术中鼻胆管置入在三镜联合胆总管探查一期缝合的临床应用
三镜术中联合治疗胆囊结石并胆总管结石
三镜术中联合治疗胆囊结石并胆总管结石【摘要】目的：研究腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜术中联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的方法及临床意义。
方法：用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石45例，在全麻下，行腹腔镜胆囊切除，并切开胆总管前壁，以术中胆道镜联合十二指肠镜取净胆总管结石，一期缝合胆总管，42例并置鼻胆管引流。
1例因术中十二指肠镜进镜失败而置入胆道支架。
结果：本组45例病例2例中转开腹手术，43例成功，术后5-7天拔管出院，1例术后7天内镜取出支架出院，无手术死亡病例，无术后胆漏，无术后上消化道出血、穿孔及急性胰腺炎发生。
结论：腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，是一种创伤小，恢复快，减少病员痛苦，安全可靠的方法。
【关键词】腹腔镜；术中联合；胆道镜；十二指肠镜；胆囊结石；胆总管结石【abstract】objectiveto investigate the method and it’s clinical significance that treat the common bile duct stone by “tri-scope”: laparoscope combine with cholioscope and duodenoscopeused in operation,. methods treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation 45 cases. under general anesthesia ，laparocystectomy was performed first, then openthe anterior wall of common bile duct（cbd）, expose cbd by cholioscope and take offthe stones by cholioscope combine with duodenoscope .then suture the cbd in operation and put in nose bile duct 42 cases,1case put in bracket . results 2 case turn to open operation.43of 45 cases acquitted succeed andleave hospital after taking off the nose bile duct in 5 to 7 days . 1case take off the bracket by duodenoscope after 7 days. no case die, nobile leaking after operation ,no bleeding and perforation of upper digestive tract ,and no acute pancreatitis after operation. conclusion treat the common bile duct stone by laparoscope combine with cholioscope and duodenoscope used in operation is asafe ,effective, and quickly recovering method with less sufferings of the patient and less trauma.