阿尔茨海默病(AD)影像学诊断
AD的诊断与量表评定精品医学课件
学课件2023-11-07CATALOGUE目录•阿尔茨海默病概述•AD的诊断标准•AD的病理学特征•AD的神经心理学评估•AD的影像学诊断技术•AD的治疗和管理•AD的预防和研究前景01阿尔茨海默病概述定义和概述阿尔茨海默病（AD）是一种慢性神经退行性疾病，主要表现为记忆力减退、认知能力下降、日常生活能力受损等症状。
AD的病理特征包括神经元内出现淀粉样蛋白沉积、神经元纤维紊乱、神经元数量减少等。
AD主要分为早发型和晚发型两种，其中早发型多在65岁前发病，晚发型多在65岁后发病。
阿尔茨海默病的流行病学AD的发病率随着年龄的增长而增加，65岁以上人群发病率约为5%，85岁以上人群发病率超过20%。
AD的死亡率较高，患者平均生存期为7-10年，但也有部分患者可存活20年以上。
AD的遗传因素较为重要，家族中有AD病史的人患病风险较高。
阿尔茨海默病的病因AD的病因较为复杂，包括遗传因素、环境因素、生活习惯等多种因素。
环境因素中，吸烟、饮酒、头部外伤等都可能增加AD的患病风险。
遗传因素中，APOE4基因是AD的重要风险基因，携带APOE4基因的人患病风险较高。
生活习惯中，缺乏锻炼、社交活动减少等都可能增加AD的患病风险。
02AD的诊断标准NINCDS-ADRDA标准1. 痴呆表现：患者表现出明显的记忆障碍，影响日常生活能力。
2. 病程持续：痴呆表现持续至少6个月以上。
4. 年龄因素：患者通常在65岁以上发病。
3. 排除其他病因：通过神经影像学、神经心理学等手段排除其他可导致痴呆的病因。
明确诊断为AD的NINCDS-ADRDA标准主要包括以下四个方面DSM-IV标准是诊断AD的重要参考依据，主要包括以下五个方面1. 记忆障碍：患者表现出明显的记忆障碍，包括短期记忆、长期记忆和远期记忆的损害。
2. 认知功能损害：除记忆障碍外，患者还表现出其他认知功能损害，如注意力、语言、视空间等功能受损。
3. 日常生活能力下降：由于认知功能损害，患者的日常生活能力明显下降，需要他人协助完成。
阿尔茨海默病的影像学诊断总结
阿尔茨海默病的影像学诊断总结
一、核磁共振成像
核磁共振成像（MRI）可以用于检测阿尔茨海默病患者的大脑损伤，
特别是萎缩性脑病变的研究。
MRI技术有助于量化大脑的萎缩，以观察阿
尔茨海默病患者大脑结构的变化，从而为治疗提供依据。
此外，MRI还可
以检测大脑中的血液流量或血液氧分压状态，以更好地了解阿尔茨海默病
患者的脑功能。
二、多普勒超声
多普勒超声（Doppler Ultrasound，DUS）可以用于诊断阿尔茨海默
病的早期表现，其主要目的是侦测阿尔茨海默病大脑中的血流动力学变化。
健康人的血流量会以椭圆形的声像图呈现，而阿尔茨海默病患者的血流量
会变成噪声，这是由于大脑结构的变化导致的。
因此，多普勒超声可以检
测阿尔茨海默病病人的血流量，从而及早发现大脑病变。
三、计算机断层扫描
计算机断层扫描（CT）是一种常用的影像学检查方法，可以用来诊断
阿尔茨海默病，以了解患者大脑结构状况。
阿尔茨海默病诊断标准
阿尔茨海默病诊断标准阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）是一种进行性神经退行性疾病，是老年痴呆的最常见病因。
随着人口老龄化程度的加深，阿尔茨海默病的发病率也逐渐增加，给社会和家庭带来了巨大的负担。
因此，准确的诊断标准对于早期诊断和干预治疗至关重要。
