴病寒热错杂证(Jueyin disease associated with cold-syndrome and

heat-syndrome)

【学习要求】

掌握乌梅丸证，干姜黄芩黄连人参汤证，熟悉麻黄升麻汤证。

（一）乌梅丸证(Syndrome suitable for Mume Pill)

【原文】

傷寒脉微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時者，此為藏厥①，非蚘厥②也。蚘厥者，其人當吐蚘。令病者靜，而復時煩者，此為藏寒③，蚘上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蚘聞食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。（338）烏梅丸方

烏梅三百枚細辛六兩乾薑十兩黃連十六兩當歸四兩附子六兩（炮，去皮）蜀椒四兩（出汗④）桂枝六兩（去皮）人參六兩黃蘖六兩

上十味，異擣篩⑤，合治之，以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下，飯熟擣成泥，和藥令相得，內臼中，與蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食⑥飲服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

【词语解释】

①脏厥：指肾脏真阳极虚而致四肢厥冷。

②蛔厥：因蛔虫内扰，疼痛剧烈，气机逆乱而致四肢逆冷。

③脏寒：此指脾脏虚寒，实为肠中虚寒。

④出汗：指用微火炒蜀椒至油质渗出。

⑤异捣筛：即药物分别捣碎，筛出细末。

⑥先食：即先于食，指进食之前。

【原文析义】

从“伤寒，脉微而厥”至“非蛔厥”也，论述了脏厥的脉证，并提出应与蛔厥相鉴别。伤寒脉微而手足逆冷，为肾阳虚衰，阴寒内盛之象。迁延日久，则阳愈虚而寒益甚，不仅病患四肢厥逆，且周身肌肤皆冷，加之病人躁扰无片刻安宁之时，乃真阳将绝，脏气衰败的表现，其病凶险，预后不良。此证与蛔厥的病机及临床表现均有较大差异，故云“非蛔厥也”。

从“蛔厥者”至“乌梅丸主之”，论述了蛔厥的证候及其治疗。蛔厥证因蛔虫内扰所致，有时作时止的特点，且常有吐出蛔虫的病史，故曰“今病者静，而复时烦”，“其人当吐蛔”。因病人脾虚肠寒，使蛔虫不安其位，内扰上窜，产生剧烈疼痛，而使病人烦躁不宁。若蛔虫内伏不扰，则疼痛、烦躁消失，故称“须臾复止”。若病人进食，则可引起蛔虫扰动，不仅疼痛又生而烦躁，且可致胃失和降而发生呕吐，蛔虫有可能随之吐出。蛔厥证的治疗，当用清上温下，安蛔止痛的乌梅丸。

乌梅丸不仅能安蛔止痛，且能清上温下，攻补兼施，故也适用于日久不愈，寒热错杂，虚实互见的下利。

本条虽论蛔厥，但其方治颇合326条病证，若能相互联系，彼此补充，必能提高诊病水平。

乌梅丸重用乌梅，并用醋渍，更增其酸性，为安蛔止痛之主药。用苦寒之黄连、黄柏，以清上热；用辛热之细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝，取其气辛以伏蛔，温以祛下寒；用人参、当归益气养血；米饭、蜂蜜和胃缓急。正合前人“蛔得甘则动，得酸则静，得苦则下，得辛则服”之旨。乌梅丸酸苦辛甘并投，寒温攻补兼用，为清上温下、安蛔止痛之要方，亦可治寒热错杂、虚实互见之“久利”，实为厥阴病寒热错杂证之主方。

煎服法：①本方原为丸剂，其制做方法见方后。②现代多用汤剂，使制做简单，又可灵活加减。③禁忌应遵仲师原旨施行。

【辨证提要】

辨证要点：蛔厥证的主证应有以下几方面：一是有吐蛔病史；二是证以腹部、胃脘疼痛为主，且时作时止；三是手足厥冷常在痛剧时产生，痛减或痛止时消失；四是进食后随即发生疼痛与呕吐。

病机：上热下寒，蛔虫内扰。

治法：清上温下，安蛔止痛。方用乌梅丸。

汤证辨析：本证与阳衰阴盛之寒厥，皆可见手足厥冷、腹痛、呕吐等症，二者的区别要点是，本证厥冷多见于剧痛之后，痛减或痛止时消失，腹部疼痛拒按，且时作时止，进食后随即发生疼痛与呕吐；寒厥手足逆冷，持续不减，腹痛喜暖喜按，呕吐常与恶寒踡卧，脉微细弱等相伴见。

【医案选释】

案1：胆道蛔虫

患者郭××，女，26岁。住院号54624。因停经7个月，右上腹阵发性绞痛3天，伴呕

吐蛔虫2条，于1963年8月25日入院。既往有蛔虫史。??????诊断：①胆道蛔虫病；②妊娠7

个月。入院后经青霉素、链霉素控制感染，溴本辛、度冷丁、冬眠灵、氢溴酸东莨菪碱等治疗，疼痛不止，又呕吐蛔虫2条，于8月27日乃邀中医药治疗。中医辨证：身孕七月，神志清晰，形容憔悴，痛楚呻吟，右胁疼痛，如割如钻，连肩彻背，辗转反侧。夜寐受阻，头汗肢冷，心烦微热，口吐苦水，夹带蛔虫，口渴喜饮，小溲短少，大便秘结。舌质淡红，舌苔薄白，根带微黄，六脉滑数。证属①蛔厥；②妊娠。治宜安蛔为先，拟乌梅丸主之。处方：乌梅五钱川连一钱黄柏二钱细辛七分川椒一钱桂枝一钱半干姜一钱党参三钱当归二钱。首服痛减十之七八，未再注射止痛剂，二剂诸恙悉除，于8月29日痊愈出院。(陈良盛．乌梅丸汤治疗妊娠并发胆道蛔虫八例报告．福建中医药,1964；（５）：23) 案2：鹜溏

女患俞某，40岁，是驻军家属，新华书店营业员。该患主诉，从8岁开始腹泻，每天四五次，学生时末引起注意，婚后随军转移南北，后来病情加重，每天七八次，经治时好时坏，总是不能彻底痊愈。其病特点是，吃肉类食物则先痛后泄，吃饺子则痛甚，吃苹果两小时后必腹泻，有时大便失禁，不能自控，来不及上圊，竟在室内就地泄之，脚底一凉马上腹痛肠鸣，手脚接触凉水也有反应。有病以来，经过很多医院确诊为慢性肠炎、结肠炎、亚急性腹

泻，现在已经32年。现症经常腹部不适，隐隐作痛，时时而泄，粪水相杂，色泽青黑有如鸭溏，每天七八次，致以体倦无力，四肢不温，自觉微恶风寒，小溲清，面色（白光）白，有时虚热自汗，脉象沉细而数，所见乃脾肾虚寒鹜溏之证，遂治以乌梅丸方，人参六钱乌梅两半川椒三钱西归三钱桂枝钱半细辛五分黄连钱半黄柏钱半附子三钱干姜钱半升麻钱半龙骨一两。4付水煎温服。药后症状好转，腹泻次数少，腹痛减轻，恶寒消失，饮食激增。第二次复诊，形脉向善，法效前方，去龙骨加吴萸又4付，遂之病情好转而愈。后以乌梅丸、金匮肾气丸作为善后调理，以求全济，随访三年没有复发。(赵羽．仲景乌梅丸方辨证治疗３２年骛溏．中医药学报,1986；（1）：38)

辨治思路：案1因右上腹阵发性绞痛伴呕吐蛔虫而入院，符合蛔厥证有吐蛔虫病史，及疼痛时作时止的特点，疼痛较甚，伴肢冷、呕吐等，皆为蛔厥之临床表现，故用乌梅丸原方治之而愈。案2患腹泻30余年，当属“久利”，四肢不温，微恶风寒，脚底一凉马上腹痛肠鸣，手脚接触凉水也有反应，小溲清等，为脾肾阳虚，阴寒内生之征，然脉象沉细而数，又为内热之象；下利日久，日七八次，症见体倦无力，面色晄白，为气血已伤，此属寒热错杂之证，故用乌梅丸主治，因其下利日久，脾虚气陷，肾气不固，所以加用升麻升提脾气，加龙骨敛肠固脱。