【key words】laparoscopecholioscopeduodenoscopecombine in operation common bile duct stone【中图分类号】r325【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)03-0011-01胆囊结石并发胆总管结石是临床上常见的疾病，传统方法是开腹胆囊切除、胆总管切开取石、t型管引流，创伤大，恢复慢，病员需忍受漫长的t管引流、带管的过程，近年来随着微创外科腔镜技术的发展，已广泛开展腹腔镜联、胆道镜、十二指肠镜技术治疗本病，减少了病员的痛苦[1]，本研究利用腹腔镜联合术中胆道镜、十二指肠镜治疗胆囊结石并发胆总管结石，进一步提高微创治疗的成功率，减少并发症的发生，使三镜治疗本病更加安全可靠，现报告如下。
术前预置鼻胆管引流胆总管探查一期缝合的探讨
【 关键词 】 鼻胆管 ； 肝功 能 ； 胆漏 ； 一期缝合 【 中图分类号 】 Ｒ ６７ ４ ５ ． 【 文献标识码 】 Ａ 【 文章编号 】 １０ － ６ （０ ８ ０ －２ ４０ ０ ６４ １ ２０ ）４０ ７ －３ ７
’ＩＥ Ｉ Ｉ ＣＬＩ ＣＡＬ Ｓ ＧＮＩ Ｉ ＮＩ Ｉ Ｆ ＣＡＮＣＥ ＯＦ ＴＨＥ ＲＥ－ Ｐ ＯＰＥ ＲＡＴＩ ＶＥ ＮＳ Ｉ ＴＡＬＬＡＴＩ ＯＮ ＯＦ ＮＡＳ ＯＢ Ｌ ＡＲＹ ＩＩ ＤＵＣＴ ＯＲ Ｆ ＴＨＥ ＰＡ－
ｗｏ ｔ ｗｈ ｌ ？ Ｓ ｎ ｌ ｅ ｔ ｒｅ ｐ ｒｅ ｃ ｔ ７ ｒｓ ｃｉ ｎ ｎ ５ ａ ｒｈ ｉｅ ｉ ｇ ｅ ｃ ｎ ｅ ｘ ｅ ｎ ｅ ｗｉ ２ ｅ ｅ ｔ ｓ ｉ ０ ｐ － ｉ ｈ ｏ
ｔ ｎｓ ｖｒａ －ｅｒ ｅ ｏ ［ ］Ａ ｎＳ ｒ ２ ０ ，４ ：３ ４ ． ｉ ｔｏｅ ｙａ ｒ ｄ Ｊ ． ｎ ｕｇ，０ ５ ２ １ １４— ３ ｅ ５ ｐｉ ［６ Ｃ ｅｑ ｉ Ｂ ｎ ｉ ， ｌ ｓａｎ ｅ ａ． ｊｒｌｅ ｓｃｉ ｒ １ ］ ｈ ｒｕ ｅｏｓ Ｓ Ｍａ ｓｇｅＢ，ｔ Ｍａ ｖｒｅｅｔｎｆ Ｄ， ｔ ａ １ ｏ ｉ ｒ ｏ ｏ
ＴＥＮ ＳＲ Ｃ Ｉ Ｉ Ｒ ＭＡ Ｕ Ｕ Ｅ ＯＦ Ｃ Ｍ ＭＯＮ Ｂ Ｌ Ｃ Ｉ Ｔ Ｅ Ｅ Ｖ ＮＧ Ｐ Ｉ ＲＹ Ｓ Ｔ Ｒ Ｏ Ｉ Ｅ ＤＵ Ｔ
ｓｃｏ ｓ ｏ ｈｌｒｂｌ ｄｃ ａｃｒ Ｊ ． ｅａｏｉａｙ Ｐ ｎｒ ｔ ｅｔ ｎ ｒ ｉ ｉ ｕ ｔｃｎ ｅ ［ ］ Ｊ Ｈｐ ｔｂｉｒ ａｃ ａ ｉ ｆ ａ ｅ ｌ ｅ
Ｓ ｒ ２ ０ ７： ３ ｕ ｇ． ０ ０， １ ５—４１ ．
（ 文编辑 本
赵红川）
术 前预 置鼻 胆 管 引流胆 总 管探 查 一 期 缝 合 的 探 讨
胆总管一期缝合
未来，胆总管一期缝合手术可能会采用更加微创的方法，如腹腔镜和机器人辅助手 术，以进一步减少手术创伤和术后并发症。
同时，随着对胆总管疾病发病机制和治疗的深入研究，可能会发现更加有效的药物 或非手术治疗方法，以进一步优化胆总管疾病的治疗方案。
THANKS
胆道镜
用于观察胆道内部 情况并取出结石。
引流管
用于术后引流胆汁 和引流出可能存在 的残留结石。
手术注意事项
01
02
03
04
严格掌握适应症
胆总管一期缝合适用于胆总管 结石、胆总管囊肿等适应症，
需严格掌握手术适应症。
预防感染
手术过程中要严格遵守无菌操 作原则，防止感染发生。
注意缝合技巧
缝合胆总管时要确保缝合严密 ，防止胆汁漏出。
胆总管一期缝合手术具有操作简便、 安全可靠、术后恢复快等优点，对于 需要手术治疗的胆总管疾病患者是一 种理想的选择。
该手术方法适用于各种原因引起的胆 总管损伤和病变，如结石、炎症、肿 瘤等，尤其适用于需要保留胆总管功 能的病例。
展望
随着医疗技术的不断进步和人们对胆总管疾病认识的深入，胆总管一期缝合手术将 会得到更广泛的应用和推广。
按时进行复查和随访。
日常生活影响
术后患者可能需要一段时间适应 日常生活，尤其是饮食方面。医 生会根据患者的具体情况给予相 应的饮食指导，帮助患者逐步恢
复正常饮食。
工作能力恢复
术后患者应根据自身情况逐步恢 复工作能力。在恢复期间，患者 应保持良好的心态，积极配合医 生的治疗和建议，以便尽快康复。
术后并发症
胆漏
胆漏是指胆汁从手术伤口或胆道流出，是胆总管一期缝合术后的常见并发症之一。胆漏可 能由手术操作损伤胆道所致。医生会根据胆漏的严重程度采取相应的治疗措施，如引流胆 汁、使用抗生素等。
