甲状腺手术喉上神经损伤的原因及预防
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甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
一
可伴 有 声 音 嘶 哑 、饮 水 呛 咳 ，双 侧 损 伤 可 引 起 患 １ ． ２ － ２ 手术 方法
我院通过对行 甲状腺手术 的 ３ １ ０ 例患者 的临床资
侧腺 叶全 切 除 １ ２ １ 例。
料进行分析 ，探讨 甲状腺 手术 中喉返神经损伤的 １ Ｉ ３ 损 伤指 标 术 中及术 后 出现声 音 嘶 哑 ，术 后 原 因及 预 防措 施 。 出现饮水呛咳，经喉镜检查确定声带麻痹或运动 １ 资料 与 方 法 障碍 ， 随访半年内恢复者为暂时Ｉ 生 喉返神经损伤 ，
无统计 学意 义 （ ＝ ６ ． ８ ２ ３ ，Ｐ ＞ ０ ． ０ ５）。见表 ２ 。
表 １ 手术 中喉返神经损伤 与是否 解剖喉返神经 的关系 （ ％）
喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 治疗 过 程 中最 为 １ ． ２ 方 法 常 见 的并 发症 ，国 内发 生率 为 ０ ． ８ ％ ～８ ． Ｏ ％＿ １ ｌ 。喉 １ ． ２ ． １ 喉返神经解剖方法
充分暴露手术视野并
返 神 经是 迷 走 神 经 的分 支 ，在 颈部 走 行 于左 右 气 认 真止 血 ，充 分 了解 喉返 神 经 和 甲状 腺 各 血管 的 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 ，至 甲状 腺 侧 叶 深 面 ，并 于 解剖 位置 关 系 ， 尽 可 能避免 过度 牵拉 、 结 扎及 缝扎 ， 环 甲关 节后 方 进 入 喉 内 。喉 返 神经 与 甲状 腺 关 系 避免损伤气管食管沟附近的喉返神经。未能充分 较 为 密切 ，实 施 甲状 腺 手 术 容 易导 致 喉 返 神 经 损 解剖 喉 返 神 经 者则 尽 可 能行 腺 体 内切 除 ，保 留背
者 ，属于暂 时性 喉返神经损伤 ；大于 ３ 个月喉镜 关系
可伴 有 声 音 嘶 哑 、饮 水 呛 咳 ，双 侧 损 伤 可 引 起 患 １ ． ２ － ２ 手术 方法
我院通过对行 甲状腺手术 的 ３ １ ０ 例患者 的临床资
侧腺 叶全 切 除 １ ２ １ 例。
料进行分析 ，探讨 甲状腺 手术 中喉返神经损伤的 １ Ｉ ３ 损 伤指 标 术 中及术 后 出现声 音 嘶 哑 ，术 后 原 因及 预 防措 施 。 出现饮水呛咳，经喉镜检查确定声带麻痹或运动 １ 资料 与 方 法 障碍 ， 随访半年内恢复者为暂时Ｉ 生 喉返神经损伤 ，
无统计 学意 义 （ ＝ ６ ． ８ ２ ３ ，Ｐ ＞ ０ ． ０ ５）。见表 ２ 。
表 １ 手术 中喉返神经损伤 与是否 解剖喉返神经 的关系 （ ％）
喉返 神 经 损 伤 是 甲状 腺 手 术 治疗 过 程 中最 为 １ ． ２ 方 法 常 见 的并 发症 ，国 内发 生率 为 ０ ． ８ ％ ～８ ． Ｏ ％＿ １ ｌ 。喉 １ ． ２ ． １ 喉返神经解剖方法
充分暴露手术视野并
返 神 经是 迷 走 神 经 的分 支 ，在 颈部 走 行 于左 右 气 认 真止 血 ，充 分 了解 喉返 神 经 和 甲状 腺 各 血管 的 管 与 食 管 之 间 的 沟 内 ，至 甲状 腺 侧 叶 深 面 ，并 于 解剖 位置 关 系 ， 尽 可 能避免 过度 牵拉 、 结 扎及 缝扎 ， 环 甲关 节后 方 进 入 喉 内 。喉 返 神经 与 甲状 腺 关 系 避免损伤气管食管沟附近的喉返神经。未能充分 较 为 密切 ，实 施 甲状 腺 手 术 容 易导 致 喉 返 神 经 损 解剖 喉 返 神 经 者则 尽 可 能行 腺 体 内切 除 ，保 留背
者 ，属于暂 时性 喉返神经损伤 ；大于 ３ 个月喉镜 关系
甲状腺术中喉返神经损伤的原因分析及预防措施
史建 中 ． 腺 术 中喉 返 神 经 损 伤 的 原 因 分 忻 及 预 防措 施 甲状
３ ． 术 中易 损 伤 喉 返 神 经 的 因 素 ２
综 上 所 述 ，在 甲状 腺 术 中 必 须 做 到 精 细 解 剖 ， 术 野 暴 露 良好 ， 悉 喉 返 神 经 的 解 剖 位 置 ， 露 喉 熟 暴
保 护 甲状旁 腺免 遭误 切 。
（ 上接 第 ６ ０页 ） ４ 余 病 例 切 口均 愈 合 良好 。住 院 时 间４ ７ ｄ 平 均 ５ｄ ～ ， 。术 后 随 访 １个 月 ～ 年 ， ０ ２ 无一 例发 生 肠 粘 连 。
３ 讨 论
更 利 于 术 野 观 察 及 手 术 操 作 ， 于 从 胆 囊 床 上 剥 离 胆 囊 。结 便 扎 胆 囊 管 时 ， 打 一单 节 ， 要 过 紧 ， 方 面 避 免 切 除 胆 囊 过 先 不 一 程 中较 小 石 头 坠 入 胆 总 管 ， 一 方 面 一 旦 发 现 结 扎 有 误 可 以 另 及 时 去 除 结 扎 线 。逆 行 剥 离 胆 囊 时 ， 二 助 手 以 方 拉 钩 向上 第