【现代研究】

现代临床本方主要用于治疗胆道蛔虫、蛔虫性肠梗阻。其次为消化系统急慢性疾病，如急性菌利、慢性痢疾、慢性肠炎及结肠炎等。其它如妇科的痛经、闭经、带下、不孕，精神疾病的癫痫、癔病等。临床使用的依据主要根据病情表现为寒热错杂、气血紊乱、阴阳不相顺接，病变部位与肝经循行部位有关，如巅顶、胸胁、少腹、阴器等。

（二）干姜黄芩黄连人参汤证(Syndrome suitable for

Zingiberis,Scutellariae,Coptidis and Ginseng Decoction)

【原文】

傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黃芩黃連人參湯主之。（359）

乾姜黃芩黃連人參湯方

乾薑黃芩黃連人參各三兩

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

【词语解释】

①寒格：指下寒与上热相格拒。

【原文析义】

伤寒，泛指外感病。本自寒下，是指平素本有脾胃虚寒下利证。本虚寒下利而复感外邪，治当先里后表或表里兼顾，医者不察虚实，反用吐下之法，不仅使脾胃阳气更伤，下利更甚，且易引起表邪内陷，入里化热，邪热被下寒所格拒，形成了上热下寒证，上热则胃气不降，故呕吐或食入即吐，下寒则脾气不升，故下利。治用干姜黄芩黄连人参汤，寒温并用，辛开苦降，调和肠胃，则寒热格拒得除，呕利自止。

干姜黄芩黄连人参汤方中，黄芩、黄连苦寒以清胃热，干姜辛热温脾以散寒，人参甘温扶脾以益中气。上热清则呕吐止，下寒消则下利除，中气复则升降有序。诸药合用，清上温下，调和脾胃，而诸证自消。本方虽治上热下寒证，但以上热为重，故清热芩连并用，辛温只用干姜，补虚单用人参。

【辨证提要】

辨证要点:本证为上热下寒，以胃热为重。其辨证要点是呕吐常表现为食入即吐，下利便溏，可伴见口渴，口臭，食少乏力，腹胀腹痛，喜暖喜按。舌边尖红，舌苔黄白。

病机：胃热脾寒，寒热格拒。

治法：清胃温脾。方用干姜黄芩黄连人参汤。

汤证辨析：本证与黄连汤证皆属上热下寒证，但黄连汤证胃热尚轻，脾虚较甚，故见欲呕吐，方中只用一味黄连清热，加用桂枝、炙草、大枣、通阳扶脾。本方证因胃热较甚，以食入即吐为主，脾虚较轻，故方中共用黄连、黄芩以清胃热，单用干姜散寒，人参扶脾。

【医案选释】

案1：吐泄证

白叶乡，林某，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，见食物即产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数，可与干姜黄芩黄连人参汤。处方：横纹潞党参5钱北干姜3钱黄芩2钱黄连1.5钱，水煎，煎后待稍和时，分4次服。

本证属上热下寒，如单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热，必致口燥，呕吐增剧，因此只宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳。又因素来胃虚。且脉细弱，故以潞党参甘温为君，扶其中气，药液不温不热分作四次服，是含“少少以和之”之意。因胸间痞闷热格，如果顿服，虑药被拒不入。

服1剂后，呕恶腹泻均愈。因病中寒为本，上热为标；现标已愈，应扶其本。乃仿照《内经》“寒淫于内，治以甘热”为旨，嘱病购生姜、红枣各1斤，切碎和捣，于每日三餐蒸饭时，量取一酒盏置米上蒸熟，饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气，大枣甘温补中，置米上蒸熟，是取得谷气而养中土。

服一疗程后，胃病几瘥大半，食欲大振。后病人又照法服一疗程，胃病因而获愈。(俞长荣．干姜黄芩黄连人参汤的临床运用．伤寒论汇要分析,1964；171)

辨治思路：本案病人患胃病已久，近来时常呕吐，有时能勉强进食少许，甚则食入即吐，口微燥，脉虚数，皆为胃热之征；而大便溏泄，脉见虚象，是属脾寒之象。此证胃热脾寒，正合干姜黄芩黄连人参汤所治，故投之而效。本案药物服法与论中不同，是“煎后待和时分4次服”，是含“少少以和之”之意，以避免顿服被拒不纳，颇有新意，可供参考试用。

【现代研究】

根据干姜黄芩黄连人参汤清上温下的功能，现代临床主要用于治疗慢性胃炎、神经性呃逆等属上热下寒者。

（三）麻黄升麻汤证（Syndrome suitable for Ephedrae and Cimicifugae Decoction）【原文】

傷寒六七日，大下後，寸脉沉而遲，手足厥逆，下部脉①不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。（357）

麻黃升麻湯方

麻黃二兩半（去節）升麻一兩一分當歸一兩一分知母十八銖黃芩十八銖萎蕤十八銖（一作菖蒲）芍藥六銖天門冬六銖（去皮）桂枝六銖（去皮）茯苓六銖甘草六銖（炙）石膏六銖（碎，綿裹）白术六銖乾薑六銖

上十四味，以水一斗，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。

【词语解释】

①下部脉：有两种解释，一指寸口脉中的尺脉，一指人体上中下三部中的趺阳脉与太溪脉。

【原文析义】

伤寒六七日，有表证未解，而部分邪气入里成实的可能，此时当遵守表里先后原则进行治疗，表证未解者，当先解其表，表解后乃可攻里。若先以大下治之，不惟病不得愈，反使表邪内陷，阳气郁遏，伤阴损阳，发生一系列变证。邪陷于里，阳郁不伸，则寸脉沉而迟，手足厥冷。热盛于上，灼伤津液，则咽部不利，灼伤肺络则唾脓血。脾虚寒盛，则泄不止，下部脉不至。此属阳郁不伸，上热下寒，虚实互见之证，若单治寒则遗其热，单治热则碍其

寒，补其虚则助其实，泻其实则伤其虚，故曰“难治”。证属上热下寒，正虚邪实，但关键在于阳郁不伸，故治以麻黄升麻汤发越郁阳为主，清上温下滋阴和阳为辅。

麻黄升麻汤中，麻黄能发越肺经火郁，升麻可升散解毒，使阳郁得伸，邪能外达，则肢厥等症可解。知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、当归、芍药滋阴清肺，以除上热，则咽喉不利、唾脓血等症可除。桂枝、茯苓、白术、干姜、甘草温中健脾，以祛下寒，则泄利等症可止。方中药物虽多，但重点突出，剂量虽小，但主次分明，配伍严谨有序，乃是有制之师。本方以发越内陷之阳为主，药后可使汗出邪去，阳气得伸而解，故方后曰“汗出愈”。“相去如炊三斗米顷令尽”，是强调药物要在短时间内服完，旨在药力集中，作用持续，以达祛除病邪之目的。

【辨证提要】

辨证要点:本证为阳气内郁，上热下寒，寒热错杂，虚实互见，但以阳郁为主，肺热脾寒为次。其辨证要点是寸脉沉迟，手足厥逆，咽部不利，唾脓血，泄利不止，下部脉不至。

病机：阳气内郁，肺热脾寒。

治法：发越阳郁，清肺温脾。方用麻黄升麻汤。

汤证分析：本方证与乌梅丸证、干姜黄芩黄连人参汤证皆为上热下寒证，但本方证以阳郁为主，肺热脾寒为辅，后二证不仅没有阳气内郁，上热也不是在肺而是在胃，这是它们之间的最大区别。

【医案选释】

案1：伤寒误下

李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛，骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓不能辨其至数。口渴需少，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连人参汤，终觉不妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉或变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外邪内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血夹并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷。大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组织，有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日即服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰“脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣消炎解毒之时，不如勿用，经方以不加减为贵也。后果愈。(陈亦人．伤寒论译释.上海科技出版社，1992年第三版)

案2：感冒

高×，男，38岁，农民。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年10月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核，今感冒10日，初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷咳嗽，痰多色黄。目下：发热恶寒，头痛无汗，胸闷咳嗽，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙甘草各6克，升麻、当归各3克，生石膏20克。水煎服，1剂后，全身漐漐汗出，两剂后表邪尽解，诸证悉平。再以金水六君子汤善其后。(张玉明．麻黄升麻汤证见解及治验．陕西中医,1986；（10）：462)