术中放置鼻胆管在胆总管切开取石探查后一期缝合的研究
免胆 汁大量丢 失 ， 并发症 少 ， 避免 了长期 带 Ｔ管 的痛苦 ， 是一种 较为理想 的引流方 式 。
【 关键词】 一期缝合 ；鼻胆管引流； 胆石症
中图分类号 ： ６７４２ Ｒ ５ ．＋ 文献标识码 ： Ａ 文章编 号 ：０ ９ ９ ６ ２０ ）２ ０ ７ — ３ １０ — ７ Ｘ（ ０ ７ ０ — １４ ０
ｄａ ａｅｃｍｐｉａ ｏ ｓｗ ｒ ｂｉｕｌ ｌ ｅ ｎｔｅｆｒ ｒ（ ＜ ．５ ． Ｃｏ ｃ ｓｏ Ｆ ｌ ｗｎ ｉａ ｒｉ ｇ ｏ ｌ ｔ ｎ ｅｅｏ ｖ ｓ ｏ ｒｉ ｈ ｏ ｎ ｃｉ ｏ ｙ ｗ ｍｅ Ｐ ００ ） ｎ ｌ ｉｎ ｏ ｏ ｉｇｂｌ ｒ ｕ ｉ ｙ
林 雍 熙 粱 智 强
广东省佛 山市顺德 第一人 民医院普外科 （２ ３０ ５ ８０ ）
【 摘要】 目的 探讨术中放置鼻胆管在胆总管切开取石探查后一期缝合术与传统胆总管探查 Ｔ管引流术
疗效 的对 比 。方法 对 我 院 ２０ ０ ５年 ６月至 ２ ０ ０ ７年 ３月 １６例 胆石症患者 行手术 治疗进 行 回顾 性分析 。 中 ６ ２ 其 ５ 鼻 例术 中采用 Ｔ管 引流 （ Ｔ管组 ） １ 采用鼻胆 管 引流 （ ，６ 例 鼻胆管 组 ） 两组 术后均 经胆道 造影证 实通 畅 。结果 ，
维普资讯
１４ ７
岭南 现代临床外科 ２ ０ 年 ６ ０７ 月第 ７ 卷第 ３ ＬｎｎｎＭ ｄｍ ｌ ｉｓ ｎ ｕｇｒ， ｎ ２０ ， ｏ７Ｎ ． 期 ｉｇａ ｏ ｅ Ｃｉ ｃ ｒｅ Ｊ ． ０ ７ Ｖ １ ｏ ｎ ｉＳ ｙｕ ． ３
术 中放 置鼻胆 管在胆 总管切开取石探查后一期 缝 合 的研 究
Ｌ／ Ｎ Ｙｏ ｇ ｉ ＬＩ ｎ ｘ ， ＡＮＧ Ｚｈ ｑ ａ ｇ ｉ ｉｎ
鼻胆管代替T管在LCBDE中的应用
内镜下鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)最早应用于临时解除胆道梗阻， 但人们发现鼻胆管可替代胆总管探查中T管的引流 作用，并可行胆管切口一期缝合。我院从2010年 起以鼻胆管代替T管作引流并在腹腔镜下行胆总管 一期吻合术，与常规术式相比可明显缩短住院时 间，减少T管相关并发症，取得极好的临床应用价 值。
并发症：
①术中出血 ②胆漏 ③胆道狭窄 ④胆道残留结石 ⑤腹腔镜技术本身可能引起的其他并发症
术前准备：
①手术适应证，无手术禁忌 ②全身情况评价：ASA评分 ③常规术前化验及辅助检查 ④术前影像学评价：B超 and MRCP
手术操作步骤：
①分离胆囊三角区，游离胆囊管； ②靠近胆总管处夹闭胆囊管； ③切开胆总管，纤维胆道镜取石； ④缝合胆总管； ⑤切除胆囊，放置腹腔引流管； ⑥放置鼻胆管引流。
鼻胆管代替T管在腹腔镜胆总切开 一期缝合中的应用
慈溪市人民医院肝胆外科 胡邓迪
背景：
胆总管探查(common bile duct exploration， CBDE)后胆道放置T管引流是传统经典的胆道手术 方式；也是临床上胆总管结石最常采用的术式， 但其有明显的缺点。随着腹腔镜及胆道镜技术的 发展，腹腔镜胆总管探查已成为肝胆外科常见术 式，而基于微创理念的要求，一期缝合胆管、免 置T管成为众多肝胆外科医生所追求的的共同目标； 但是一期缝合后因为胆管残石、胆漏、胆管狭窄 等问题未获得推广。
手术注意问题：
①手术trocar的选择，操作口选择低于LC，合理布局 有利于手术； ②胆总管切开部位的选择，宜选择胆总管第1 段前 壁 ③胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为 1～2cm 长
④高质量胆道镜的技术，防止术后胆总管残留结石； ⑤熟练掌握腔内缝合打结技术,防止术后胆管狭窄及 胆漏的发生。 ⑥预防和处理并发症：胆漏 出血 胆管狭窄 胆管残 余结石 感染 内脏损伤
LC+LCBDE(一期缝合)与ERCP下治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的临床比较