３２２ 术 中 操 作 甲 状 腺 术 中 所 有 操 作 均 需 在 正 ．． 确 的解 剖 层 次 进 行 ， 视 下 严 格 止 血 手 术 中 易 发 生 的 医 源 性 损 伤 的 预 防 【】实 ２周 居 甲 Ｊ．
用 外 科 杂 志 ，９ ２，２ ８ ：０ ． １９ １ （ ）４ ６ ｆ１ 慧 潮 ， 伟 军 ． 志 明 ． 剖 喉 返 神 经 保 留双 上 极 的 甲状 腺 切 除 ３吴 赵 吴 解 术 ｆ ． 用 医学 杂 志 ， ０ ３ １ （ ） １ ０ — ０ ５ Ｊ 实 】 ２ ０ ． ９ ９ ：０ ４ １０ ．
３ ． 术 中易 损 伤 喉 返 神 经 的 因 素 ２
综 上 所 述 ，在 甲状 腺 术 中 必 须 做 到 精 细 解 剖 ， 术 野 暴 露 良好 ， 悉 喉 返 神 经 的 解 剖 位 置 ， 露 喉 熟 暴
保 护 甲状旁 腺免 遭误 切 。
（ 上接 第 ６ ０页 ） ４ 余 病 例 切 口均 愈 合 良好 。住 院 时 间４ ７ ｄ 平 均 ５ｄ ～ ， 。术 后 随 访 １个 月 ～ 年 ， ０ ２ 无一 例发 生 肠 粘 连 。
３ 讨 论
更 利 于 术 野 观 察 及 手 术 操 作 ， 于 从 胆 囊 床 上 剥 离 胆 囊 。结 便 扎 胆 囊 管 时 ， 打 一单 节 ， 要 过 紧 ， 方 面 避 免 切 除 胆 囊 过 先 不 一 程 中较 小 石 头 坠 入 胆 总 管 ， 一 方 面 一 旦 发 现 结 扎 有 误 可 以 另 及 时 去 除 结 扎 线 。逆 行 剥 离 胆 囊 时 ， 二 助 手 以 方 拉 钩 向上 第
３２２ 术 中 操 作 甲 状 腺 术 中 所 有 操 作 均 需 在 正 ．． 确 的解 剖 层 次 进 行 ， 视 下 严 格 止 血 手 术 中 易 发 生 的 医 源 性 损 伤 的 预 防 【】实 ２周 居 甲 Ｊ．
用 外 科 杂 志 ，９ ２，２ ８ ：０ ． １９ １ （ ）４ ６ ｆ１ 慧 潮 ， 伟 军 ． 志 明 ． 剖 喉 返 神 经 保 留双 上 极 的 甲状 腺 切 除 ３吴 赵 吴 解 术 ｆ ． 用 医学 杂 志 ， ０ ３ １ （ ） １ ０ — ０ ５ Ｊ 实 】 ２ ０ ． ９ ９ ：０ ４ １０ ．
甲状腺手术喉返神经损伤原分析因和预防措施
１８ ９ 年至 ２０ 年行 甲状腺 手术 ４２ ， 伤喉返 神经 ７ ８ ０２ ３例 损 例
（ 单侧 ６ ， 例 双侧 １ ）损伤率 １８ ％。分 析报告如下 。 例 ， ．５
１ 临床资料
已穿 过腺体背膜 ， 缝针方向与腺体纵轴垂 直而扎住神 经 ， 术
后 出现暂 时陛神经损伤 。（ ） ４ 与再次手术 的关系 ： 甲状腺 因
本组 ４ ２ ， ３ 例 均经病 理切 片检查证 实 ， 中男 ５ ， 其 ８例 女 ３４ （ ７ 例 男女 比例 １６ ４ ， 龄 １ ７ 岁 （ 均 ３ ） 甲状 ：．）年 ４— １ 平 ０岁 ； 腺腺瘤 ２８ ， ６ 例 结节性 甲状腺肿 ９ 例 ， ｒ 原发性 甲状腺功能亢 ７
多次 手术使解剖结构发生变化 ， 已失去正 常形态 ， 颈部各解 剖层 次改变 ， 神经组 织被瘢 痕组 织包绕 、 挤 、 推 压迫致 使变
２ 结 果
避免喉返神经损 伤须 注意 血管 的处理 、 体分 离与切 腺 除 、 留腺体缝合等 ， 残 任何 一个 环节 出问题 ， 可导致 同样 均 的后果 。（） １正确处理 甲状腺周 围血管完 整解剖切除腺 叶。
由于喉返神经 向上行进 过程 中， 甲状腺 下动 脉分叉处 后 在
方或前方横过 ， 喉上神 经常与甲状腺上动 脉伴行 ， 束结扎 大 切断 甲状腺上动脉 主干 容易损 伤喉上 神经 外支 ， 故处 理血
用血管钳分离， 其厚度应以能见到血管钳为宜， 保持包膜完 整是预防损伤的关键。分离腺体上极 背侧至 甲状 软骨下角
处时要特别小心 ， 如动 作粗糙 ， 及腺 体 出血 ， 伤 钳夹止 血很 容易伤及神经。另外 分离 至腺体 中部 背侧 时要注 意 ， 个 这
部位有多条来 自食 管 、 管 的血 管 分支 ， 气 内外 包膜 间 隙狭 窄， 如为结节性 甲状腺 肿时 ， 结节 不规则 生长 ， 经可卷 入 神
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防
甲状腺手术中喉返神经损伤原因及预防作者：张奕来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第12期【摘要】目的对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因进行分析，并探讨预防措施，提高治疗效果。
方法选择我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回顾性分析临床资料，对喉返神经损伤的造成原因进行分析，并探讨预防措施。