目前，国际上对于阿尔茨海默病的诊断标准主要有国际工作组（IWG）、美国国家老年痴呆协会（NIA）和阿尔茨海默病国际工作组（ADNI）等提出的标准。
这些标准主要包括临床表现、影像学和生物标志物等方面的指标。
首先，临床表现是诊断阿尔茨海默病的重要依据。
典型的临床表现包括进行性记忆障碍、语言障碍、定向力障碍、认知功能障碍等。
此外，患者还可能出现行为和心理症状，如焦虑、抑郁、幻觉等。
这些临床表现需要经过专业医生的详细询问和观察，结合患者的病史和家族史，才能进行初步判断。
其次，影像学检查在阿尔茨海默病的诊断中也起着重要作用。
磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）是常用的影像学检查手段。
通过这些检查可以观察到患者大脑结构和代谢的变化，如海马体萎缩和淀粉样蛋白斑块的沉积等。
这些影像学特征有助于早期诊断和疾病的进展监测。
最后，生物标志物的检测也是诊断阿尔茨海默病的重要手段之一。
目前常用的生物标志物包括淀粉样前体蛋白（APP）、tau蛋白和磷脂酰肌醇等。
这些生物标志物在脑脊液或血液中的浓度变化可以反映出患者大脑内的病理变化，有助于疾病的早期诊断和鉴别诊断。
综上所述，阿尔茨海默病的诊断需要综合临床表现、影像学和生物标志物等多方面的指标进行判断。
而早期诊断对于疾病的干预治疗和患者的生活质量提高至关重要。
因此，医生和科研人员需要不断完善和更新诊断标准，以期能够更准确地诊断和治疗阿尔茨海默病，为患者带来更多的希望和福祉。
阿尔茨海默病的检查诊断
阿尔茨海默病的检查诊断作者：金香兰来源：《家庭医学》2022年第20期1.脑脊液检查当一般检查不能明确AD痴呆诊断时，脑脊液生物标志物应是最佳选择之一。
脑脊液生物标志物有以下几种。
（1）脑脊液Aβ蛋白。
由APP经β-和γ-分泌酶蛋白水解產生，《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南2020年版》中提出检测脑脊液Aβ42或Aβ42/Aβ40浓度可协助AD痴呆诊断。
（2）脑脊液tau蛋白。
tau蛋白过度磷酸化是AD发生的关键病理事件，现已证明AD患者脑内总tau蛋白（T-tau）与p-tau水平均明显升高。
《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南2020年版》中提出检测脑脊液T-tau、p-tau水平可协助AD痴呆诊断。
（3）脑脊液神经丝轻链蛋白（NfL）。
是神经轴突损伤的一种生物标志物，与tau一样反映了神经变性的独特病理生理机制，支持其作为非典型／快速进行型神经变性痴呆鉴别诊断的快速筛选生物标志物。
（4）视锥蛋白样蛋白1（VILIP-1）。
是一种神经元内钙传感蛋白，在脑损伤模型和基因阵列分析中已被证实可作为神经元损伤的指标。
有研究发现脑脊液VILIP-1水平与AD早期颞叶内侧萎缩病理改变具有一致性，可能成为AD早期神经变性的有效脑脊液替代物。
酶联免疫吸附试验（ELISA）是常规脑脊液生物标志物分析中最常用的方法，但该方法容易引入非预期的人工误差。
液相色谱质谱连用系统是一个可提供快速色谱分离技术的检测器，可对脑脊液中成分进行定性和定量检测。
Single Molecular Array（Simoa）技术能够满足对血液和其他体液的检测需求，并且对人工操作的要求低，更容易控制人为因素引入的实验误差。
血液检查（1）血浆Aβ蛋白。
有研究发现AD患者外周血Aβ蛋白水平明显低于正常人。