LC+LCBDE（一期缝合）与ERCP下治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的临床比较【摘要】目的：比较腹腔镜下胆囊切除（LC）+胆总管探查（LCBDE）后一期缝合胆总管术与内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）+oddi括约肌切开（EST）+鼻胆管引流（ENBD）+腹腔镜下胆囊切除术（LC）治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的临床意义。
方法：回顾性分析自2014年10月至2017年4月期间于我院诊治的54例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。
对比LC+LCBDE（一期缝合胆总管）组（26例）与ERCP+EST+ENBD+LC术组（28例）的临床效果。
结果：LC+LCBDE（一期缝合）组住院时间及恢复正常生活时间较少，术后发生高淀粉酶血症较少，其差异具有统计学意义。
结论：选择合适的病人，LC+LCBDE（一期缝合）是一种较优的治疗胆囊结石并继发性胆总管结石的手术方法。
【关键词】LCBDE；一期缝合；LC；ERCP；继发性胆总管结石；并发症一、引言：胆囊结石并继发性胆管结石是一种临床上常见的胆道疾病，可引起急性胆管炎、急性胰腺炎等继发疾病。
随着微创观念、加速康复外科理念深入人心以及腔镜（十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜）技术的日益成熟，此类疾病的诊治早已进入微创时代。
本文回顾性分析胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。
旨在对比两种方法的临床疗效。
二、资料与方法：1.临床资料：回顾性分析从2014年10月至2017年4月期间于南华大学附属第一医院诊治的54例胆囊结石并继发性胆总管结石患者的临床资料。
54例患者均由B超、CT、MRCP或ERCP证实诊断。
这些患者于术前、术中发现无肝内胆管结石，而且胆总管扩张（直径>1.0cm），胆道无明显严重炎症，Oddi括约肌功能良好。
所有患者都签署知情文件，符合医学伦理规范。
其中男性24例，女性30例；年龄于20-85岁，中位年龄53岁。
其中28例患者行ERCP+EST+ENBD+LC术组（A组），26例患者行LC+LCBDE（一期缝合胆总管）（B 组）。
鼻胆管引流在胆总管结石手术中的应用
内镜 下 鼻 胆 管 引 流 术 （ ｅ ｎ ｄ ｏ ｓ ｃ ｏ ｐ ｉ ｃ ｎ ａ ｓ ｏ ｂ ｉ ｌ ｉ ａ ｒ ｙ
ｄ ｒ ａ ｉ ｎ ａ ｇ ｅ ， Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ ） 最 早 用 于 临 时解 除 胆道 梗 阻 ， 后 来
插 管及 造影 ， 明确十 二指 肠乳 头 和胆管解 剖 结构 ， 确
本组 ２ ９ 例 均顺 利 完 成 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ、 Ｅ Ｎ Ｂ Ｄ， 其中 １ ８ 例
行Ｅ Ｓ Ｔ 。急性胆管炎症状 、 体征 、 肝功能改善明显 ， ３ 例出现轻度胰腺炎表现 ， 经对症治疗恢 复。全组 在平均 ５ ． ３ ｄ 后顺 利 完 成 胆总 管探 查 取 石 及 留置 鼻 胆管一期缝合术。术后未 出现严重并发症 ， １ 例腹 腔 引 流管 有 少 许 胆 汁样 引流 物 ， 于术 后 ３ ｄ自行 停
止 。术 后 ７ ～ ９ ｄ 出 院 。术后 １ １ 例 获 得 随访 ， 随访 时
间６ ～ ２ ４ 个月 ， 平均 ｌ ８ 个 月 。未 发现 胆 总 管 明 显狭
疼痛（ 伴肩背部放射痛９ 例） ， 发热 ２ ３ 例（ 伴明显寒战 １ Ｉ 例） ， 恶心 １ ６ 例， 呕 吐９ 例， 皮肤巩膜黄染 ２ ｌ 例。 ２ ３ 例呈急性发作 ， 其余 ６ 例呈慢性起病 。胆囊结石
报道 如下 。 １ 资 料 与方法