辨治思路：案1辨治思路已经明示，故此不再赘述。案2似与案1相同，但详细辨之，差异颇大。案1为表邪未退，阳气内郁，上热下寒，案2为表邪未解，上热下寒。虽二案均选用麻黄升麻汤治疗，但在药物的剂量上必有不同。案1虽未详示，定为重用麻黄、升麻等发越郁阳，而案2各药用量差异不大，意在发汗解表，清上温下。《伤寒论》《金匮要略》中皆有药同量异而证治不同的方剂，后学者当领会其要旨，举一反三，扩大应用，不断创新。上述二案尚有如下提示：一是凡病情复杂者，其致病因素亦多，临证时应多方考虑；二是无论病情怎样复杂，关键在于准确掌握病机，恰当选方用药。

【现代研究】

根据麻黄升麻汤发越郁阳，清上温下的功用，现代常用于治疗肾病型肾炎、肺结核、慢性肠炎、植物神经功能紊乱、老年性口腔炎等，属阳气内郁，寒热错杂者。

第二节厥阴病本证

(Major syndrome of jueyin disease)

二、厥阴病寒证(Jueyin disease with cold-syndrome)

【学习要求】

掌握当归四逆汤证，当归四逆加吴茱萸生姜汤证，吴茱萸汤证。

(一)当归四逆汤证(Syndrome suitable for Angelicae Sinensis Sini Decoction)

【原文】

手足厥寒，脉細欲絕者，當歸四逆湯主之。（351）

當歸四逆湯方

當歸三兩桂枝三兩（去皮）芍藥三兩細辛三兩甘草二兩（炙）通草二兩大棗二十五枚（擘。一法，十二枚）

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【原文析义】

本条论述血虚寒凝致厥的证治。手足厥寒，当察气血阴阳，辨其寒热虚实。本条叙证简略，举脉以引申其辨证。脉细者，以形象言，为脉形细如丝线，多属血虚。脉微者，以力量言，脉来微弱无力，多属阳虚。本证脉细欲绝，乃脉来如丝，似有似无。血虚则脉道不充，寒凝则脉行不利，血虚感寒，寒凝经脉，故见脉细欲绝。血虚寒凝，气血运行不畅，四末失于温养，故见手足厥寒。此证为血虚寒凝所致，用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。

由于患者血虚寒凝的部位不同，常有不同的临床表现。如寒滞经络，留着关节，则四肢关节疼痛，或身痛腰痛，或指（趾）尖、鼻尖、耳朵边青紫；若寒凝胞宫，则月经衍期，血少色暗，痛经等；如寒凝腹中，则脘腹冷痛等。症状虽异，病机则一，皆可选用当归四逆汤为主治疗。

当归四逆汤即桂枝汤去生姜，倍用大枣加当归，细辛，通草而成。方中芍药、当归补血养血以行血，桂枝、细辛温经散寒以通阳，甘草、大枣，补中益气以生血，通草入血分以通行血脉。诸药相合，养血通脉，温经散寒，为治疗血虚寒凝证之首选方剂。

【辨证提要】

辨证要点：本证于血虚的同时，又有寒凝经脉，辨证要点是手足厥寒，脉细欲绝。

病机：营血不足，寒凝经脉。

治法：养血通脉，温经散寒。方用当归四逆汤。

汤证辨析：本方证脉细欲绝，与通脉四逆汤证脉微欲绝，仅一字之差，然本质有别。彼为阳衰阴盛，虚阳外越所致，故脉象微弱无力，若隐若现，且伴见下利清谷，里寒外热等表现；此由血虚寒凝而成，故脉细如丝，若有若无。可伴见眩晕，颜面苍白等症。前者危重，后者病缓。临证只要详辨，不难发现二者的区别。

【医案选释】

案1：雷诺氏病

王××，37岁，女。初诊日期1983年1月26日。双指遇冷变色，脚趾冰凉已三年，某医院曾诊为雷诺氏病，自己未认真进行治疗，近1个月发作频繁而来我院就诊。诊见：双指肤色紫暗，肿胀，指甲变厚，右食指皮肤皲裂，双足冰凉，肤色苍白，桡动脉、足背动脉搏动正常，冷水试验阳性。常有头晕、心悸、失眠，恶寒肢冷，面色苍黄，舌苔薄白，脉沉细，月经错后，量少色淡。此为素体血虚，复感寒邪，气血运行不畅，四肢失于血脉之温养则凉、麻，气血郁滞不通，出现肢端紫暗及针刺样疼痛。治宜养血通脉，温经散寒。当归四逆汤主之。处方：当归15克桂枝10克芍药10克细辛3克甘草6克大枣6克黄芪15克。继服40剂，虽是隆冬季节，冷时未见发作，月经正常。再服14剂，肤温正常，已不恶寒，为巩固疗效，嘱患者间断服药，后未有复发。(陈淑长．周围血管病治验２例．中医杂志，1987；（5）：30)

案2：厥阴头痛

闵××，男性，32岁，农民。1961年3 月初诊。三个月来头顶每日阵发性掣痛，昼夜不休，无呕吐，自觉时冷时热，胸闷不舒，某医误诊为结核性脑膜炎，选用抗菌素、索密痛等药而头痛不减，形瘦食减，面容苍白，常终夜失眠，恶闻声响，惧怕亮光，故喜塞牖闭户，垂帐孤眠，稍闻吵闹，则痛势更剧，四肢厥冷，脉细如丝，舌质淡白不泽，拟方：当归三钱桂枝钱半生白芍二钱北细辛八分炙甘草钱半木通八分熟枣仁四钱

大红枣二十枚

上方连服十剂，头痛逐日减轻，复诊时述大便干燥，常间日而行。原方加细生地、火麻仁各三钱，再服三剂，头痛告愈。大便、食欲亦转正常，惟形瘦未复，且时有失眠，稍劳则心悸乏力，乃以六味地黄加当归以善其后。(朱春庐．当归四逆汤临床运用经验．中医杂志，1964；（5）：30)

辨治思路：案1双指遇冷变色，双足冰凉，“手足厥寒”已现，虽非脉细欲绝，但常有头晕，心悸，失眠、月经错后，量少色淡，已属血虚之征，且恶寒肢冷，肢端紫暗及针刺样疼痛，乃气血郁滞不通，诸证合参，正合营血不足，寒滞经脉之病机，用当归四逆汤取效。案2之所以诊断为厥阴头痛，是因厥阴经脉与督脉会于巅，今头痛在巅顶，故称厥阴头痛。头痛原因很多，此患形体消瘦，面色苍白，终夜失眠，脉细如丝，为血虚无疑，四肢厥冷，舌质淡白不泽，乃寒邪凝滞所致。营血亏虚，寒滞经脉，所以头痛不止。虽未见手足厥寒，但病机与本方证无异，故投以当归四逆汤治之。

【现代研究】

本方应用范围颇广，现常用于治疗肢端紫绀症、肢端感觉异常症、血栓闭塞性脉管炎、旋前圆肌综合症、肩关节周围炎、颈椎病、头痛、坐骨神经痛、运动性癫痫、拘挛症、消化性溃疡、胃痉挛、急性胆囊炎、肝炎后综合症、习惯性便秘、慢性荨麻疹、多形性红斑、冻疮、皮肤皲裂、痛经、原发性不孕、血管神经性水肿、寒疝等，证见手足厥冷，脉沉细，舌淡苔白，属血虚寒凝者，皆可用之。

（二）当归四逆加吴茱萸生姜汤证(Syndrome suitable for Angelicae Sinensis Sini Decoction adding Euodiae and Zingiberis Recens)

【原文】

若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯。（352）

當歸四逆加吳茱萸生薑湯方

當歸三兩芍藥三兩甘草二兩（炙）通草二兩桂枝三兩（去皮）細辛三兩生薑半斤（切）吳茱萸二升大棗二十五枚（擘）

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓。温分五服（一方，水酒各四升）。

【原文析义】

本条承上文，阐述血虚寒凝兼“内有久寒者”的证治。“内”指内脏，从加用吴茱萸、生姜分析，内脏主要是肝、胃等脏器。“久寒”指陈寒痼疾，当包括与肝、胃有关的如呕吐脘痛，舌卷囊缩，寒疝痛经，少腹冷痛等病证。这种病人，不仅有血虚寒凝经脉，且寒邪沉积脏腑，故用吴茱萸、生姜，暖肝温胃，通阳降浊，并以清酒扶助药力，温经暖脏，以驱在内之久寒。