《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南2020年版》中提出通过检测血浆Aβ42或Aβ42/Aβ40浓度可协助AD 痴呆诊断。
（2）血浆tau蛋白。
对人体血浆标本中的tau蛋白水平进行检测，发现AD患者、轻度认知功能障碍患者的血浆tau蛋白水平显著升高。
前驱期阿尔茨海默病的简易筛查中国专家共识2023年版要点
前驱期阿尔茨海默病的简易筛查中国专家共识(2023年版)要点摘要阿尔茨海默病(AD)是一种常见的老年性神经退行性疾病,前驱期AD(pAD)的诊断与干预是目前临床与医学研究关注的焦点，此阶段包括β-淀粉样蛋白(Aβ)阳性的认知功能正常人群也包括AD源轻度认知损害(MQ)患者，对其及时干预有可能减缓甚至终止向痴呆阶段的进程。
但现有的检查由于其有创性(脑脊液检测)或费用昂贵(PET扫描)而难以普及。
因此，研发简便有效、低成本、无创的pAD筛查方法意义重大。
本共识总结了目前国际上有关pAD的筛查方法和此阶段相关的标志物，希望能够指导pAD的早期识别与诊断，进而深化AD的进一步研究与临床实践。
据统计我国60岁以上人群中有983万阿尔茨海默病(AD)患者、3877万轻度认知损害(MQ)患者，且随着人口老龄化，我国已成为全球AD患者数增速最快的国家之一。
目前的国际趋势是将诊断与干预的窗口前移，即关注AD 痴呆前阶段。
2018年，根据美国国立老化研究所和阿尔茨海默病协会(N1A-AA)的AD诊断标准,基于人群大脑或脑脊液中β-淀粉样蛋白(Aβ)和tau,以及头颅MR1FDG-PET的检查结果，可以将生物标志物区分为A+T-N-A+T+N-x A+T-N+、A+T+N+4个类另U,进一步将认知功能划分为6级：第x1级表现为客观认知神经心理测验正常、无认知主诉、无神经行为症状、无知情者报告认知下降或神经行为症状、无认知下降的随访测试证据；第2级包括主观认知下降(SCD)、客观轻微认知下降(Obj-SCD)以及神经行为症状;第1级与第2级被合称为临床前期。
第3级是客观认知测试异常或受损，但未达到痴呆，即MCI o第4~6级分别为轻度、中度和重度痴呆。
在2023年国际工作组(IWG)的AD诊断标准中提出了'前驱期AD(PAD)〃的概念,指的是早期症状与痴呆前阶段。
2个诊断标准的共同点是需要病理标志物确定诊断AD,不同点是对临床谱系的描述。
阿尔茨海默病(AD)的影像学诊断
阿尔茨海默病(AD)的影像学诊断
阿尔茨海默病(AD)的影像学诊断
阿尔茨海默病是一种最常见的老年痴呆症，其影像学诊断通常包括以下几个方面的检查：
脑部CT扫描
脑部CT扫描是一种常用的影像学检查方法，可以帮助医生观察脑部的结构，发现脑萎缩和脑部异常。
在阿尔茨海默病患者中，脑部CT扫描通常显示脑萎缩，尤其是颞叶和颞顶叶的萎缩表现。
脑部MRI扫描
脑部MRI扫描是一种更为详细的影像学检查方法，可以提供高分辨率的脑部图像。
在阿尔茨海默病患者中，MRI扫描通常显示颞叶萎缩和海马体萎缩。
MRI还可以排除其他可能引起记忆问题的潜在病因，如脑肿瘤或血管性病变等。
正电子发射计算机断层扫描（PET）
正电子发射计算机断层扫描是一种功能性影像学检查方法，可以通过观察脑部的代谢活性来评估阿尔茨海默病的严重程度。
在这种检查中，患者会接受一种放射性示踪剂的注射，然后通过扫描仪观察代谢活性的分布。
在阿尔茨海默病患者中，这种扫描通常显示颞叶和顶叶的代谢活性降低。
综合分析
影像学诊断阿尔茨海默病通常需要进行综合分析，结合患者的临床症状、神经心理学评估和影像学结果。
影像学检查可以提供脑部结构和功能的信息，但不能单独用于确诊阿尔茨海默病。
