首次病程记录(原发性肝癌)
病例分析原发性肝癌
原发性肝癌病史1．病史摘要：祝××，男，56岁。
主诉：右上腹疼痛伴体重下降一月，加重一周。
患者一个月前无明显诱因出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴恶心、食欲不振，无肩背部放射痛，病程中无反酸、发热、呕吐、腹胀、腹泻等。
一个月来体重下降约“10余斤”。
既往有“乙肝”病史十余年，平时未定期复查肝功能及腹部B超，无血吸虫疫水接触史，否认有心脏病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史；抽烟10年，20支/日左右，不饮酒。
2．病史分析：(1)采集腹痛的病史应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式等。
通过分析腹痛的特征大致可鉴别相关疾病：疼痛向右肩背部放射提示急性胆囊炎、胆石症；疼痛向腰背部放射提示急性胰腺炎；腹痛伴有发热、寒战者提示有炎症存在，要考虑胆囊炎、胆石症、肝脓肿等；腹痛伴黄疽者可能与胆道、胰腺疾病有关。
进一步的体检及辅助检查要侧重于以上疾病的鉴别。
(2)病史特点：①男性，有慢性乙型肝炎、肝硬化病史。
②腹痛特点为持续性钝痛。
③一个月来体重下降10余斤。
体格检查1．结果T 37.4℃，P 80次／分，R 18次／分，Bp 110／80mmHg。
自动体位，神志清楚，面色灰暗，巩膜轻度黄染，未见肝掌，右上胸见一枚直径约0.8cm的蜘蛛痣，颈静脉不怒张。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次／分，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无触痛，移动性浊音(十)。
双下肢不肿。
2．体检分析查体特点：①有蜘蛛痣。
②脾肿大。
③巩膜轻度黄染。
④移动性浊音阳性。
辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：WBC 3.1×109/L，RBC3.5×109/L ，Plt 68×109/L；尿常规：尿胆红素(土)；血生化：ALT 53U／L，AST 41U／L，GGT 68U／L，TBIL 42mmol ／L，DBIL 22mmol／L，ALB 40.8g／L，A／G 1.1；AFP360ug／L。
首次病程记录示例
6.首次病程记录示例（1）非手术科室首次病程记录示例2005—9-1 15：30患者XXX，男性,65岁，农民，XX市XX县人。
主因：腹胀1年,下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9—1 16:00入院.病理特点：1、老年男性2、慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。
3、8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期”治疗后症状曾减轻。
4、近10天病情进展。
主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。
病前有腹泻诱因。
5、查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染;双侧乳房轻度发育,全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。
6、无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大,心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。
7、扑翼样震颤阳性。
8、血白细胞计数（WBC13。
6×109/L,N83％）。
初步诊断：1、肝硬化失代偿期依据:（1)乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”）；（2)有肝功能受损的表现如:腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育;（3)有门脉高压的表现如:腹部有移动性浊音、下肢浮肿。
2、自发性细菌性腹膜炎。
诊断依据：（1）有肝硬化病史；（2）腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。
3、肝性脑病依据：（1）有乙型肝炎肝硬化失代偿的基础；（2）肝功受损的表现；（3）有感染诱因(腹膜炎）；(4）近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；（5）扑翼样震颤阳性。
鉴别诊断:1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快,应与原发性肝癌相鉴别；2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症。
抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应该注意与癌性腹水鉴别;4、假性肝性脑病患者长期饮食不好,近期有腹泻,应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。
许应满肝癌
首次病程记录2011-11-11 11AM患者许应满女 65岁农民主诉：上腹不适、恶心、纳差5月，咳嗽咳痰1周。