当归四逆加吴茱萸生姜汤，用当归四逆汤养血通脉，温经散寒。加吴茱萸、生姜，暖肝温胃，以除痼疾，加清酒煎药，更增温通经脉之力。

既名四逆，又治久寒，但方中不用干姜、附子，却用吴茱萸、生姜，这是因为“四逆”乃血虚寒凝所致，“久寒”因肝胃虚寒而成，病不在脾肾，而在肝胃，此即《伤寒论析义》所言：“从其药性，分经投治，法律精严，使各自发挥优势，而直捣病所。”

煎服法：将药物放入水酒各半的溶液中煎煮，当药液还剩400ml时，去滓，分5次温服。仲师用清酒，现代临床除用清酒外，尚有用白酒、黄酒者，但用量宜小。

【辨证提要】

辨证要点：在营血不足，寒凝经脉的基础上，兼有沉寒痼疾，与肝、胃有关，为辨证的关键所在。

病机：血虚寒凝，兼有肝胃陈寒。

治法：养血温经，暖肝温胃。方用当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【医案选释】

案1：痛经

朱××，女，28岁，干部。1983年4月2日就诊。经前或行经时少腹冷痛已3年，每次行经时需服去痛片，经量少而色暗有块，痛甚则呕吐。肢冷，面色苍白，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属血虚寒凝，用当归四逆汤加减：当归白芍各15克桂枝香附小茴香各9克吴茱萸生姜大枣各6克细辛5克益母草10克，连服4个疗程（每次经前3～5剂为一个疗程）告愈。(陈满良．当归四逆汤验案四则．湖南中医杂志，1986；（4）：49)

案2：痜疝

马×，男，17岁，学生。1976年11月10日初诊。患者1个月前，与同学玩斗时，右侧睾丸及少腹部猛被足踢，当即疼痛难忍，服止痛片后缓解。次日晨，右侧睾丸疼痛肿大，该侧少腹部亦感坠痛，经本市某医院诊断为：外伤性阴囊肿大。化验：白细胞18400/立方毫米，中性88%，予抗生素治疗，两周后病情未能控制，因血象较低，白细胞3400/立方毫米，中性42%，停止用药。就诊时面色晄白，神怠目倦，右侧睾丸肿大如拳，有坠痛感，站立稍久或行走时，疼痛加重，该侧腹股沟明显隆起、压痛。平时腹部恶寒喜热，稍嗜冷食，吞酸腹胀，六脉沉细，舌质淡嫩，苔薄白。证系素体虚寒，少腹猛受外伤，致使气机阻滞，寒聚邪凝。治宜温经助阳散寒行滞除痹，用当归四逆加吴茱萸生姜汤加味：当归、桂枝、赤芍、甘草、通草各10克，细辛3克，吴茱萸、生姜、小茴香各6克，大枣7枚。水煎服。

上方前后连服13剂，睾丸及腹部肿胀下坠感消失，病愈停药。(赵玉玲．当归四逆加吴茱萸生姜汤临床应用．陕西中医，1986；（3）：121)

辨治思路：案1为痛经证。引起痛经的原因很多，本证经量少，面色苍白，舌质淡，脉弦细，为血虚之象；少腹冷痛，经色暗而有块，肢冷，为寒凝血瘀；病已三年，属沉寒痼疾，即所谓“久寒”。此正属血虚寒凝，内有久寒者为当归四逆加吴茱萸生姜汤的的对之证。因病与肝胃有关，故加香附疏肝调经，加小茴香温中行气。其行经因瘀而痛，故加用妇科经产要药益母草，活血祛瘀以止痛。案２的辩证关键首先是病变部位，足厥阴肝经绕阴器、抵少腹。今病右侧睾丸肿大疼痛，该侧少腹亦感坠痛，故属病在厥阴。面色晄白，神怠目倦，六脉沉细，血虚也；平素腹部畏寒喜热，舌质淡嫩，苔薄白，病已一月余，“久寒”也；因外伤所致睾丸肿大，血瘀也。证属血虚寒凝，日久不愈，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤为主。加小茴香者，因其为治寒疝疼痛，睾丸偏坠之要药。

【现代研究】

胃痛、腹痛、腰痛、头痛、牙痛、产后腹痛、四肢痠痛、腹股沟痛、痛经、闭经、月经后期、肢麻、飧泄、阴吹、阴缩、乳病、遗尿、阴痿、阴囊肿大、肌肉僵硬、转筋、妇人性交后缩阴、痹证、屡发冻疮、烫伤、坐骨神经痛、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎、早期雷诺氏病、脉管炎、高血脂、硬皮病、心功能不全、胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，凡血虚肝、胃寒凝者，皆可用之。

（三）吴茱萸汤证(Syndrome suitable for Euodiae Decoction)

【原文】

乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。（378）

【原文析义】

干呕吐涎沫，谓或干呕，或吐涎沫。肝寒犯胃，胃失和降，则干呕；肝寒犯胃，胃寒饮停，泛溢于口，则吐清稀涎沫。肝经与督脉会于巅顶，阴寒循经上扰，故见头痛以巅顶为甚。此证为肝寒犯胃，浊阴上逆所致，故用吴茱萸汤暖肝温胃降浊。

《伤寒论》吴茱萸汤有三条，分载于三篇。一为阳明病“食谷欲呕”（243），一为“少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死”（309），一为本条“干呕吐涎沫，头痛”（378）。首条意在说明呕吐有虚寒、实热之分，次条意在胃寒气逆与脾肾阳衰死证相鉴别，本条则为肝寒犯胃，胃寒气逆。三条虽叙证不尽相同，但阴寒内盛，浊阴上逆的病机却一致，故可异病同治，均用吴茱萸汤温胃散寒降浊。

【辨证提要】

辨证要点：本证于胃寒气逆的同时，有肝经寒盛的表现，其辨证要点是头痛，呕吐或干呕，或头痛，或吐涎沫，或少腹冷痛，或腹满寒疝，舌淡苔白或白腻，脉沉、细、弦等。

病机：肝寒犯胃，浊阴上逆。

治法：暖肝温胃降浊。方用吴茱萸汤。

汤证辨析：呕吐头痛，三阳病皆可见之。太阳病头痛呕吐，当伴发热恶寒、脉浮等；阳明头痛呕吐多伴大便秘结、心烦、尿赤、舌红苔黄燥等；少阳头痛，应见往来寒热，胸胁苦满，脉弦细等。本证以呕吐或吐涎沫为主症，头痛在巅顶为特点，舌脉也与上述诸证迥异，故不难区别。

第二节厥阴病本证

(Major syndrome of jueyin disease)

三、厥阴病热证(Jueyin disease with heat-syndrome)

【学习要求】

掌握白头翁汤证

【原文】

熱利下重者，白頭翁湯主之。（371）

白頭翁湯方

白頭翁二兩黃蘖三兩黃連三兩秦皮三兩

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升，不愈，更服一升。

下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。（373）

【原文析义】

371条阐述了厥阴热利的证治。“热利下重”四字，言简义赅。“热”，指出了下利的性质；“利”，说明了病症；下重，描述了证候。“热利”是指热性下利而言。“下重”即里急后重，表现为腹痛急迫欲下，而肛门重坠难出。此由肝热下迫大肠，湿热内蕴，气滞壅塞，秽浊郁滞，欲下不得所致。由于湿热之邪郁遏不解，损伤肠道络脉，化腐成脓，故便中

常夹有红白粘液或脓血。这种热利多属痢疾，包括现代医学的细菌性痢疾和阿米巴痢疾等。因属肝经湿热下迫大肠所致，故常伴有身热、口渴、舌红苔黄腻等热象，治宜白头翁汤清热燥湿，凉肝止利。

373条是承接371条，补述热利的证治。厥阴热利，在下利、里急后重的基础上，往往伴有渴欲饮水。渴欲饮水也是厥阴热利的辨证依据之一，乃邪热伤津所致，故用白头翁汤治之。