结果所选572例甲状腺手术患者，经治疗有562例患者痊愈，治愈率达到98.25%；有10例患者在手术后发生喉返神经损伤，发生率为1.75%，其中发生永久声音嘶哑的患者有1例。
结论为了减少甲状腺手术中喉返神经损伤的发生，医护人员必须熟练掌握喉返神经的局部解剖的特点，以及变异特点。
【关键词】甲状腺；手术治疗；喉返神经损伤；原因；预防措施文章编号：1004-7484（2013）-12-7274-02喉返神经（RLN）损伤是一种严重并发症，在甲状腺手术中的时有发生，据有关文献记载，甲状腺手术中的喉返神经损伤的发生率大约为1%-3%。
发生喉返神经损伤以后，容易导致患者出现呛咳、声音嘶哑、误吸等情况，严重时还会出现呼吸困难，给患者的正常日常生活带来很大的影响，甚至容易为患者留下终身的残疾。
目前，保护喉返神经已经成为各类甲状腺手术的重要目标之一。
对RLN损伤的发生机制进行研究，对手术中喉返神经损伤的预防，提高治愈率，防止不必要的医疗纠纷。
本研究选取我院2010年3月——2013年3月收治的甲状腺手术患者572例，回归性分析临床资料，探讨甲状腺手术中喉返神经损伤的发生原因，新报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院在2010年3月——2013年3月期间，在我院进行手术治疗的甲状腺疾病患者572例，其中男性患者118例，占20.63%，女性患者454例，占79.37%；年龄最小的16岁，最大的患者68岁，平均年龄为37.25岁；甲状腺病变及功能改变有：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、甲状腺功能亢进。
甲状腺手术损伤喉神经的相关因素与对策
功 的希望 。 参考文截
［ ］ 钱海鑫 ． ． Ｉ 等 甲亢术前准备方法 比较 ． 实用外科 杂志 ．９ ３ １９ ，
１ ６ ｝４ ． ３ｆ ）３ １
结扎， 可见血管先钳夹后切断 ， 再结扎两道。关 闭切 口
前令病人反复 用力 咳嗽 ， 处理新出血点 ， 本组无 一例发生 术 后再 出血现象 ；２ 腺体残存 量 ： 防止术后 甲亢 复发 或 甲 （） 为 低， 我们体会 到 ， 留腺 体以每侧 ３ ｇ为宜 （ 残 －５ 用切 下来 的 甲状腺组织测试重量 ，ｇ 相当于笔者本人末节小 指太 ３约 小 ，ｇ ５ 约相 当于末 节中指大小 。即残 留腺体以笔者末 节小 指至末节中指 大小为 宜 ） 。本 组除一例 失访外 ， 随访 ２ ～５ 年还未发现有复发或 甲低现象 ；３ 保 护神经 ： （） 充分游 离 甲 状腺 ， 进行囊 内分离 ， 上极 的显露是保 护喉上 神经 的关键 。
我们 采用充 分剪开颈前肌群与胸 锁乳突肌结合膜 再辅 以 吊 线提牵方法 显露 上极 ， 效果满 意。喉 返神经 是人体 最娇嫩
的神经之一 ， 钳夹 、 拉 ， 牵 甚至碰它一 下就会损 伤。一 般认
为解剖到神经危 险区时宜令 患者频频 发音 ， 以验 证声带 可 功能 是否完整 ， 避免神经损伤 。作者认为 ， 这不是一种积极
的完整 ， 教膜游离不可过多 ， 严格楔形切除即可防止 甲状旁 腺的损伤 。少数异位 甲状旁腺 ， 我们 常规检 查切下 的甲状 腺组织 ， 如发现 甲状旁腺或可疑 甲状旁腺 ， 即种殖在附近 立
肌 肉中 （ 如胸锁乳 突肌的 深面） （ ） ；７ 术后引流 ： 甲状腺 大部
持手术视野的清晰 ， 每一出血点都要处理 。止血不完善 ， 结
［ ］ 钱海鑫 ． ． Ｉ 等 甲亢术前准备方法 比较 ． 实用外科 杂志 ．９ ３ １９ ，
１ ６ ｝４ ． ３ｆ ）３ １
结扎， 可见血管先钳夹后切断 ， 再结扎两道。关 闭切 口
前令病人反复 用力 咳嗽 ， 处理新出血点 ， 本组无 一例发生 术 后再 出血现象 ；２ 腺体残存 量 ： 防止术后 甲亢 复发 或 甲 （） 为 低， 我们体会 到 ， 留腺 体以每侧 ３ ｇ为宜 （ 残 －５ 用切 下来 的 甲状腺组织测试重量 ，ｇ 相当于笔者本人末节小 指太 ３约 小 ，ｇ ５ 约相 当于末 节中指大小 。即残 留腺体以笔者末 节小 指至末节中指 大小为 宜 ） 。本 组除一例 失访外 ， 随访 ２ ～５ 年还未发现有复发或 甲低现象 ；３ 保 护神经 ： （） 充分游 离 甲 状腺 ， 进行囊 内分离 ， 上极 的显露是保 护喉上 神经 的关键 。
我们 采用充 分剪开颈前肌群与胸 锁乳突肌结合膜 再辅 以 吊 线提牵方法 显露 上极 ， 效果满 意。喉 返神经 是人体 最娇嫩
的神经之一 ， 钳夹 、 拉 ， 牵 甚至碰它一 下就会损 伤。一 般认
为解剖到神经危 险区时宜令 患者频频 发音 ， 以验 证声带 可 功能 是否完整 ， 避免神经损伤 。作者认为 ， 这不是一种积极
的完整 ， 教膜游离不可过多 ， 严格楔形切除即可防止 甲状旁 腺的损伤 。少数异位 甲状旁腺 ， 我们 常规检 查切下 的甲状 腺组织 ， 如发现 甲状旁腺或可疑 甲状旁腺 ， 即种殖在附近 立
肌 肉中 （ 如胸锁乳 突肌的 深面） （ ） ；７ 术后引流 ： 甲状腺 大部
持手术视野的清晰 ， 每一出血点都要处理 。止血不完善 ， 结