综合各种检查结果，可以更准确地进行诊断和评估病情的严重程度。
前驱期阿尔茨海默症简易筛查神经心理评估、外周生物标志物、影像学与电生理学检查影像学及筛查流程
前驱期阿尔茨海默症简易筛查神经心理评估、外周生物标志物、影像学与电生理学检查影像学及筛查流程神经心理评估识别pAD认知量表主要包括：传统神经心理测试、元认知评估、电子版认知评估，以及数字化行为评估。
（一）传统神经心理测验传统神经心理测验是临床诊断的核心依据，如：辅助识别痴呆可用简明精神状态检查量表（MMSE），识别MCI可用蒙特利尔认知评估量表或基础量表、Addenbrooke认知功能检查量表第3版（ACE-Ⅲ）。
区分不同认知领域损害的评估，如听觉词语学习测验（AVLT）、Boston命名测验（BNT）、词语流畅性测验（VFT）、符号数字模式测验（SDMT）、连线测验（TMT），分别反映记忆、语言、注意和执行功能损害。
用于反映脑Aβ沉积程度的评估，如视觉短时记忆捆绑测验（VSTMBT）与Loewenstein-Acevedo语义干扰学习测验（LASSI-L）。
（二）元认知评估1. 自评差异患者回顾或预测性地评估他们在不同神经心理学测试中的表现并与实际得分进行比较，用得分差来表示元认知的水平。
常见的元记忆评估使用语义或情景记忆任务相结合的方法，如知道感觉判断（FOK）、学习判断（JOLs）和自信度评价（DOC）。
2. 自评他评差异患者和照顾者独立评估患者在某项功能上的水平，并以患者和照顾者之间评分的差异作为衡量患者元认知的标准，如日常认知功能问卷（ECog）、病感缺失测量工具和记忆自我觉察量表（MARS）等。
（三）电子版认知评估电子版评估可同时精确地记录回答准确性和响应速度、不受评估师的语气与肢体语言干扰、节约人力成本、数据储存方便以及远程管理。
1. 数字画钟测验（dCDT）。
2. 脑健康评估量表：该量表耗时10min，含4个亚项评估。
3. 认知状态简易筛查量表：该量表由4个认知任务组成，测量心理运动功能、注意力、学习和工作记忆，耗时约10min。
可用于健康老人和pAD认知功能的评估，用于药物治疗患者认知功能评估。
阿尔茨海默病AD
国际老年痴呆协会中国委员会王军写在课前的话据初步统计患阿尔茨海默病的美国人为400万，每年带来的经济损失约为900亿，包括医疗与护理费用，社会服务支出,生产力的丧失以及早年死亡带来的损失。
女性发病率约为男性的一倍(可能是由于女性的寿命比男性长,但女性性别亦可能是一个危险因素)。
老年人痴呆病例中，65%以上是阿尔茨海默病。
通过此课件的学习，使学员充分掌握阿尔茨海默病基本知识和发病机理，为今后进一步研究提供参考。
一、阿尔茨海默病概论阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease，也可以简称为：AD）是一种病变主要发生在大脑的疾病，是由多种因素引起的神经变性疾病。
临床上可表现为有进行性大脑认知、识别功能障碍，有明显记忆力降低并伴随个性和行为的改变；视觉空间关系、语言交流能力、抽象思维、学习和计算能力及日常生活工作能力持续下降，严重者可影响患者日常工作和社会活动，并且伴有各种精神症状,如嗜睡、抑郁、焦虑、乱放物品、攻击行为；病变严重并持续发展最终出现痴呆。
阿尔茨海默病是一种病变主要发生在（）的疾病。
A.大脑B.小脑C.脑干D.延髓失。
在阿尔茨海默病患者的大脑检查中可见大脑明显萎缩、沟回增宽、脑室扩大和重量减轻，神经组织结构和功能发生严重破坏。