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１ ． １ 临床资料
本组 ２ ９ 例， 男９ 例， 女２ Ｏ 例； 年龄
内 。使用 无 损 伤缝 线行 胆 总管 一期 缝 合 ， 经 鼻胆 管 注入 生 理盐 水 ， 明确胆 总 管无 渗漏 。于小 网膜孔 放 置 腹 腔 引流 管一 根 。术 后第 ４ － ６ ｄ 行 经 鼻胆 管 胆道 造 影检 查 ， 无 异 常则于 次 日拔 除鼻胆 管 。
经ERCP鼻胆管引流术后行胆总管一期缝合治疗胆总管结石
奠 麓
ｉ 曩 ｉ
经ＥＣ Ｒ Ｐ鼻胆 管 引流 术 后 行 胆 总管 一 期 缝合 治 疗胆 总管 结石
均年龄 ４ ６岁 ； ３ 例 ， ５４ － 女 １ 平均 年龄 ４ ０４ － 匡矜 卫 段世泽 （ 通讯作者 ） 袁义鸿 或 Ｔ管造影作为主要 的随访检查手段 。 统计 学处 理 ： 用 Ｓ Ｓ． 采 Ａ ９ ０统 计软 件 包进行分 析 ， 计量资料行 ｔ 检验 和秩 和检 验 ， ０ ０ 为差异有 统计 学意义。 Ｐ＜ ． １
院时间短、 苦 少， 生理功能干扰 少， 痛 对 同
蠢 黧壤 两组艟漏与 遵狭窄比 篓 露 较ｉ 篱
结石和 占位 ， 持 引流通 畅 ， 保 明确结 石 的 数量 、 大小和位 置 ； 患者 一般情 况可 耐受
墓 对照鳃鍪
纂２ 篱 豢
： ¨；
蠹
时具 有 Ｔ管 引流有效 防止胆 漏、 道狭 窄 胆
关 键 词 内镜 下 逆 行 胰 胆 管 造 影 术 鼻
胆管
探 查
胆 总 管 结 石 一 期 缝 合
胆 道 镜
上 一一一 生 一一 旦 一 焦一一一 一 一 一 ： Ｌ －
善鬻 ｉ 蠹 鬻毫 篱 誊 篡 黼 垂 囊 §蓑 ＿ 善 熏囊蠢 薹 董 薯
低脂半流质 饮食 。观察 鼻胆管 引流 量持
Ｃ Ｐ监 测下行鼻胆管 引流后择 期行 胆 总管
切 开 取 石 术 并 一 期 缝 合 的 胆 总 管 结 石 患 者５ ８例 ， 对 照 组 比较 住 院 时 间 、 管 时 与 拔
磁共 振胆胰管成像 （ Ｃ ） ＭＲ Ｐ 以明确诊 断。 确定 无二级 以上肝 内胆 管结石 。术 后均
续 ＜ ０ ｒ／１ 术后 ５天鼻胆管低 张力造 ５ Ｏ ｌ ３， ａ
术中放置鼻胆管在胆总管切开取石探查后一期缝合与术中放置T管引流的对照研究
发结 石外 ， 均 为肝外 胆管结 石 。术 前 的血 、 淀粉 余 尿
酶测 定均 为正常 范 围 ， 项 的 临 床检 查 均排 除 胰腺 各
病变 。Ｔ管引 流对 照组 均 为 择 期 手 术 患 者 ， 前 Ｂ 术
１ 。探查 取 石 完 毕后 将 胆 道 镜 从胆 总 管下 端 进 ５例 入十二 指肠 内 ， 将鼻 胆管送 入 十二指肠 乳头部 位 ， 胆
２ ．病例 选 择 ： 胆 管 引 流组 全 部 病 例 择 期 手 鼻 术 ， 中急性发 病 人 院 ２ 其 ２例 ， 非 手术 治 疗 控制 症 经
・
短 篇论 著 ・
术 中放 置 鼻胆 管 在 胆 总管 切 开 取石 探查 后 期 缝 合 与 术 中放 置 Ｔ管 引 流 的对 照研 究
一
梁智强
林 雍熙
以往 国 内外 胆 总管切 开 探查 后 放 置 Ｔ管 引 流 ， 临床 上视 为常规 处理 ， 目的为减压 引流胆 道 ， 其 防止
全组 病例 术中 留取胆 总管 内胆 汁 送细 菌 培 养 ， 养 培 有细 菌生 长 ４ ２例 。Ｔ管 引流 对照组 （ 取 以 往与 鼻 选
胆 管引流组 术前 情 况 相 似 的 病 例 ） ５例 ， ４ ６ 男 ２例 ， 女２ ３例 ， 龄 ２ ． 年 ０ ２～７ ． ２ ３岁 ， 均 ４ ． 平 ９ ７岁。 入 院 时有 ４ ４例 表 现 阻 塞 性 黄 疸 ， 胆 道 再 次 手 术 者 属 ２ ６例 。
超 、Ｔ、 Ｉ Ｅ Ｃ Ｃ ＭＲ 、 Ｒ Ｐ确 诊 ， 组 患 者 １ 全 ２例 合并 左 肝 外 叶肝 内胆 管 多发 结 石 ， ５ 余 ３例均 为肝 外 胆 管结 石 。手术排 除胆 道恶 性 病 变 ， 并确 认 胆 总 管下 端 无 炎性 狭窄 ， 总 管直 径 ≥ １ 胆 ０ ｍｍ。术 前 各 项 的 临 床 检查 均排除 胰腺病 变 。 ３ ．材 料选 择 ： 用 的鼻 胆 管 由 胃管设 计 而 成 ， 使 南上海 贝 特 医 疗 器 械 有 限 公 司 生 产 。其 管 长 为