5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会
１２ 手术 方式 ． 单 侧 甲状腺 瘤 或 囊肿 行 单侧
甲状腺手 术喉返神 经损伤 的 主要原 因有 以下几
甲状 腺次 全 切除 术 或单 侧 腺 叶全 切 除术 ８０例 ， ９ 单 点 ： １ 术 中解 剖不 清 ， 离 、 扎 、 断 甲状腺 下 极 （） 分 结 切 侧囊肿摘 除术 ２ ６例 ， 结节性 甲状 腺肿 及 甲亢行 双侧 下动脉 时未注 意 神经 与动 脉 的关 系 ， 处理 下 极 血 在
症 。损伤一侧 喉返神 经 ， 可引 起声音 嘶哑 ， 伤两 侧 甲状 腺 中静 脉 ， 着后包 膜 向上紧贴 腺体包 膜 ， 损 沿 钝性
可致 呛咳 、 吸 、 嘶 、 误 声 呼吸 困难 ， 至 窒息死 亡 。国 甚
分离 至上极后 侧腺 体 外 一侧 ， 断结 扎 上级 血 管 分 切
外文献报道 发生率 为 ２ 一１％ ， 内报道 甲状腺 叶 支 。在 分离结 扎 甲状腺下 极血 管时 要 注意 ， 时 ， ％ ７ 国 此 要 切除术后 喉返神经 暂 时性 损 伤 达 １． ％ ， 久 性损 分 清 甲状腺 下动脉 ， ０８ 永 用钳轻 夹血 管或组 织时 ， 与病人
２ 结 果
５７ ６例 甲状 腺手术 中有 ２ 为术 后钳 夹喉返 ２ ６例
０２ 、．％ ．％ ２ ３ ２。本文 结合 我 院 ５７６例 手 术 资料 ， 神经或 电灼伤 ， Ｊ ２ 引起声嘶 ， 后 经理 疗及用 药 冶疗 ， 术 ２ 探 讨 了术 中不解 剖 喉返神 经而采 取 的预 防喉返 神经 周后 痊愈 １ ， ８例为 出院后 １—３个 月后 痊愈 ， ８例 余 损 伤的方法 ， 报道如 下 ： 现
１ 资料 与方法
声 音恢复 正常 ， 随访无一例 为永久 性 。 经
甲状腺手 术喉返神 经损伤 的 主要原 因有 以下几
甲状 腺次 全 切除 术 或单 侧 腺 叶全 切 除术 ８０例 ， ９ 单 点 ： １ 术 中解 剖不 清 ， 离 、 扎 、 断 甲状腺 下 极 （） 分 结 切 侧囊肿摘 除术 ２ ６例 ， 结节性 甲状 腺肿 及 甲亢行 双侧 下动脉 时未注 意 神经 与动 脉 的关 系 ， 处理 下 极 血 在
症 。损伤一侧 喉返神 经 ， 可引 起声音 嘶哑 ， 伤两 侧 甲状 腺 中静 脉 ， 着后包 膜 向上紧贴 腺体包 膜 ， 损 沿 钝性
可致 呛咳 、 吸 、 嘶 、 误 声 呼吸 困难 ， 至 窒息死 亡 。国 甚
分离 至上极后 侧腺 体 外 一侧 ， 断结 扎 上级 血 管 分 切
外文献报道 发生率 为 ２ 一１％ ， 内报道 甲状腺 叶 支 。在 分离结 扎 甲状腺下 极血 管时 要 注意 ， 时 ， ％ ７ 国 此 要 切除术后 喉返神经 暂 时性 损 伤 达 １． ％ ， 久 性损 分 清 甲状腺 下动脉 ， ０８ 永 用钳轻 夹血 管或组 织时 ， 与病人
２ 结 果
５７ ６例 甲状 腺手术 中有 ２ 为术 后钳 夹喉返 ２ ６例
０２ 、．％ ．％ ２ ３ ２。本文 结合 我 院 ５７６例 手 术 资料 ， 神经或 电灼伤 ， Ｊ ２ 引起声嘶 ， 后 经理 疗及用 药 冶疗 ， 术 ２ 探 讨 了术 中不解 剖 喉返神 经而采 取 的预 防喉返 神经 周后 痊愈 １ ， ８例为 出院后 １—３个 月后 痊愈 ， ８例 余 损 伤的方法 ， 报道如 下 ： 现
１ 资料 与方法
声 音恢复 正常 ， 随访无一例 为永久 性 。 经
甲状腺手术时喉返神经甲状旁腺损伤及其防治
❖ 病理分型 ❖ 手术术式和次数 ❖ 手术医师年资高低 ❖ 是否显露喉返神经
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
2020/8/14
1. 病理分型
甲状腺疾病的病理分类与手术中喉返 神经损伤有明显的关系。 甲状腺恶性组织易于向周围组织浸润侵 犯，造成了手术难度增大；同时，手术 范围增大，也增加了喉返神经损伤机会。
2020/8/Biblioteka 42. 手术术式和次数2020/8/14
2020/8/14
右侧非返性 喉返神经
CA 颈总动脉 VN 迷走神经 NRLN 非返性喉返 神经 Cartilage 甲状软骨 Trachea 气管
4. 喉返神经与甲状腺下动脉的关系（1）
喉返神经与甲状腺下动脉之间并不存在某 一恒定的位置关系。 它们之间的关系有以下5种类型：
❖ 喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方 ❖ 喉返神经穿行于甲状腺下动脉两分支之间 ❖ 喉返神经在甲状腺下动脉及其分支的后方
越靠头侧分支的机会越多 ❖60 %分布在甲状腺下极平面以上 ，与之距
离10.1±7.2mm。 ❖ 8%在甲状腺下极平面 ❖2 %在其平面以下与之距离8.6±5.5mm
2020/8/14
3. 喉返神经的变异
非折返性喉返部神经（nonreccurrent laryngeal nerve）
❖ 不常见，但却非常重要的变异，发生率为 0.39%-0.79%.
