再次经皮经肝胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸

•临床研究•再次经皮经肝胆道支架置入治疗恶性梗阻性黄疸$金浩刘会春$$李宗狂王勇鲁贻民周磊潘洪涛黄伟(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，蚌埠233004)【摘要】目的探讨再次经皮经肝置人胆道金属支架治疗恶性梗阻性黄疸的可行性和疗效。

方法2012年6月〜 2016年3月，33例恶性梗阻性黄疸经皮经肝胆道支架置人术后再次出现梗阻性黄疸，在数字减影血管造影（DSA)下经皮经肝 置人胆道金属支架，回顾性分析其临床资料。

结果31例成功再次置人支架，术后1周、1个月和3个月血丙氨酸氨基转移 酶（A L T)、天冬氨酸氨基转移酶（A ST)、总胆红素（T B IL)、直接胆红素（D BIL)下降。

截至2016年5月，支架梗阻10例（生存3 例，死亡7例），支架通畅时间1〜9个月，中位数7个月；支架通畅21例（生存8例，死亡13例），随访1〜20个月，中位数6个 月。

生存11例，随访1〜20个月，中位数8个月；死亡20例，生存1〜11个月，中位数7个月。

结论对于经皮经肝胆道支架置人术后再次出现梗阻性黄疸者，再次行胆道支架置人术可一定程度延长生存期，改善生活质量。

【关键词】恶性胆道梗阻；经皮经肝胆道引流；胆道支架；二次手术文献标识：A 文章编号 #1009 -6604(2017)11-0986-04doi：10.3969/j. issn. 1009 -6604.2017. 11.007Re-implantationofBiliary Metal Stents ThroughPercutaneous Transhepatic Cholangial DrainageforM alignant Obstructive Jaundice Jin H ao，Liu Huichun，Li Zongkuang，et al. Department o f Hepatobiliary Surgery，First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu 233004，ChinaCorresponding author：Liu Huichun，E-m ail：,doctorlhc2000@ [Abstract】Objective To explore the feasibility and efficacy of re-implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage for treating malignant obstructive jaundice. Methods From June 2012 to March 2016，33 cases of malignant biliary obstruction suffered a relapse of obstructive jaundice after implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage，and then a re-implantation of stents under digital subtraction angiogr Their clinical data w ere retrospectively analyzed. Results The re-implantation of biliary metal stents was successfi^lly completed in 31 cases，with decreased alanine aminotransferase ( A L T)，aspartate aminotransferase ( AST )，total bilirubin ( TBIL)，and direct bilirubin (DBIL) at 1 week，1 m onth，and 3 months after surgery. Until March 2016，the stents were obstructed in 10 cases (including 3 alive cases and 7 dead cases) witli a patency time of 1 - 9 months ( m edian，7 months) . The stents were unobstructed in 21 cases (including 8 alive cases and 13 dead cases) with follow-ups for 1 - 20 months ( m edian，6 months) . There were 11 alive cases who had been followed up for 1-20months ( m edian，8 months) and 20 dead cases with a survival time of 1 -11 months (m edian，7 months). Conclusion For patients with re-emerged obstructive jaundice after implantation of biliary metal stents through percutaneous transhepatic cholangial drainage，a re-implantation of biliary metal stents can extent their life time to a certain extent and improve their life quality.[Key Words】Malignant biliary obstruction ; Percutaneous transhepatic cholangial drainage ；Biliary stent ；Re-operation恶性梗阻性黄疸是指肝胆胰系统各种原发及转 移性肿瘤导致的肝内外胆管梗阻，可引起一系列病 理生理改变而导致死亡[1]。

根治性手术切除是首 选的治疗方法[2]。

但对于由于全身或肿瘤局部情况不能行根治性手术的患者，经皮经肝途径置人胆 道金属支架是姑息性治疗梗阻性黄疸有效方法[3]。

我科已取得了一定的效果[4e7]。

但是由于各种原因 导致部分胆道支架梗阻[8]，很多支架梗阻者全身情$基金项目：安徽省科技攻关基金项目（编号#1501041155 );蚌埠医学院科技发展基金项目（编号：BYKF1404) $$ 通讯作者，E-m ail: doctorlhc2000@ aliyun. com况仍较好，2012年6月~2016年3月，对于33例仍能耐受支架置人手术者，我们再次在数字减影血管 造影（DSA)下行经皮经肝胆道金属支架置人，现报 道初步的经验及体会。