方中白头翁性味苦寒，善清肠热，疏肝凉血；秦皮苦寒，能清肝胆及大肠湿热。二药相伍，清热解毒，凉肝止利，为治疗厥阴热利的主药。佐以黄连、黄柏清热燥湿，坚阴厚肠。四药相合，共奏清热燥湿，凉肝止利之功，为临床治疗热利下重的重要方剂。现代除水煎剂口服外，还可根据病情水煎保留灌肠。

【辨证提要】

辨证要点：此证在辨证时有以下三点最为重要。一是下利便脓血，血色鲜艳，二是里急后重，肛门灼热，三是伴见渴欲饮水，舌红苔黄等热象。

病机：肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司。

治法：清热燥湿，凉肝止利。方用白头翁汤。

汤证辨析：白头翁汤证与少阴病桃花汤证，皆可见下利便脓血，但二者病机有寒热之异，虚实之别。桃花汤证下利则滑泄失禁，脓血则颜色晦暗，口不渴或渴喜热饮，乃中焦虚寒下焦不固所致，故治宜温中祛寒，涩肠固脱的桃花汤。本证下利则里急后重，脓血颜色鲜艳，口渴喜冷饮，乃肝经湿热，下迫大肠所致，故治宜清热燥湿，凉肝止利的白头翁汤。

除本证有下利、口渴外，少阴虚寒证亦可见之，如282条云“自利而渴者，属少阴也。”少阴虚寒下利口渴，乃因肾阳虚衰，不仅不能蒸化津液上承，更因下利严重，损失津液而成，故称“虚故饮水自救”，二者寒热虚实，差异甚大，稍予留意不难区别。

【医案选释】

案1：热痢

董××，女，51岁。1964年6月26日诊。下痢赤白，腹痛如绞，一夜行十余次，里急后重，食欲毫无，但尚能勉进饮食，口干作苦，不渴，舌质淡红，苔白微干，小便黄而少，脉细，无表寒恶热情况。初诊投服鲜马齿苋90克广木香9克焦楂6克，煎服，渐进两剂，一夜仅行4～5次，脓血均减，腹痛也显著减轻。原方再服，至27日晚，病情忽有反复，下利便脓血及里急后重都又如故。换服加味香连丸每日三次，每次9克，至29日无效，口干不渴，舌质瘦，舌红，尖有细微芒刺，苔薄白略干，脉象沉细而缓，食欲仍无，腹痛里急，脓血杂下，日行30余次。认证为热痢，过在厥阴湿热郁滞，予白头翁汤加味：白头翁12克炒黄柏6克秦皮9克（当时缺黄连故未用）炒白芍9克甘草9克。煎200毫升，分2次服，2剂连进。药后一夜只解2次，里急后重显著减轻，腹痛偶尔存在，连续2剂痊愈。(关庆增，等．伤寒论古今研究．辽宁科技出版社，1994)

案2：黄带

于××，女，41岁。1985年4月5日就诊。患者有黄带病史2年余，所下色黄质稠味秽，外阴痒甚，伴有少腹胀痛，烘热心烦，舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦滑，证属湿热带证。治用用白头翁汤：白头翁15克秦皮9克川黄连9克黄柏9克。3剂，以水800毫升，文火煎30分钟，空腹服，日3次。一周后患者来告，言服药3剂后，黄带明显减少。继以白头翁汤略加化裁调理而愈。(王新昌、时学英．经方举验四则．国医论坛，1987；（3）：20) 辨治思路：案1初见下利赤白，里急后重口干且小便黄少，属热痢无疑，故始投清热解毒的马齿苋等有效，但医者未注意到有口苦等症，此乃肝经湿热下迫大肠所致，故改投白头翁清热燥湿，凉肝止痢而取效。案2以带下稠黄为主症，伴有烘热心烦，苔黄腻，证属湿热下注，又见有外阴痒甚，少腹胀痛，脉弦滑等，必为肝经湿热下注。此与厥阴热利，虽临床表现不同，但病机无异，故用白头翁汤“异病同治”而取两效。

【现代研究】

白头翁汤主要用于治疗各种痢疾，包括细菌性痢疾、阿米巴痢、滴虫性痢疾等。还用于治疗急、慢性胃肠炎，以及湿疮、风热眼病、淋证、崩漏、带下、阴痒等，属于肝经湿热为患者。

【复习思考】

1．何谓蛔厥、脏厥？二者有何区别？

2．试述乌梅丸证、干姜芩连人参汤证、麻黄升麻汤证的证治异同。

3．当归四逆汤证、当归四逆加吴茱萸生姜汤证的临床表现有哪些？二方证的病机、治法及方药是什么？

4．如何辨别当归四逆汤证与通脉四逆汤证？

5．吴茱萸汤证在论中出现几次？为什么同用吴茱萸汤治疗？

6．白头翁主治何种下利？其脉证、病机、治法及方药是什么？

第三节厥热胜复辨

(Differentiation of preponderance between cold and heat)

【学习要求】

了解厥热胜复辨析及临床意义

【原文】

傷寒先厥，後發熱而利者，必自止，見厥復利。(331)

傷寒先厥後發熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痺①。發熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痺。(334)

【词语解释】

①其喉为痹:咽喉闭塞不通。又衰之因，可因停用温阳药过早及复感寒邪等。

【原文析义】

上二条论寒利作止与厥热的关系。寒利，因于阳气不足；与寒利相伴的厥，亦为阳气不足，两者之间存在一定的对应关系。

331条为论述厥热与寒利的关系。伤寒病入厥阴，若系寒化病证，病愈之机全赖阳气来复。患者先见四肢厥冷，是阳气衰微，不能外达于四肢；其所伴见的下利，自归为寒利。若医疗调护得当，阳气来复，则厥冷自消；阳气恢复，脾运得健，则下利可止，这是阳复佳兆。若阳复之后，又见手足厥冷、下利，是阳气又衰，寒邪复盛，病将复起之象。其阳气又衰之因，可因停用温阳药过早及复感寒邪等。

334条为论述厥阴阳复太过的两种病证。先厥后发热，是阳起阴退的表现。虚寒下利，阳气来复，利当自止。厥阴寒厥，本身是在阴阳不足的基础上产生的，因此厥阴病常有易寒易热的特点。寒厥在治疗时若回阳太过，则阴更伤，而易转为热证。邪热内迫，壅遏气血，有偏气偏血的不同和偏上偏下的差异。若邪热偏在气分，阳升较甚，则多表现为在上的变证，出现汗出、咽痛这些病从热化伤及阳络之症；若邪热偏在血分，壅聚于内，则损伤阴络而便脓血，因热从下泄故一般不出现咽痛。

【疑难点击】

关于“反汗出”，多解释为寒性下利一般不出现汗出，故出现汗出可以称为“反”。其实“反”也可以理解为“变见”，即“一隅三反”中“反”之义。也就是说，这里重点不在当不当出现，而在新出现。

【原文】

傷寒病，厥五日，熱亦五日，設六日當復厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈。(336)

傷寒發熱四日，厥反三日，復熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日，熱不除者，必便膿血。(341)

傷寒厥四日，熱反三日，復厥五日，其病為進。寒多熱少，陽氣退，故為進也。(342)【原文析义】

上三条均系根据厥热时间长短判断预后。从331条可知厥证的解除，常常会有一个过程，在这个过程中每每出现厥热反复的现象，怎么把握这种变化，张仲景提出了以厥与热的时间进行判断的方法。一般说来但厥无热,为阳气不复,病情危重;厥而见热, 为阳气来复,病有好转;厥多热少,为阳复不及,病仍发展;厥与热相等,为阳复适中, 其病向愈;厥少热多,为阳复

太过,持久不解则邪从热化。

336条为厥与热出现的时间相等，提示疾病将愈。厥热日数相等，提示体内阴阳平衡，故病能自愈。

341条为辨厥少热多当愈与热复太过的变证。伤寒发热四日，厥三日，复热四日，发热日数长于厥冷日数，其病可愈。但病愈必须阳阴平衡，阳复太过，热久不退可伤及阴络而便血。因此对于在厥热胜复中出现热久不退，不能盲目乐观，而应全面分析。

342条为厥多于热其病为进。对于常见的寒性厥证而言，厥为阴盛，热是阳复。厥胜于热，说明阳气日渐不足，抗邪能力也日渐衰减，故主病进。

以上各条所言之日数，不可拘泥。

【原文】

傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中①。食以索餅②，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱③來而復去也。後日脉④之，其熱續在者，期之旦日⑤夜半愈。所以然者，本發熱六日，厥反九日，復發熱三日，并前六日，亦為九日，與厥相應，故期之旦日夜半愈。後三日脉之，而脉數，其熱不罷者，此為熱氣有餘，必發癰膿也。(332)