2020/8/14
一. 喉返神经临床解剖
❖喉返神经的行程 ❖喉返神经的分支及变异
喉返神经的分支 非折返性喉返神经
❖喉返神经与甲状腺下动脉的关系
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
迷 走 神 经 在 颈 部 的 分 支
2020/8/14
甲状腺手术致喉返神经损伤的原因及预防
次手术体位 也 很 重要 ， 者体 会 患 者 仰 卧 、 笔 患肢 伸 直 外展
３ 。 内旋 ４ 。健 肢 屈 髋屈 膝 ９ 。 展 ３ 。 固定 ， 利 于 Ｃ臂 Ｏ、 ５， ０外 ０位 有 ｘ线 机 透 视 及 手 术 操 作 。 手 术 切 口 选 定 在 大 转 子 下 ５ ～
６ｅ 仅暴露大转子下 ３— ｍ外侧骨皮质即可 ， ｍ， ４ｃ 亦可经皮闭
转移 ， 同时行 颈部 淋巴结清 除术 。
２ 结 果
本 组 ４ ２例 患 者 中无 手 术 死 亡 。喉 返 神 经 损 伤 情 况 ： ９ 本 组 ２ 喉 返 神 经 损 伤 ， ７例 ， ２ 例 。 年 龄 ２ ６ ８例 男 女 ｌ ６— ７岁 。
甲状腺手术后 ３个月 内 ， 发音恢 复 正常 ， 喉镜 检查 声带恢 复 正常 ， 于暂时性喉返神经损 伤。大于 ３个月 喉镜检查 声带 属 运动不正常 ， 于永久 性 喉返神 经损 伤。本组 ２ 属 ７例暂 时性 喉返神经损伤中 ， 原发疾病为结 节性 甲状 腺肿 １ ５例 ， 甲状 腺 癌 ８例 ， 甲亢 ４例。１ 例永久性喉返神经损伤为 甲状腺癌。
甲状 腺 手 术 常 见 的 严 重 并 发 症 。笔 者 所 在 医 院 自 ２ ０ ０ ６年 ６ 月 ～ ０ ９年 ６月 ， 行 甲状 腺 手 术 ４２例 。其 中 发 生 暂 时 性 ２０ 共 ９ 喉 返 神 经 损伤 ２ ７例 ， 久 性 喉 返 神 经 损 伤 １ 。现 分 析 甲状 永 例 腺 手 术 与 喉返 神 经 损 伤 的 相 关 因 素 ， 讨 喉 返 神 经 损 伤 的 医 探 源性 原 因及 防治 措 施 ， 报 告 如 下 。 现 １ 资 料 与 方 法
击 。患 者 首先 需 要 在 骨 科 手 术 牵 引 床 上 使 骨 折 复 位 固 定 ， 其
甲状腺手术喉返神经损伤的原因和防治
． ［ 参 考 文 献 】 ［１］ 谢 惠安 ，阳 国太 ，林 善梓 ，等 ．现 代 结 核病 学 ［Ｍ ］．北 京பைடு நூலகம்：人 民 卫
生 出版 社 。２０００：２９０ ［２］ 宋 文虎 ，肖成 志 ．结 核 病 学 进 展 ［Ｍ ］．第 ２辑 ．北 京 ：北 京 科 学
技 术 出 版 社 ，１９９６：１１４ ［３］ 沈 红 ．对 静 脉 滴 注 甘 露 醇 导致 急 性 肾 功 能 衰 竭 的探 讨 ［Ｊ］．中 国
推 注 降颅 压 ，时 间 ２～３周 。
异 烟肼 ５０～ １００ ｍｇ，地 塞 米 松 １～２．５ ｍｇ，每 周 ２次 ，一 般 ７～
１．２．５ 鞘 内 注 药 ６３例 采用 异 烟 肼 、地 塞 米 松 鞘 内 注 药 ，每 １０次 １个 疗 程 ，本 组 患者 ，５１例 只 用 ７～ ｌ０次 效 果 好 ，仅 ７例
嗪 酰胺 ，在此 基 础 上可 选 择 ２～３种 药 物 如 利 福 平 、链 霉 素 、乙 胺 丁 醇 或 左 氧 氟 沙 星 ，治 疗 １～１．５ ａ。 １．２．３ 激 素 治 疗 应 用 地 塞 米 松 治 疗 ７５例 ，应 用 泼 尼 松 治
１～１．５ ａ。 ② 肾 上 腺 皮 质 激 素 的应 用 ，应 遵 循 早 期 、小 剂 量 、 短 疗 程 、递 减 法 四个 原 则 ，主 张顿 服 ，疗 程 ８～ｌ２周 ，最 长不 超 过 ３个 月 ，充 分 利 用 激 素 的 四 抗 作 用 ２ Ｊ，尤 其 是 其抗 纤 维 化 ，
１．２．２ 抗 结 核 药 物治 疗 早 期 、足量 、联 合 、规 律 用 药 是 治疗 和 吡 嗪酰 胺 ，异 烟 肼 为 静 脉 用 药 ，在 此 基 础 上 再 联 用 ２～３种
甲状腺手术中预防喉返神经损伤的研究
严重并发症 ， 可严重影 响患者 的工作和生 活， 尤其是在 甲状腺 再次 手术 时 ， 喉返 神 经损伤 的发 生率更高 。因此 ， 外科 医师应 高度重视 甲状腺 手术 时喉返 神经 损伤 的
预 防和 处 理 。本 文 主 要 探 究 甲状 腺 手 术
仍未恢复 ， 发音 不满 意或无 进 步者 ， 则 以