腹腔镜胆总管探查术一期缝合50例疗效分析
ｔ ｏ ｆ ｎ Ｙ Ｎ ｕ — ｉ ． ｉ ｏ ｕ ｌ ｓ ｔ ｌ ｏ Ｄ ｎ ｇ ａ ， ｎ ｇｕ ｎ ５ ３ ０ Ｃ ｉ ａ ｌ — ａ ． Ｉ Ｒ ｎ ｂ ｎ Ｌ ａ ｂ ｔ ｐｉ ａ ｆ ｏ ｇ ｕ ｎ Ｄｏ ｇ ａ ２ ４ ￣ ｈ ｎ ａ ｏ
～ ． 一 一薹 一～ ～ ～ 一 一一 叫～ ～一一 一一 ～
一一～一 ～～一 ～一一
自 １８ ８ ９年 Ｋ ｈ 首 次创 用 Ｔ 引流 以来 ，在 胆道 ｅｒ 管
４ 例；术后证 实胆囊 结石伴胆总管结石 ４ 例 ，术中探 ８ １２ 方法 ． 采用四孔法操作。 建立气腹后， 于脐下穿刺
切开探查后放置Ｔ 管沿用至今， 并成为国内外胆管手术 查 胆 总管 无 结石 ２ 。 例 的经典术式。早期 曾有人尝试一期缝合胆 总管 ，因易 引起结石残留、胆漏等并发症未被广泛采用 ，随着胆 置 １ ｌ套鞘放入腹腔镜；剑突下偏右 穿刺置 １ ｌ套 ０ｆ ｉ ｍ ０Ｉ ｌ ｍ 道镜及生物材料无损伤缝合器的应用 ，一期缝合 已成 鞘作操作孔甩 右肋缘下及右锁中线平脐处穿刺孔分别 为可能并被广大学者所接受。我 院有选择地对胆总管 用 以牵引。 按胆囊切除法处理胆囊动脉， 分离结扎胆囊
住院时间短及并发症少的优 点，对符合适应证的患者是一种安全 、有效的手术治疗方式，但应掌握操作 一
技 巧 以提 高 手 术 成 功 率 ， 防止 胆 漏 。 【关 键 词 】 胆 总 管 结 石 ； 腹 腔 镜 ； 一 期 缝 合
Ｃｌ ｉ ａ ｔ ｄ ｆＣｈ ｌｄ ｃ ｏ ｏ ｙ ｕ ｄ ｒＬａ ａ ｏ ｃ ｐ ｔ ｉ ａ ｙ Ｃｌ ｓ ｅ ｚ Ｏ Ｇ Ｌ ｎ ｓ ， ＿ ＮＧ ｉ ｃ ｌＳ ｕ ｙ ｏ ｏ ｅ ｏ ｈ ｔ ｍ ｎ ｅ ｐ ｒ ｓ ｏ ｙ ｗｉｈ Ｐｒｍ ｒ ｏ ｕｒ Ｈ Ｎ ｉ —ｔ ｏ Ｌ ｒ ｎ Ａ
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ｒ４］Ｐａｐｐａｓ ＴＮ，ＳｌｉｍａｎｅＴＢ，Ｂｒｏｏｋｓ ＤＣ．１００ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ｃｏｍｍｏｎ
ｄｕｃｔ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ２６０—２６２．
ｍｏｒｔａｌｉｔｙ［Ｊ］．Ａｎｎ
Ｓｕｒｇ，１９９０，２１１：
［５３
Ｒｈｏｄｅｓ
Ｍ，Ｓｕｓｓｍａｎ Ｌ，Ｃｏｈｅｎ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｔｒｉａｌ ｏｆ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ
・１５３．
残余结石。结果表明经胆囊管取石后闭合胆囊管更 符合胆道生理结构，保证了胆道的连续及完整性。 为避免异议，我们未将此组病例纳入本次数据中。
除合并肝内胆管结石、肝内外胆管狭窄、合并急性胰 腺炎或急性化脓性胆管炎、壶腹部肿瘤等疾病。
３．手术方法：全麻后建立人工气腹压力约
１２ ｍｍ Ｈｇ（１ ｍｍ Ｈｇ一０．１３３
ＶＳ ｒａｎ—
ｓｔｕｄｙ：ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ
ｄｏｍｉｚｅｄ ｔｒｉａｌ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｔｗｏ－ｓｔａｇｅ
ｓｉｎｇｌｅ－ｓｔａｇｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
口］．Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９６，１０：１１３０—１１３５． ［７］王文斯，卢金滨，刘金刚，等．腹腔镜胆总管探查术后一期缝合 与置Ｔ管引流的比较［刀，中华肝胆外科杂志，２０１１ｔ１７：