傷寒脉遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱⑥。脉遲為寒，今與黃芩湯，復除其熱，腹中應冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。(333)

【词语解释】

①除中:证候名,中气败绝之危候。表现为证情危殆而反思饮食。

②索饼:饼，可作为面食的通称。索饼，即条索状的面食。

③暴热:指发热突然出现。

④脉:此处作诊察解。

⑤旦日:明天。

⑥彻其热：彻，除也。即除其热。

【原文析义】

上二条论述在厥热胜复中出现的除中证。两条中重点在于332条。

332为论述厥热胜复，若能食者应排除疑似除中证。本条可分二段理解。第一段，从开始至“故期之旦日夜半愈”，论厥多热少则利，厥热相等则利止。热六日，厥九日，为阴盛阳衰。阳气不足，不能达于四肢则厥，阳气下陷不升则利。热六日，厥九日，又热三日，提示阴阳平衡，主病愈。这里张仲景在计算厥热时间时，采用了总量比较的方法，所以“发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应”主病愈。清晨是厥阴主令的“丑至卯”(3～9时)，同时也是人体阳气渐旺之时，故病当愈。本条还插入论述了厥热胜复并出现能食的辨证，这种能食可能是阳回之象，也可能是除中症，应加以鉴别。第二段，从“后三日脉之而脉数”至条末，论述阳复太过的现象。热六日，厥九日，又热三日而热不罢，热大于厥，日久伤阴，血热肉腐则发痈脓。

333条为误治转为除中的危候。厥阴病脉迟，当迟而无力，证属于虚寒，虽有下利也不得误用黄芩汤之类清热之剂。用之则阳气受损,虚寒更甚，可能会发展成为除中证。

除中证可出现厥冷、虚寒下利、腹中冷、脉迟等症，提示虚寒严重。胃气虚寒一般为不能食, 如果患者能够进食,有多种可能：①食后骤然发热,很快热象消失, 这是垂死前的回光返照, 《伤寒论》称为除中。②食后,颇为安适,没有发热,这是胃气尚存,有可能好转。③食之后有持续低热二三日,这是阳气来复,也有可能好转。④持续较久的高热, 这是阳复太过,

可能发展为痈脓。

【疑难点击】

关于食索饼发热。魏念庭认为食索饼若发热，是阴已盛极于内，孤阳外走。但《金鉴》认为“食后不发热则是除中，若发热，知胃气尚在”。对此，是从不同角度来说明问题。《金鉴》指出辨识除中不要局限于是否发热，但说“若发热，知胃气尚在”又失于武断。魏念庭解释了除中食索饼发热的机理，切中其要；但顺文而论，易造成凡食以索饼而热即为除中的误解，与仲景原义要认真辨析的精神不合。关于索饼，其一如王肯堂认为是面食；其二如柯韵伯《伤寒来苏集·伤寒论注·热厥利证》中写作“素饼”，指白面饼；其三认为是面条，相比较而言，以面条之解为确。

关于脉迟服黄芩汤，柯韵伯认为属热厥热利证，清少阳即清厥阴；汪苓友认为是至六七日阳气回复, 乃乍发热而利未止之时误诊为太少合病而用黄芩汤。总之用黄芩汤，其证当脉迟而有力；若迟而无力，无论是厥是热均不可滥用黄芩汤。

【复习思考】

1.厥热胜复的表现及机理如何？

2.除中证的临床特点是什么？

第四节四肢厥逆辨

(Syndrome differentiation of cold limbs)

【学习要求】

掌握厥逆病机与证候特点；熟悉热厥、寒厥、痰厥、水厥；了解厥逆治禁及寒厥灸法

一、厥逆病机与证候特点(Pathogenesis and syndromic features of cold limbs)

【原文】

凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。(337)

【原文析义】

本条论述厥的病机与临床表现。本条统一切厥证而言。所言之厥, 均指手足逆冷，是一个可出现于多种病证中的症状。按照中医病证命名的惯例，也可将主症作为证候称为厥证。致厥的原因很多，从病机而言可以概括为阴阳气不相顺接。阴阳气的含义可以是阳气与阴气，也可是表里之气。由于阴阳气不相顺接，导致阳气不能正常布达温煦，四肢失温则厥。阳气不能布达温煦四肢的原因，大抵可分为阳气不足与阳气被阻两大类。

【疑难点击】

《内经》言厥，有两类三种。两类为肢厥与昏厥。而肢厥，在《素问·厥论》则分为“阳气衰……，阴气独在，手足为之寒”的寒厥和“阴气虚，阳气独在，手足为之热”的热厥。张仲景为了使临床症状描述规范统一，给肢厥下了一个简明的定义，从此以后凡称四肢厥，就是指“手足逆冷”。

对本条的“阴阳气”,注家意见不一，主要有三种理解：一为陈修园《伤寒论浅注·辨厥阴病脉证并治》等认为是指阴气、阳气；有人认为阴阳气是指营气与卫气，也属于阴阳之气这个大类。二为陈平伯等偏向于为表里之气，认为阴阳气不相顺接, 实际就是内脏之气与四肢之气不相顺接。三为不详论阴阳之气，实则认为这是一种不定泛指。

第四节四肢厥逆辨

(Syndrome differentiation of cold limbs)

二、厥逆辨治(Treatment based on syndrome differentiation for cold limbs)

(一)热厥(Heat-jue syndrome)

1．热厥的特点与治禁(Features of heat-jue syndrome and contraindications of its treatment)

【原文】

傷寒一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。(335)

【原文析义】

本条论热厥的特点与治禁。伤寒初期一二日至四五日即见厥冷，多为实证、热证。作为实证、热证多有其征兆，在厥冷中伴有热象。其表现在三个方面：①厥先有热：一般说来由热致厥有一个发展过程，故在厥发生前有一个发热过程，还有一个热势渐增的过程，而后才可能转化而为厥，这就是“前热者后必厥”的含义，而不是说发热一定要成为厥；②厥中有热：既然本质是热，常常有所表现，四肢虽厥，但胸腹灼热，可以看作是“厥者必发热”的含义；③厥间有热：热为阳邪，阳主升散，一有便利，则即外行，故《阴证略例》说“阳厥，爪指有时而温”。热邪脉当有力，若热邪深伏，也可出现伏脉，这时更应仔细鉴别。热厥属阳厥，是因阳热太甚而致，故阳气郁伏越甚则厥逆就越重，即“厥深者热亦深, 厥微者热亦微”之义。阳热致厥，大要有三：①邪气壅遏，气机不畅，阳气不布；②热炽津伤，阳失运载；③热邪炽盛，与糟粕结为燥屎，或炼血成瘀，阻滞阳气运行。这三者常互相交错为病，总在郁伏阳气。热厥属里实证，以清泻为主，特别是兼有燥屎者更当攻下；不可因其阳伏，而图用汗法宣透。汗法以驱除表邪为主，因表闭而阳郁，才可用汗法；热厥误汗，必更伤阴助热，即使能令厥冷解除，也必伤阴动血，出现口伤烂赤等症。

2．热厥轻证(Mild heat-jue syndromes)

【原文】

傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血。(339)

【原文析义】

本条论热厥轻证及其转归。伤寒热少微厥为热厥轻证，故仅见指头寒，范围小，程度轻。严格说本证重在阳郁，默默不欲食、烦躁都是阳郁所致。从后文“数日，小便利，色白者。此热除也”提示当前还有小便黄赤，此症可视为有热，但并不重。正因为证属热厥轻证，故有自愈的可能。若假以时日，正确调养，阳阴自和，气机运转，三焦通畅，小便清利，指头寒当自去，烦躁自解，食欲亦恢复正常。当然热厥轻证，也有转为热厥重证的可能，由指头寒变为厥，由不欲食发展为呕，由烦躁发展为胸胁烦满；热邪郁伏，还可波及血分，出现便血之类。

3.热厥重证(Severe heat-jue syndrome )

【原文】

傷寒脉滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。(350)