ＣＨ ｝ ＮＥ ＳＥ Ｃ０ ＭＩ Ｖ Ｉ ＵＮ｜ ＴＹ Ｄ ｏＣ Ｔ Ｏ ＲＳ
论著 衔 床论坛
甲状 腺 手术 中 预 防 喉 返 神 经损 伤 的 研 究
刘 宝剑
差 。另外 ， 即使单 侧 喉返神 经 损伤 ， 亦 可 产生相 当 于 ３ ０ ％ 气管 狭 窄 的通 气 障碍 ， 且此类患 者易 于发生 感染 和心脏 应激 反 应 。因此认 为 ， 甲状腺手术后立 即出现声 嘶者 ， 除术 中曾显露 喉返 神经 全程 ， 证 明
缘 有 一 定 距 离 。为 防 止 切 除 后 甲状 腺 内
神 经 损 伤 的 易 发 部 位 及 原 因 喉 返 神 经 损 伤 常 发 生 于 甲 状 腺 软 骨
下角与神经跨 过 甲状 腺下动 脉之 间 的部
位， 特 别 是 在 其 行 程 的 １ ／ ３ ， 甲 状 软骨
也会影响声带功能 。笔者经验 ， 首次手术
或牵拉 。
神经损伤手术 修复 的关 键在 于准确 无损
地 寻 找 出 喉 返 神 经 。首 次 手 术 时 ， 由于 解 剖关系改变 ， 加上组织 粘连 ， 水肿 ， 给 寻 找
深， 在神经进入 下咽缩肌的附近将其钳夹 或缝 扎。手术治疗 ２ ５例神经 均为机械性 损伤所致 。
点。
中喉 返 神 经 损 伤 的 预 防 和 方 法 ， 以 供
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炎症 ， 化脓性 感染 ， 巴液 漏 出 ， 可造 成 Ｓ Ｎ 的麻 淋 均 Ｌ
痹 １ ４ Ｓ Ｎ损伤 的预 防 ． Ｌ
比为 ｌ ２ 其中 Ｓ Ｎ外 支损伤 １ ： Ｉ ３例 、 支合并 Ｒ Ｎ 外 Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ Ｓ Ｎ内支损伤 ２例 ，Ｌ Ｓ Ｎ损伤率 ０ ９ 。 ．％
变膻暴露 Ｓ Ｎ， 减少对 Ｓ Ｎ的刺激和损伤 ； 妥善处理甲状腺 动脉血管 ； 颈廓清在清除喉 动脉附近淋 巴结时 ， Ｉ 尽 Ｉ 要持 刖注意 ｓ Ｎ的内 、 Ｉ 外支 ． 必要时 叮暴露 ｓ 结论 Ｉ． ． 【 关键词 】｝ ｝状腺于术 ； ｊ 喉 中 经损伤 熟悉 Ｓ Ｎ解剖 ， 伤的原 及预防方法 ． Ｌ 损 町减 少ｌ状腺手４ｘ－１ ｝ ｛ ：，Ｓ Ｎ损伤 一 ：１
伤 的临 床 资料 结 果 ｓ 外＿ 伤 １ Ｉ 芰损 ３例 、 支 合并 喉 返 神 经 （ Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ 外 Ｒ Ｎ） Ｓ Ｎ内 支 损 伤 ２例 ，Ｉ Ｓ Ｎ损 伤率 ０ ９ ． ％ 损 伤
原冈： 解剖变异 ； ≯大ｍ血时盲日钳夹 ； 肿瘤 Ｉ 嘲组织和神经粘连侵及； 领廓清时位于 Ｓ 和甲状腺 ｝动脉淋 巴结 ＝ 孑 Ｉ Ｎ旁
甲状 腺手术 喉上 神 经损伤 的原 因及 预防
王庆国 张 彬 李 舂峰 张 赫 。 陈李 民１ １６ ０ １０ ３ １０ ２ ３０ １
１ 吉林 省公主岭 市 中医院
公 主岭市
２ 吉林 省肿瘤 医院头颈 科 长春市
【 摘要 】 目的 分析｝状 腺术 中喉 Ｉ ｏ （ １ ） ｛ ｊ － ０ Ｓ Ｎ 损伤的原冈硬预防 方 法 总结我院 ２００例甲状 腺手术中 １ ￣经 ０ ８例并 发Ｓ Ｎ损 Ｌ
清 除 易 损 伤 ｓ Ｎ； 颈部 切 ｒ过 Ｉ ￣ 集 束结 扎 ； Ｓ Ｎ周 同组 织 的挫 伤 、 肿 ， 肿 迫 ， Ｌ 】 １ １ ， Ｌ 水 手术 连 均 可 造 成 Ｓ 麻痹 等 。￥ Ｎ Ｉ Ｌ 损 伤 的 预 防 ： 熟悉 Ｓ 削部 亏 行 ． 细 操 作 ； 与 Ｓ Ｎ粘 连 严 重 的病 例 ， Ｉ Ｎ解 走 仔 Ｌ 良性 病 变 可保 留 甲状 腺 极 及被 膜 ， 性 病 恶
误 咽。喉镜榆 查 声 门裂偏斜 ， 侧声带 张力低 ， 患 有
行， 掌握 ｓ 解 剖 及 变异 ， 在 手 术操 作 上 注 意 Ｉ Ｎ的 并
以下 问题 ： 巨大 甲状腺切 口要充分 ， ① 尽量达到肿 瘤 极边缘 。取反弧 状 切 口， 阔 肌下 分离 肌 达到 或 颈
献 报道较 少 ， 提示 重 视 程度 不够 基层 医院 年轻 医 师手术例数 少 ， 剖不熟悉 ， 往造 成 Ｓ Ｎ损 伤 ， 解 往 Ｌ 给 患 者造成痛 苦 ， 医院造 成经济损 失 、 社会 带来不好 影
灼面 积大 ， 易误 将 血管 神 经损 伤切 断 ③ 肿瘤 与周