ＤＯ！：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—８１１８．２０１３．０２．０１９
基金项目：武汉市科技攻关项目（２０１２６０５２３１７１—３） 作者单位：４３００３０武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医
院胆胰外科
通信作者：温松奇，电子信箱：ｗｅｎｓｏｎｇｑｉ＠１２６．ｃｏｍ
万方数据
主望塑堡鲨隧±ｉ塞查垫！！生！旦釜！！鲞箜！塑￡垒也』旦！Ｐ！！！坠！！堕！！坠堡！！生！！！！！！！！ｉ：∑！！：！！！塑！：！ ２．病例选择：所有病例术前均经Ｂ超、磁共振 胰胆管成像（ＭＲＣＰ）、ＣＴ等影像学资料确诊为胆囊 结石合并胆总管结石及单纯胆总管结石。其中行 Ｂ超检查１０３例，行磁共振胰胆管成像检查６３例， 行ＣＴ检查３７例。胆总管内径＞０．８ ｃｍ。术前排 讨 论
腹腔镜肝切除操作复杂、风险较高，应充分掌握 肝内入路和断面解剖叫。我院２００７年９月以来，共 成功完成２５例腹腔镜下左肝外叶切除。现结合临 床数据及文献，将该手术的操作及解剖要点总结如 下。 临床资料 １．一般资料：２００７年９月至２０１２年５月，我院 共成功完成腹腔镜左肝外叶切除术２５例。男 １７例，女８例，年龄３７～６６岁，平均５５．５岁。肿瘤 局限于左肝外叶，肝功能Ｂ级以上。 ２．影像学检查：术前肝脏６４层ＣＴ增强扫描。 ＣＴ工作站上用断层片及重组技术分析左外叶解 剖［２］，包括矢状断面面积，高度和长轴，断面上Ⅱ／Ⅲ 段肝蒂距离，左叶间静脉口１定位和测量及其Ⅲ段属 支分型。 ３．手术方法：截石位头高脚低。麻醉后，常规 建气腹打孔。探查腹腔，打开肝胃韧带，超声刀游离 左肝外叶动脉夹闭离断。取镰状韧带左侧１ ｃｒ／ｌ作
。１５２。
史竺笪王鲤丛型苤查；！！ｉ至！旦箜！！鲞筮！塑垦！ｉ！！旦！塑塑！！！堕！ｚ塾堡！！生！！！！！！！！！：∑！！：！！！堕！：！
图１
术中胆道冲洗液中的成虫虫体
图２彩超示肝内异常刚声．”落雪”感
图３肝被膜Ｆ外周胆管呈杵状扩张（－所示
两个阶段。第一阶段的治疗重点为ＡＯＳＣ，治疗原
参 考 文 献
鼻胆管引流再行胆总管一期缝合。（１）本研究术中 置人鼻胆管，患者处于麻醉状态，减轻了患者身体及
心理的痛苦；同时避免了术前行内镜逆行胆胰管造 影置管影响术中手术操作，增加取石难度及引起急 性胰腺炎、胆道出血等并发症的发生。（２）术后鼻胆 管末端接负压引流盒，改被动引流为主动引流，降低 了胆道压力，避免胆漏的发生，保证了胆管切口的良 好愈合；鼻胆管引流取代Ｔ管引流，可缩短带管时 间，避免胆汁的大量丢失，有利于胃肠道功能恢复， 促进食物的消化吸收。（３＞胆总管一期缝合，保证了 胆道的生理通道完整性，避免术后的胆管狭窄；术前 通过磁共振胰胆管造影（ＭＲＣＰ）确认结石的位置、 数量及大小，术中行纤维胆道镜及胆道造影最大限 度地减少了胆管残余结石的问题。（４）研究发现，胆 漏原因不一定均与胆总管探查有关。因此，本研究
（收稿日期：２０１２－１１—１５）
术中鼻胆管置入在三镜联合胆总管探查 一期缝合的临床应用
俞亚红 温松奇 杨光耀
丁志强
卢兴培
陈勇军
随着胆道外科微创技术的成熟与发展，腹腔镜 胆总管探查Ｔ管引流术治疗胆总管结石已逐渐取 代开腹手术［１］。但术后Ｔ管引流存在着各种弊端， 特别是长时间放置Ｔ管给患者的生活带来不便。 为解决以上问题，我们对２００９年至２０１１年间 １０７例患者分别采用术中鼻胆管置入三镜联合下胆
胆总管切开取石术后放置Ｔ管的主要目的为 胆汁引流、胆道减压、防止狭窄和胆漏，也方便术后 处理残余结石。但Ｔ管的留置延长了住院时间，导 致电解质紊乱等并发症，Ｔ管脱出则可能引起胆汁 性腹膜炎等严重后果［２］。腹腔镜下放置Ｔ管窦道 形成时间长，增加术后并发症发生。据文献报道，开 腹手术［３ｑ３与腹腔镜手术口＿６］放置Ｔ管并发症分别 为ｏ％－－－６．３％和４％～１６．４％。研究表明，在充分 把握好适应证的前提下，行胆总管探查术后胆总管 一期缝合安全可行口］。但术后Ｏｄｄｉ括约肌痉挛、水 肿可引起胆道高压，胆总管直接缝合不放置任何胆 道引流的适应范围相对局限，且胆漏发生率较高∞］。 为解决以上问题，我们运用三镜联合下术中行