解析：左图为正常大脑，右图为AD大脑总而言之，阿尔茨海默病是由多种因素引起的神经变性疾病。
主要症状有进行性大脑认知、识别功能障碍，明显记忆力降低并伴随个性和行为的改变；伴有各种精神症状, 这种脑功能障碍持续发展到一定严重程度可出现痴呆。
主要病理特征为：（1）在大脑皮质和脑海马区的细胞外形成大量的淀粉样蛋白沉积形成的老年斑;（2）神经元细胞内形成Tau 蛋白为主要成分的神经纤维缠结；（3）出现胶质细胞增生的炎症反应和大量神经细胞消失，大脑明显萎缩。
神经变性疾病中阿尔茨海默病 (Alzheimer’s disease, “AD”)、皮克病 (Pick’s disease)、路易体病（Lewy Bodies Disease）、帕金森病 (Parkinson’s disease)、额-颞叶痴呆/与17号染色体有关的帕金森样病(Frontotemporal Dementia and Parkinsonism Linked to Chromosome-17)、亨廷顿病（Huntington’s Disease）等都可能会发展为老年痴呆。
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北京协和
一、AD的概况
◆ 高龄
AD的病因
◆ 受教育水平低
◆ 女性多于男性
◆ 有家族史（高4倍）
◆ 有头部外伤史（高2倍） ◆ 心脏病患者
◆ 其它：贫穷、丧偶、铝摄入过多、母亲为高龄产妇 患糖尿病、甲状腺疾病、情感性精神病、抑郁症等
AD的基本病理改变
◆ 老年斑 ◆ 神经原纤维缠结 ◆ 脑萎缩 此三种改变均缺乏特征性，亦可见于其它
排除其它痴呆后，患者的症状呈进行性发展， 出现精神异常（如：抑郁、失眠、幻觉），情感异 常及性功能障碍，神经系统异常（如：肌张力增高、 肌震挛及步态异常等）或在疾病发展过程中出现癫 痫样发作，而头颅CT检查正常，则支持AD的诊断
排除拟诊AD的标准
◆ 患者突然或卒中样起病
◆ 病程早期即出现神经系统的定位体征、 癫痫或步态异常等
可疑AD诊断的标准
◆ 起病或在病程中没有可导致痴呆的神经、精神 及全身疾病
◆ 虽然患者合并全身或脑损害，但是不能用其解 释痴呆的病因
◆ 出现无诱因的单项认知功能损害
确定AD诊断的标准
◆ 临床表现符合AD的拟诊标准 ◆ 脑活检或尸检有明确病理改变
AD的神经心理学检查
痴呆诊断量表
简短精神状态量表（Mini Mental State Examination，MMSE）
神经原纤维缠结
◆ 位于神经元细胞内 ◆ 异常磷酸化的τ蛋白凝聚物
形成双螺旋细丝样结构
AD的发病机理
◆ 脑内β-淀粉样蛋白沉积形成老年斑与遗传有关 在14、19和21号染色体上有变异
◆ 神经原纤维缠结与细胞信号传递系统异常有关 ◆ 其它致病因素和作用机理
AD的主要临床表现
◆ 隐匿起病
◆ 65～70岁发病
脑退行性疾病、甚至正常老年人
脑萎缩
大脑皮质对称性萎缩，但是皮质厚度仍在正 常范围，显微镜下观察皮层大神经元和突触丧失
老年斑
◆ 大小为50～200μm ◆ 中心为βA4-淀粉样蛋白，以类淀粉样物质为核心 ◆ 老年斑周围有反应性胶质细胞和变性轴索和树突 ◆ 主要沉积于大脑皮质第II、III和 V层细胞外
◆ 全脑表观弥散系数(ADC)平均值直方图显示老 年组比青年对照组下降，最大峰值减低
◆ ADC平均值与年龄呈显著线性相关关系，而ADC 最大峰值与年龄呈负相关
◆ 深部脑白质和基底节出现T2WI和FLAIR高信号
AD影像学检查的目的
AD严重程度分级 监测疾病进展 做出预后判断 评价干预治疗的效果