围组织 、 神经 粘连 ， 性 肿瘤 侵 润神 经 ， 其是 在分 恶 尤 离肿 瘤与神经 粘连 时 未认 真辨 认 ， 能辨 认 的侵 润 或
１３ Ｓ Ｎ损伤 的原 因 ． Ｌ
① 解剖 变异 ： 甲状 腺巨大结 节或伴有 腺瘤 ， 肿物 上界 往往延 伸到下 颌 角 ， 压 喉部 使 解剖 关 系发 生 挤
改变 。②大 出血时 卣日钳夹 ， 或用 电刀电凝止血 ， 烧
对喉上神经 （ｕｅｉｒａ ｎｅｌｌｒｅ Ｓ Ｎ 损伤 的文 ｓｐ ￣ ｌ ｇ ａ ｌ ｖ ，Ｌ ） ’ ｌｙ ｏ ｅ
１ ２ Ｓ Ｎ损伤的 主要临床表 现 ． Ｌ
Ｓ Ｎ外支损伤 的 临床表 现 为 音调 变 低 ， 音粗 Ｌ 声
而弱 ， 调 ， 爵无力 ， 单 发 发音 出现 单凋 高音 调 合并
普通 外科 医生 应熟悉喉 神经 的解剖 ， 、 内 外支走
Ｒ 伤伴有严 霞 声 嘶 Ｓ Ｎ 内支损 伤均 有Βιβλιοθήκη 呛 咳 ， Ｉ Ｎ损 ．Ｌ 一
４４ 一 ２
内分 泌 外 科 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １ 月 第 ２卷 第 ６期 （ｏ ｒａ ｏ ｎ ｏ ｒ ｅＳ ｒｅｙ Ｎ ｖ ｍｂ ｒ ０８ Ｖ １ ， ｏ ６ １ Ｊ ｕｎ ｌ ｆ ｄ ｃｉ ｕｇ ｒ， ｏ ｅ ｅ ０ ， ｏ． Ｎ ． ） Ｅ ｎ ２ ２
・
临床报道 ・
除易造 成 Ｓ Ｎ损 伤 。⑤ 颈部 切 口低 ， 甲状 腺 上极 Ｌ 与 远； 颈部 美容 切 口小 ． 理 甲状 腺 动脉 困难 ， 处 集束
在 ３家 作 ｌ 作 过 的 医 院 ， ９ ８～２ ０ ＿ ［ １８ ０ ８年 行 ２０ ０ 甲状 腺 于 术 （ 甲病 ８０例 、 ０ 例 地 ６ 甲状 腺 瘤 ９ ２ ７
响 本文 总 结 １ ８例典 型 Ｓ Ｎ损 伤 ， 醒重 视 甲状 Ｌ 提
腺手术损 伤 Ｓ Ｎ一 Ｌ １ 临床资 料
１ １ 一般 资料 ．
性恶性 肿瘤 已与 Ｓ Ｎ紧紧 粘连不 易分离 ， Ｌ 为达 到手 术根治 目的 ， 除肿瘤 就 不 可能 避 免伤 及 Ｓ 切 Ｉ Ｎ。④ 颈廓清 时 ， 于喉上 动 脉和 甲状 腺 上动 脉淋 巴结 清 位
例、 甲状 腺癌 １８例 ） ６ 中并 发 Ｓ Ｎ损伤 １ Ｌ ８例 患 者
年龄 ２ ８ ５～ ｌ岁 ， 均 ５ 平 ３岁 、男 ６例 ， １ 女 ２例 ， 男女
缝 扎 甲状 腺ｔ动静 脉 。⑥ Ｓ Ｎ周 围组织 挫伤 、 Ｌ 水肿 ， 血肿压迫 ， 瘢痕体 质 ， 重粘 连带 压 迫 ， 斥 反应性 严 排
【 中图分类号 】 ６ ３ Ｒ ５
【 文献标 识码 】 Ｂ
【 文章编号 】６ ３— ５ ８ ２ ０ ）６— ４ ４— ２ １７ ９５ （０ ８ ０ ０ ２ ０
目前 甲状 腺病 术后并发症 有关喉返 神经 （ｅｕ— ｒｃ ｒ ｒｎ ｌｒｎｅｌＩｒｅ Ｒ Ｎ） 伤 的文 献 报 道 很 多 ， ｅｔａ ｇａ Ｉ ＇ ， Ｌ 损 ｙ ｅ， 而
痹 １ ４ Ｓ Ｎ损伤 的预 防 ． Ｌ
比为 ｌ ２ 其中 Ｓ Ｎ外 支损伤 １ ： Ｉ ３例 、 支合并 Ｒ Ｎ 外 Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ Ｓ Ｎ内支损伤 ２例 ，Ｌ Ｓ Ｎ损伤率 ０ ９ 。 ．％
变膻暴露 Ｓ Ｎ， 减少对 Ｓ Ｎ的刺激和损伤 ； 妥善处理甲状腺 动脉血管 ； 颈廓清在清除喉 动脉附近淋 巴结时 ， Ｉ 尽 Ｉ 要持 刖注意 ｓ Ｎ的内 、 Ｉ 外支 ． 必要时 叮暴露 ｓ 结论 Ｉ． ． 【 关键词 】｝ ｝状腺于术 ； ｊ 喉 中 经损伤 熟悉 Ｓ Ｎ解剖 ， 伤的原 及预防方法 ． Ｌ 损 町减 少ｌ状腺手４ｘ－１ ｝ ｛ ：，Ｓ Ｎ损伤 一 ：１
伤 的临 床 资料 结 果 ｓ 外＿ 伤 １ Ｉ 芰损 ３例 、 支 合并 喉 返 神 经 （ Ｌ 损 伤 ３例 、Ｌ 外 Ｒ Ｎ） Ｓ Ｎ内 支 损 伤 ２例 ，Ｉ Ｓ Ｎ损 伤率 ０ ９ ． ％ 损 伤
原冈： 解剖变异 ； ≯大ｍ血时盲日钳夹 ； 肿瘤 Ｉ 嘲组织和神经粘连侵及； 领廓清时位于 Ｓ 和甲状腺 ｝动脉淋 巴结 ＝ 孑 Ｉ Ｎ旁
甲状 腺手术 喉上 神 经损伤 的原 因及 预防
王庆国 张 彬 李 舂峰 张 赫 。 陈李 民１ １６ ０ １０ ３ １０ ２ ３０ １
１ 吉林 省公主岭 市 中医院
公 主岭市
２ 吉林 省肿瘤 医院头颈 科 长春市