常规放置腹腔引流管，此点对预防可能发生的胆漏
尤为重要。 综上所述，术中鼻胆管置入三镜联合下胆总管 探查一期缝合术更符合微创的理念，减少了患者痛 苦和住院时间，降低了并发症发生［９］。但我们认为，
表１两组患者手术临床资料结果的比较（茁±ｓ）
Ｐ值
＞ｏ．０５
＜ｏ．０５
＜ｏ．０５
＜ｏ・０５
＞ｏ・０５
型・ｏＬ型：竺
则为胆总管切开减压、胆道通畅引流。术中是否一 期切除胆囊，主要视患者一般状况、术区局部条件而 定。应尽量缩短手术时间、避免医源性胆道损伤¨］。 第二阶段的重点为药物驱虫，治疗原则为规范用药、 延长Ｔ管引流、避免复发。迄今治疗肝吸虫病的首 选药物为吡喹酮。药物口服后８０％自消化道吸收， 经肝脏代谢，以肝、肾和脂肪组织内含量最高。该药 可抑制肝吸虫对葡萄糖的摄取并促进虫体内糖原分 解，使吸虫腹吸盘肿胀、体棘变形脱落、表面糜烂剥 脱【７Ｊ。吡喹酮的药效随着剂量加大、作用时间延长 而增强。因此，我们主张延长用药及Ｔ管引流时间 至术后１个月，以避免复发。改善饮食习惯和加强 卫生宣教是控制肝吸虫感染和传播的重要措施。
万方数据
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鼻胆管引流尚不能完全取代Ｔ管引流。对于术中 发现结石无法取净、胆道感染重、基础情况差的老年 患者，建议采用Ｔ管引流，以保证手术的安全性。 总之，严格掌握术中鼻胆管置入三镜联合下胆总管
ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｌｅ ｄｕｃｔ ｅｘｐｌｏｒａｔｉｏｎ：ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉｃ ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ ｄｕｒ—
ｉｎｇ ３００ ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅ ２９－３４．ｂｉｌｅｄｕｃｔ［刀．Ａｕｓｔ
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复时间、胆汁流失时间上，鼻胆管组明显少于Ｔ管
引流组（Ｐ＜ｏ．０５，表１）；其他差异无统计学意义。 鼻胆管组术后黄疸１例，因术后胆管内血凝块 堵塞所致，再次行内镜下逆行胆胰管造影，置入胆管 内支架治愈。术后胆漏１例，因术后第二天反复呕 吐，鼻胆管脱出所致，患者腹腔引流通畅，术后３
ｄ
胆漏治愈。Ｔ管引流组术后胆漏１例，因胆管壁水 肿严重，缝线撕脱致Ｔ管脱出，再次行腹腔镜置人 Ｔ管治愈。两组均无胆道感染、急性胰腺炎及残余 结石形成。术后随访１－－－３年，行Ｂ超及ＭＲＣＰ检查 均无胆总管残余结石、狭窄及胆道感染发生。另外， 我们曾行术中经胆囊管取石１０例，均未发生胆漏及
总管探查一期缝合术（简称鼻胆管组）或腹腔镜胆总 管探查Ｔ管引流术（简称Ｔ管引流组），取得满意的 临床效果。现报告如下。 临床资料 １．一般资料：全部患者男４４例，女６３例；年龄 １９～６７岁，平均４０岁。鼻胆管组６７例，男３０例， 女３７例；年龄（４５．７±２０．４）岁。Ｔ管引流组４０例， 男１４例，女２６例；年龄（４３．６±１９．３）岁。其中胆囊 结石合并胆总管结石７７例，单纯胆总管结石３０例。 病程２ ｄ至６年。
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ｄｕｃｔ
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ｃｈｏｌｅｄｏｃｈｏｓｃｏｐｙ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｄｕｒｉｎｇ
ａ
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（收稿日期：２０１２～１０—１０）
腹腔镜左肝外叶切除解剖要点分析