【原文析义】

本条言里热炽盛致厥的证治。伤寒脉滑，知非虚虚寒，而为里热。因滑为阳脉，动数流利，性质属阳而主热，此脉滑与厥冷同见，是为热厥。这里是热邪壅滞于里，阴阳气不相顺接，阳郁不达四末，故手足厥逆。“里有热”，概括了本病病机的关键。此外滑脉还提示本证虽热邪壅滞,但并未与有形实邪结聚,治宜大清气分之热,方用白虎汤。

【辨证提要】

辨证要点：四肢厥逆，躯干发热，以腋下与腹股沟最为明显，伴口渴心烦，小便短赤，脉滑，舌红苔黄。

病机：郁热内伏，阳不外达。。

治法：辛寒清热。方用白虎汤。

(二)寒厥(Cold-jue syndrome)

1．阳虚阴盛厥(Jue-syndrome with yang-deficiency and yin-domination) 【原文】

大汗出，熱不去，內拘急①，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。(353)

大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。(354)

【词语解释】

①内拘急:腹内拘挛急迫。

【原文析义】

此二条论述寒厥证治。

353条为阳虚寒厥兼表证治。阳虚证见大汗出、腹内拘急、四肢疼、下利、手足厥冷、恶寒。阳虚卫外不固，则大汗出，而大汗出又加重阳气阴津的损伤；阳气不足，阴津亏损，筋经失于温养，则内见腹内拘急，外见四肢疼痛；阳虚不能正常腐熟水谷，水谷杂下，故为下利，下利又可进一步损伤阳气、阴津；阳衰阴盛，四肢失于温煦故手足厥逆而恶寒。本证热不去，是表证不解。表里同病，阳虚为甚，自当先里后表，故先用四逆汤回阳救逆。

354条为阳虚寒厥证治。大汗大下，均能伤阳。若大汗或大下利之同时见有四肢厥冷，是阳虚失温之明征，也是寒厥最基本的病理和表现，故以四逆汤扶阳治厥。

【疑难点击】

关于发热。柯韵伯认为是表未除；陈平伯则认为是虚阳外越。从353 条原文看“热不去”是热持续存在，这种情况应是原有的热未解，故以作表未解为宜。正因为表未解，虽里有阳虚，也说明其人正气尚能抗邪，故仅投四逆汤，而未径投通脉四逆汤。

2.冷结膀胱关元厥(Jue-syndrome with retention of cold in the bladder)

【原文】

病者手足厥冷，言我不結胸，小腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元①也。( 340)

【词语解释】

①膀胱关元:指小腹部位。

【原文析义】

本条论冷结膀胱关元证。病者手足厥冷,小腹满,按之痛,自述无结胸，说明其上焦无病，病在下焦，为阳气衰微,阴寒内盛,寒邪结于小腹所致。本证之厥是阳虚与寒凝所致，阳虚为主，可视为寒厥之变。本证还可见喜温怕寒,小便清长,苔白脉迟等。《伤寒论》未出方治，可外用灸熨，内服药物。灸可选关元、石门等穴。药物可酌选当归四逆加吴茱萸生姜汤温经散寒。

小腹满硬拒按可见于多种病证。结胸证可出现从心下致少腹硬满而痛不可近，本证没有结胸的表现，且小腹疼痛并不剧烈。太阳蓄水证，也可出现小腹满，但伴有小便不利。太阳蓄血，也可有小腹满硬，疼痛拒按，但一般不出现四肢厥冷，且有如狂发狂等热象和瘀血征象。

【辨证提要】

辨证要点：四肢厥冷，小腹硬满而凉，恶寒脉沉紧或沉弦，舌苔白滑。

病机：阳气衰微，寒邪凝结少腹。

治法：温阳散寒。可选用当归四逆加吴茱萸生姜汤等。

(三)痰厥(Phlegm-jue syndrome)

【原文】

病人手足厥冷，脉乍緊①者，邪②結在胸中，心下滿而煩，飢不能食者, 病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。(355)

【词语解释】

①脉乍紧：乍，忽然，指脉忽然出现紧象。

②邪:此指痰邪。

【原文析义】

“病人”泛指患伤寒杂病之人。病人手足厥冷的同时，脉忽然变紧者，是由于“邪结在胸中”所致。紧脉不仅为主寒主痛，亦主内伤饮食，《金匮·腹满寒疝积聚篇》即明确指出，“脉乍紧如转索无常者，有宿食也”。痰食之邪内阻，气血不畅，故脉乍紧。胸中即胸脘，痰食有形之邪阻遏胸中阳气，不能充达四末，故手足厥冷；宿食停痰阻滞，胸阳被郁，浊阴不降，而见心下满而烦。邪结在胸中，故病人知饥，但因实邪壅滞则不能食。因其病在胸中，病位偏高，病势向上，故用瓜蒂散因势利导，涌吐胸中之实邪。即《内经》所谓“其高者，因而越之”。待实邪得除，阳气得通，则厥逆可愈。

【辨证提要】

辨证要点：四肢厥冷，剑突下满闷而心烦，饥而不能食，脉时见紧象，舌苔白滑腻。

病机：痰食阻滞胸中，阳气不能外达。

治法：涌吐停痰宿食。方用瓜蒂散。

汤证辨析：166条为痰阻之太阳病类似证，为痰停胸中影响卫气运行，故出现类似表证的现象。本证，同样为痰阻胸中，但主要影响胸中阳气的布散，故出现厥逆，共同点都是痰停胸中，故都用瓜蒂散吐之。

（四）水厥(Fluid-jue syndrome)

【原文】

傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，却①治其厥。不爾②，水漬③入胃，必作利也。(356)

【词语解释】

①却：然后。

②不尔：不然。

③渍:水浸。

【原文析义】

伤寒厥而心下悸，为水停心下胃脘所至。太阳病篇127 条云：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”，《金匮·痰饮咳嗽篇》曰“水停心下，甚者则悸”，可见心下悸是水饮内停的主症之一。胃阳不足，不能化饮，水气凌心则悸；水饮内停，阳气被遏，不能通达四末，故手足厥冷。厥与悸皆因水饮为患，宜先治水，水饮得去，阳气得通，厥逆可愈。若饮去厥仍不回，再议治厥。若不先治水，却治其厥，不仅悸与厥不得愈，水饮还可渗入肠中，续发下利。本条充分体现了治病求本原则。

【辨证提要】

辨证要点：本证总为水饮停于心下而致。辨证要点是肢厥而伴现心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。

病机：阳虚饮停

治法：温化水饮。方用茯苓甘草汤。

第四节四肢厥逆辨

(Syndrome differentiation of cold limbs)

三、厥证治禁与寒厥灸法(Contraindication for jue-syndrome and Moxibustion for cold-jue syndrome)

【原文】

諸四逆厥者，不可下之，虚家①亦然。(330)

傷寒五六日，不結胸，腹濡②，脉虚復厥者，不可下，此亡血，下之死。(347)

傷寒脉促，手足厥逆，可灸之。(349)

【词语解释】

①虚家:身体素虚之人。

②腹濡:腹部按之柔软。

【原文析义】

此三条论述厥逆的治禁及寒厥灸法。

330条论以寒厥为代表的虚寒厥证不可用下法，而应当采用温阳扶正的方法。“诸”这里特指虚寒性厥证，因后文有“虚家亦然”相对参。对于“虚家”而言“下”可扩展为攻邪的泻法，意在一切泻法对于寒厥和虚证均当慎用。

347条论亡血之厥慎不可下。伤寒五六日，多为邪气内传之期，病人上无结胸，在下腹濡，说明不是有形病邪阻滞的实证。腹软、脉虚是体虚的明证。气血亏虚，阳气不足，或血虚不能运载阳气布达，四肢失于温煦则厥。气血不足，或因推动无力，或因肠道失润，可见大便难，对此也不宜用下法。

349条论述脉促厥逆可用灸法。伤寒见脉促，当辨其寒热虚实。脉促有力，为阳盛主热；促而无力，为阳虚主寒。本条所述脉促与手足厥逆同见，多为阴盛阳虚之证。阳虚阴盛，导致阴阳气不相顺接则四肢厥逆。治宜温灸，以通阳散寒回厥。至于温灸何处，有医家主张灸太冲穴，亦有主张灸关元、气海穴者，可酌情选之。亦可灸药并用，据脉证而适当选用回阳救逆之剂，如四逆汤、通脉四逆等。