【 摘要 】 目的 分析｝状 腺术 中喉 Ｉ ｏ （ １ ） ｛ ｊ － ０ Ｓ Ｎ 损伤的原冈硬预防 方 法 总结我院 ２００例甲状 腺手术中 １ ￣经 ０ ８例并 发Ｓ Ｎ损 Ｌ
清 除 易 损 伤 ｓ Ｎ； 颈部 切 ｒ过 Ｉ ￣ 集 束结 扎 ； Ｓ Ｎ周 同组 织 的挫 伤 、 肿 ， 肿 迫 ， Ｌ 】 １ １ ， Ｌ 水 手术 连 均 可 造 成 Ｓ 麻痹 等 。￥ Ｎ Ｉ Ｌ 损 伤 的 预 防 ： 熟悉 Ｓ 削部 亏 行 ． 细 操 作 ； 与 Ｓ Ｎ粘 连 严 重 的病 例 ， Ｉ Ｎ解 走 仔 Ｌ 良性 病 变 可保 留 甲状 腺 极 及被 膜 ， 性 病 恶
误 咽。喉镜榆 查 声 门裂偏斜 ， 侧声带 张力低 ， 患 有
行， 掌握 ｓ 解 剖 及 变异 ， 在 手 术操 作 上 注 意 Ｉ Ｎ的 并
以下 问题 ： 巨大 甲状腺切 口要充分 ， ① 尽量达到肿 瘤 极边缘 。取反弧 状 切 口， 阔 肌下 分离 肌 达到 或 颈
献 报道较 少 ， 提示 重 视 程度 不够 基层 医院 年轻 医 师手术例数 少 ， 剖不熟悉 ， 往造 成 Ｓ Ｎ损 伤 ， 解 往 Ｌ 给 患 者造成痛 苦 ， 医院造 成经济损 失 、 社会 带来不好 影
灼面 积大 ， 易误 将 血管 神 经损 伤切 断 ③ 肿瘤 与周
围组织 、 神经 粘连 ， 性 肿瘤 侵 润神 经 ， 其是 在分 恶 尤 离肿 瘤与神经 粘连 时 未认 真辨 认 ， 能辨 认 的侵 润 或
１３ Ｓ Ｎ损伤 的原 因 ． Ｌ
① 解剖 变异 ： 甲状 腺巨大结 节或伴有 腺瘤 ， 肿物 上界 往往延 伸到下 颌 角 ， 压 喉部 使 解剖 关 系发 生 挤
改变 。②大 出血时 卣日钳夹 ， 或用 电刀电凝止血 ， 烧
对喉上神经 （ｕｅｉｒａ ｎｅｌｌｒｅ Ｓ Ｎ 损伤 的文 ｓｐ ￣ ｌ ｇ ａ ｌ ｖ ，Ｌ ） ’ ｌｙ ｏ ｅ
１ ２ Ｓ Ｎ损伤的 主要临床表 现 ． Ｌ
Ｓ Ｎ外支损伤 的 临床表 现 为 音调 变 低 ， 音粗 Ｌ 声
而弱 ， 调 ， 爵无力 ， 单 发 发音 出现 单凋 高音 调 合并
普通 外科 医生 应熟悉喉 神经 的解剖 ， 、 内 外支走
Ｒ 伤伴有严 霞 声 嘶 Ｓ Ｎ 内支损 伤均 有Βιβλιοθήκη 呛 咳 ， Ｉ Ｎ损 ．Ｌ 一
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内分 泌 外 科 杂 志 ２ ０ ０ ８年 １ 月 第 ２卷 第 ６期 （ｏ ｒａ ｏ ｎ ｏ ｒ ｅＳ ｒｅｙ Ｎ ｖ ｍｂ ｒ ０８ Ｖ １ ， ｏ ６ １ Ｊ ｕｎ ｌ ｆ ｄ ｃｉ ｕｇ ｒ， ｏ ｅ ｅ ０ ， ｏ． Ｎ ． ） Ｅ ｎ ２ ２
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临床报道 ・
除易造 成 Ｓ Ｎ损 伤 。⑤ 颈部 切 口低 ， 甲状 腺 上极 Ｌ 与 远； 颈部 美容 切 口小 ． 理 甲状 腺 动脉 困难 ， 处 集束
在 ３家 作 ｌ 作 过 的 医 院 ， ９ ８～２ ０ ＿ ［ １８ ０ ８年 行 ２０ ０ 甲状 腺 于 术 （ 甲病 ８０例 、 ０ 例 地 ６ 甲状 腺 瘤 ９ ２ ７
响 本文 总 结 １ ８例典 型 Ｓ Ｎ损 伤 ， 醒重 视 甲状 Ｌ 提
腺手术损 伤 Ｓ Ｎ一 Ｌ １ 临床资 料
１ １ 一般 资料 ．
性恶性 肿瘤 已与 Ｓ Ｎ紧紧 粘连不 易分离 ， Ｌ 为达 到手 术根治 目的 ， 除肿瘤 就 不 可能 避 免伤 及 Ｓ 切 Ｉ Ｎ。④ 颈廓清 时 ， 于喉上 动 脉和 甲状 腺 上动 脉淋 巴结 清 位
例、 甲状 腺癌 １８例 ） ６ 中并 发 Ｓ Ｎ损伤 １ Ｌ ８例 患 者
年龄 ２ ８ ５～ ｌ岁 ， 均 ５ 平 ３岁 、男 ６例 ， １ 女 ２例 ， 男女
缝 扎 甲状 腺ｔ动静 脉 。⑥ Ｓ Ｎ周 围组织 挫伤 、 Ｌ 水肿 ， 血肿压迫 ， 瘢痕体 质 ， 重粘 连带 压 迫 ， 斥 反应性 严 排
【 中图分类号 】 ６ ３ Ｒ ５
【 文献标 识码 】 Ｂ
【 文章编号 】６ ３— ５ ８ ２ ０ ）６— ４ ４— ２ １７ ９５ （０ ８ ０ ０ ２ ０
目前 甲状 腺病 术后并发症 有关喉返 神经 （ｅｕ— ｒｃ ｒ ｒｎ ｌｒｎｅｌＩｒｅ Ｒ Ｎ） 伤 的文 献 报 道 很 多 ， ｅｔａ ｇａ Ｉ ＇ ， Ｌ 损 ｙ ｅ， 而