PD加权像的信噪比最高，但组织的对比分辨率较低，
临床应用较少
应用MRI进行AD患者的诊断和鉴别诊断以 T1 加权像为主，结合选择不同的切层方位能全面显示
AD患者病理形态学的改变。也可以应用GE脉冲序 列三维扫描获取T1的容积数据，再进行横断、矢状 和冠状位层面的重建，然后进行脑特定部位结构的
测量研究
AD的影像学诊断
◆ 定性观察：只能分轻、中、重度 ◆ 定量测量：线性，面积，体积测量 ◆ 须注意年龄、性别和颅腔体积对测量结果的影响
三、AD的影像学研究
AD的CT研究
直接显示脑萎缩 进行脑结构线性测量 由于软组织分辨力不佳价值有限
AD的MRI 研究
◆ MRI显示脑解剖结构清楚，有利于进行 测量研究，准确显示AD的脑萎缩改变
总共有30项测试内容，包括定向力、短时记忆力 注意力、计算力、语言表达力和操作能力等。测试评 总计30分，文盲 17分，小学文化程度 20分，中学 以上文化程度 24分诊断为痴呆
AD的治疗
尚无治疗AD 十分有效的药物 人们一直在寻找早期诊断的指标，并力图
加以治疗以延缓其发展
AD的诊断
◆ AD确诊依赖于尸检病理检查结合临床资料 ◆ 脑活检行病理学检查确诊AD十分困难 ◆ 临床诊断的准确率仅为80％左右 ◆ 在活体状态下尚缺乏诊断AD的准确手段 ◆ 影像学检查对AD的诊断有重要意义
二、正常脑老化的影像表现
脑萎缩
◆ 局灶性和/或弥漫性萎缩
◆ 脑室扩张（提示脑白质萎缩）为主髓鞘纤维 减少，细胞外间隙增宽，毛细血管壁变薄
◆ 脑沟、池、裂增宽（提示灰质萎缩）神经元 数量无明显减少，但代谢减低
◆ 萎缩从40-60岁之间开始，无性别差异
正常老化的其他影像表现
◆ MRI的弥散成像显示脑室周围、额叶和胼胝体 膝部及压部的弥散各向异性减低
美国精神病学协会诊断和统计手册第四版修订版
拟诊AD的标准
经临床和神经心理检查确定为痴呆，记忆力下 降，有两种或两种以上的认知功能损害，发病年龄 通常60岁以上，排除其它器质性脑病
支持拟诊AD的条件
患者有特殊认知功能（例如：失语、失用或 失认）的进行性减退，伴行为异常改变和生活能 力下降，家族中有类似病史。腰穿脑压正常，脑 电图正常、或有非特异性改变（如慢波增加等）
◆ 应用MRI进行AD早期诊断、鉴别诊断和发病 机制研究，是国际的热点课题之一
MRI的T1加权像显示脑组织的解剖结构清楚，有利
于进行测量研究
T1加权像显示脑灰质呈灰色中等信号，脑白质呈白
色较高信号，脑室和蛛网膜下腔呈黑色低信号
T2加权像有利于显示病灶，在T2加权像上，脑灰质
呈灰色中等信号，脑白质呈黑色低信号，脑室和蛛 网膜下腔呈白色高信号
结果
◆ MRI测量内嗅皮质面积和皮层厚度与病理 测量值相关良好
◆ 正常人老年前期和老年期内嗅皮质的相应 测量值无显著性差异
MRI的影像学诊断
结构性成像的测量指标 内颞叶主要是海马和海马周围CSF间隙的测量 线性测量指标：海马高度、颞叶宽度、沟回间距、
内颞叶厚度等 体积测量指标：海马、杏仁核、内嗅皮层等结构；其他 指标：海马旁回、颞上回沟周围皮层面积、
扣带回面积 根据脑萎缩情况能区分轻、中、重度痴呆
第一部分研究
正常尸体脑标本M习能力下降、计 算力、理解力和判断力等损害、人格改变
AD的病情分度
◆ 轻度：工作和社会交往能力明显下降 ◆ 中度：日常生活需要他人一定的照顾 ◆ 重度：完全丧失独立生活能力
诊断标准
符合美国国立神经病学及语言障碍和卒中研究所
（NINCDS）和Alzheimer病及其它相关疾病协会 (ADRDA)联合小组制定的“可能AD”诊断标准