【复习思考】

1．什么是厥证？其形成机理是什么？如何判定厥证之轻重？

2．简述论中厥证的种类、主要脉证及治疗？

第五节呕哕下利辨

(Syndrome differentiation of Vomiting,hiccup and diarrhea)

一、辨呕哕证(Syndrome differentiation of Vomiting and hiccup )

【学习要求】

熟悉阳虚阴盛致呕、邪传少阳致呕；了解痈脓致呕，及误治胃寒致哕、哕而腹满证。

(一) 阳虚阴盛证(Syndrome with yang-deficiency and yin-domination )

【原文】

嘔而脉弱，小便復利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377）

【原文析义】

本条论述阳虚阴盛呕吐的辨证治疗。呕为气逆，脉弱为虚，呕而脉弱，其证属虚。然呕吐的形成，既能缘于阳虚，也能成于阴虚，当此之时，再辨其虚之属阴属阳就显得十分重要。今见小便复利，结合四肢厥冷，当知其证属阳气不足的虚寒证。其言“小便复利”者，意在说明它既不同于阴虚证的小便短少，也不同于里热证的小便短赤，而是因阳虚失于固摄所致，多表现为小便通利而清长。虚寒之证，本不当有热，今见“身有微热”者，似属阳复之象。然根据厥热胜复的一般规律，阳复者厥必回，今身热与肢厥并见，便知此热并非阳复，而是阳虚阴盛，虚阳外浮所为，其呕亦为阴阳格拒之象，故曰“难治”。

当然，难治并不等于不治。对于这种虚寒证的呕吐，仲景在治疗上，因其见到四肢厥冷，说明阳虚较重而不选用理中汤类，又因其见到“身有微热”，说明格阳不甚而不选用通脉四逆汤。此处言“四逆汤主之”者，意在说明本证只宜使用四逆汤温经回阳，盖阳回阴去则其呕自止，反映了仲景辨证论治的准确与精妙。

【疑难点击】

关于“身有微热”，喻嘉言、程知、李荫岚等人及六版规划教材《伤寒论选读》均认为是外有表邪。关于难治之由，成无己认为是“身有微热，见厥者，阴胜阳也”，钱天来、程郊倩等人基本同此；李荫岚认为是“伤寒挟虚”；喻嘉言认为是“身有微热，证兼表里。其人见厥，则阴阳互错，故为难治。然不难于外热，而难于内寒也。”

（二）邪传少阳证(Syndrome with evil transmitting to shaoyang )

【原文】

嘔而發熱者，小柴胡湯主之。（379）

【原文析义】

本条论述邪传少阳致呕的证治。《伤寒论》149条曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具”，101条又曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”说明呕而发热是少阳病的主证之一，其病机不外少阳有热，胆胃气逆，故可使用小柴胡汤和解治之。本证之呕，属于胆热犯胃，其与肝寒犯胃的吴茱萸汤证和阳虚阴盛的四逆汤证所见的呕吐自是不同。本证之胆热，既可能是厥阴阳气来复，也可能是外邪侵入少阳，临证总以辨证为主，不必拘泥来路。不过，“呕而发热”若是厥阴病演变而成时，须无厥逆、下利等症，否则有可能是阳虚阴盛的虚阳浮越证，临证当须细辨，不可不慎。

（三）痈脓致呕证(Vomiting due to carbuncle and postulation)

【原文】

嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。（376）

【原文析义】

本条论述痈脓致呕的治疗原则和禁忌。凡因内部痈脓引起的呕吐，呕吐往往是排除脓液的途径之一。此时，切不可见呕止呕，唯有助其排脓，脓尽则呕吐自愈。否则，若是见呕止呕，不去排脓，犹如关门留寇，不仅无效，反使病情加重。正是基于这种原因，仲景才郑重提出了“不可治呕”的禁例，并且进一步说明了“脓尽自愈”的机理。此条虽简，寓意却深，揭示了治病必求于本的辨证论治思想，极富指导意义。

（四）胃寒致哕证(Hiccup due to stomach-cold)

【原文】

傷寒大吐大下之，極虚，復極汗者，其人外氣怫鬱①，復與之水，以發其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。（380）

【词语解释】

①外气怫郁：外气指体表之气，怫郁为双声同义词，有郁遏、不舒畅之意。合之谓体表无汗而有郁热感。

【原文析义】

本条论述误治致胃寒而哕的机理。伤寒之病，过用吐下，必然伤人正气。正伤为虚，此处言“极虚”者是谓患者身体已因过用吐下而极度虚弱。当此之时，纵有表证未解，也不能单用解表之法，更不能使用大汗之法，否则就会让虚者更虚，并能引发多种变证，而本条在“极虚”之后“复极汗”者即属于这种情况。那么，何以会在吐下之后继用发汗法呢？其原因在于“其人外气怫郁”，症见体表无汗而有郁热之感。极汗的结果，则使正气更伤，中阳更虚，胃中寒冷。此时，若“复与之水”，水饮不能为中阳所化，寒水相搏，胃失和降，气逆则哕。总之，本条大吐大下而又极汗者，是言一再误治已致阳伤胃寒，此时若“复与之水”，则可引动胃气上逆而形成哕证。此与《伤寒论》226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”异途同归，可以互参。

（五）哕而腹满证(Hiccup and abdominal fullness)

【原文】

傷寒噦而腹滿，視其前後，知何部不利，利之即愈。（381）

【原文析义】

本条论述哕逆实证的辨证思路与治疗原则。其言“哕而腹满”者，胃气上逆则哕，气机不利则腹满；“腹满”在此处尚有确定病变部位的意义在内，言病位在于中下二焦。腹满的产生，既能得于虚证，也能因于实证。就本条文而言，若结合“知何部不利，利之即愈”分析，当属实邪内聚，气机不利所致，并应该具备实证腹满的基本特点，如腹满不减，减不足言等。

对于这种因实邪内聚而致的“哕而腹满”证，尚须进一步“视其前后”，以明辨其究竟属于何种实邪所为。如果小便不利，则属于水饮阻滞，治当利其小便；如果大便不通，则属于肠腑燥实，治当通其大便。唯当如此，实邪得去，则哕逆腹满自除。

【复习思考】

1．《伤寒论》对呕吐是如何辨证论治的？

2．学习381条你有什么样的体会？

第五节呕哕下利辨

(Syndrome differentiation of Vomiting,hiccup and diarrhea)

二、辨下利证(Syndrome differentiation of diarrhea)

【学习要求】

熟悉实热下利证、虚寒下利证；了解欲作自利征兆、虚寒下利兼表治则及转归。

（一）下利辨证(Differentiation of syndrome with diarrhea)

【原文】

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趣①少腹者，此欲自利也。（358）

【词语解释】

①趣（qū，音区）：同趋。

【原文析义】

本条论欲作自利的征兆。伤寒四五日，腹中疼痛，是外感病经过一段时间，邪气入里，肠胃气机阻滞所致。此时若见腹中转气下趋少腹，可能就会出现下利。其言“转气下趣少腹者”，实为欲作自利的征兆。至于下利的性质，属寒属热，不可执一而论，临床当具体辨之。一般来说，热利多有发热，口渴，舌红，脉数等症，寒利多有肢厥，脉微，口不渴，小便清长等症，临证并不难辨别。

(二) 实热下利证(Excess-heat diarrhea syndrome)

【原文】

下利讝語者，有燥屎也，宜小承氣湯。（374）

【原文析义】

本条论述实热下利的证治。下利一证，有寒有热，有虚有实，今患者下利与谵语并见，当知此证属阳明里实，故曰“有燥屎也”。然而，燥屎内结何以反见下利？乃因肠中燥屎阻结，邪热逼迫津液从旁而下，属于结者自结，下者自下的热结旁流证，其所下皆为臭秽难闻的粪水，与321条所言“自利清水，色纯清”者相同，同时必伴见腹部胀满，疼痛拒按，潮热，舌苔黄燥，脉沉实有力等。治当泻热导滞，通因通用，方用小承气汤。若证重势急，也可用大承气汤。

【原文】

下利後更①煩，按之心下濡者，為虚煩也，宜梔子豉湯。（375）

【词语解释】

①更（gènɡ）:反，却。

【原文析义】