1临床资料与方法1.一般资料本组33例，男16例，女17例。

年龄52 ~ 89 岁，平均69.5岁。

临床诊断胆管癌26例，胰头癌5 例，胆囊癌1例，壶腹周围癌1例。

初次均放置金属 支架，其中28例1枚，5例2枚。

上次手术后支架 通畅时间1~39个月，中位数5个月。

均再次出现 皮肤巩膜黄染，5例伴寒战发热的胆管炎表现。

均 查生化常规、CT、MRCP及胆道造影证实胆管支架梗 阻。

梗阻长度分别为2例3 cm，14例4 cm，7例6 cm，9例8cm，1例10cm。

梗阻部位分别为原支架 上段10例，中段4例，中下段3例，下段16例。

9例 术前影像学检查提示肝内胆管扩张不佳（直径<5 mm)，不能直接置人经皮经肝胆道引流（PTCD)管，故D SA下直接穿刺，造影提示原支架未完全梗阻，仅为腔内狭窄；另24例肝内扩张明显（直径>5 mm)，可直接置人引流管，造影提示支架内完全梗 阻。

术前影像学显示肿瘤均无远处转移及肝内胆管 广泛浸润。

术前血丙氨酸氨基转移酶（ALT)55~ 488 U/L，平均212. 4 U/L;天冬氨酸氨基转移酶(AST)79 ~ 541 U/L，平均 197. 9 U/L;总胆红素 (TBIL)164.6~417 (m〇l/L，平均 276.9 (m〇l/L;直 接胆红素（DBIL)102.7 ~353.4 (m〇1/L，平均 211. 1 (mol/L。

病例纳人标准#彩超、CT、M RCP及胆道造影提 示支架梗阻；胆红素升高，以直接胆红素升高为主的 梗阻性黄疸;无严重心、肺、肾功能障碍，可耐受再次 支架置人;彩超、CT、MRCP及胆道造影无肝内广泛 癌栓，有再次行支架置人价值。

1.2方法1.2.1仪器与材料 D SA系统放射机为美国GE 公司Inn〇va3100。

PTCD引流管采用广州凌捷医疗 器械有限公司的亲水性涂层猪尾巴导管。

金属胆道 支架为南京微创医学科技有限公司的自膨式记忆合 金支架[国食药监械（准）字2012第3460992号]，8 m m X60 mm、8m m X 80 mm、8m m X100mm、10 m m X60 mm、10m m X80 mm、10m m X100mm，以及胆道穿刺针、导管鞘、泥鳅导丝、超滑加硬交换导丝 导管等。

超声仪为日立2000型，配合常规腹部探头，频率为3.5 M"。

1.2.2手术方法PTCD方法#5例有胆管炎表现，19例术前影像 学提示肝内胆管扩张明显，先在彩超引导下行PTCD，超声定位穿刺点，2%利多卡因局部浸润麻 醉，用18G穿刺针穿刺，到达靶点退出针芯，置人导 丝至肝内胆管，扩皮刀扩皮，沿导丝置人7F ~ 8.5F 亲水性涂层猪尾巴导管，拔去导丝，引流管接引流 袋，缝线固定于皮肤表面。

经皮胆道支架置人方法#24例PTCD术后1周在DSA下行再次胆道支架置人术。

9例术前肝内胆 管扩张不理想者，在彩超引导或D SA透视下直接穿 刺人肝内胆管，造影提示穿刺成功后直接行胆道支 架置人术。

穿刺靶向肝内胆管应是原胆道支架头端 上方的胆管（图1)。

经PTCD管造影提示导管位于 肝内胆管内，显示原支架已梗阻，置人导丝，拔出 PTCD管，置人导管鞘，经导丝置人造影导管，导管 与导丝配合，反复调整导丝方向。

再次行胆道支架 置人关键在于使导丝及造影导管经原支架头端进人 支架，并越过原支架至支架远端。

再次造影摄片，测量梗阻胆管长度和梗阻近端胆管直径，根据梗阻胆 管长度和梗阻近端胆管直径选择支架规格。