患者于5个月前出现上腹不适，恶心，无呕吐，无腹痛、腹泻，伴食纳差及上腹阵发性嘈杂感、腹鸣、嗳气，与进食无明显相关，无明显反酸，无发热，无黄疸。
到十堰市太和医院依“肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染，”住院12天好转后出院，1周前又出现纳差、上腹不适、恶心伴咳嗽、咳痰，咳白色泡沫痰。
在家口服药治疗，(用药不详)无明显好转，今来诊要求住院治疗，遂以“肝硬化，支气管扩张并双肺感染”收住我院。
病后患者精神稍差、食纳欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往于今年2月因确诊肝硬化，支气管扩张并双肺感染在市太和医院住院治疗，否认特殊病史，否认药物过敏史。
预防接种史不详。
体格检查：T 36.5 ℃，P 87 次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，神志清楚，精神欠佳，营养良好，发育正常，查体合作。
全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，颈部及锁骨上淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性罗音。
心音有力，律齐，76 次/分，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹平软，右上腹见沿肋骨走形手术瘢痕，可触及皮下化疗泵，肝脾肋下未及，剑突下轻度压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，双下肢无水肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
门诊资料：血常规：wbc：3.5*10*9/L，心电图示：未见异常初步诊断:1.肝硬化肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，2.支气管扩张合并感染，3. 慢性浅表性胃炎24.急性胃粘膜病变诊断依据：（1）女65岁因“上腹不适、恶心、纳差5月”入院，（2）既往于今年2月因肝硬化失代偿期，肝内多发小囊肿，支气管扩张合并感染住院治疗，有慢性浅表性胃炎病史半年。
（3）查体：T 36.5 ℃，P 87次/分，R 20 次/分，BP 125 / 70 mmHg，营养良好，发育正常，查体合作。
一例原发性肝癌患者护理查房20245
一例原发性肝癌患者护理查房20245原发性肝癌是指肝细胞恶性肿瘤，在肝脏内起源的癌症。
以下是一例原发性肝癌患者护理查房记录。
患者黄，男性，52岁，入院3天，主诉右上腹疼痛伴恶心、食欲不振1个月。
体格检查发现患者面色黄染，皮肤湿冷，乏力，肝区有轻度压痛。
查房记录如下。
一、患者生命体征1.体温：37.2℃，正常。
2.心率：80次/分，正常。
3.呼吸：18次/分，正常。
4.血压：120/80 mmHg，正常。
5.血氧饱和度：98%，正常。
二、患者一般情况1.患者意识清楚，表情痛苦，乏力。
2.黄疸：患者面色、巩膜可见明显黄疸。
3.皮肤情况：患者皮肤湿冷，有蜘蛛痣分布，皮肤弹性差。
4.营养状况：患者食欲明显不振，体重减轻1.5kg。
三、患者肝脏情况1.肝包块：触诊肝区可见腹部凸起，有轻度压痛。
2.肝质地：肝质地坚硬，比正常肝稍增大。
3.皮肤瘙痒：患者有明显皮肤瘙痒感。
4.肝功能：ALT 58 U/L，AST 74 U/L，GGT 92 U/L，黄疸指数TBIL2.5 mg/dL，ALP 180 U/L，均偏高。
四、患者消化道情况1.恶心、呕吐：患者表现出恶心、呕吐症状，尤其在进食后更加明显。
2.食欲不振：患者食欲明显不振，拒绝进食。
五、其他检查结果1.血常规：白细胞计数13.5×109/L，中性粒细胞百分比86%，红细胞计数4.2×1012/L，红细胞压积41%。
2.肝功能：ALB32g/L，PT14.5s，INR1.2，血小板计数148×109/L。
3.肿瘤标志物：AFP 380 ng/mL，CA19-9 250 U/mL，偏高。
根据患者的症状、体征和检查结果，可以初步判断该患者为原发性肝癌。
黄疸、肝脏乏力、肝功能异常以及肿瘤标志物偏高是一般肝癌患者的常见表现。
此外，消化道症状如食欲不振、恶心呕吐也是肝癌常见症状之一。
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
原发性肝癌临床路径
□备皮
□术后密切观察患者情况
□术后心理、生活护理
□疼痛护理
□留置管道护理及指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2-6天
（术后第1日）
住院第3-11天
（术后第2-6日）
住院第6-12天
（术后第5-7日，出院日）
□术后用药：护肝药物（在前述护肝药物中品种或用量调整），补液治疗，白蛋白5~12.5g静滴1-2次/d（低白蛋白血症时）。
主要
护理
工作
□环境介绍、护理评估
□制定护理计划
□静脉取血（明晨取血）
□指导病人到相关科室进行检查
□饮食、心理、生前指导
□告知患者及家属术前流程及注意事项
□完成出院记录、病案首页、出院证明书
□将“出院小结”的副本交给患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肿瘤科护理常规
□二级护理或一级护理
□饮食
□护肝药物、抗病毒药物、免疫调节药物（同前）
□补液
临时医嘱：
□解除经皮股动脉穿刺点包扎。
□既往基础用药临时下达
□护肝药物调整
□白蛋白5~12.5g静滴1-2次/d（低白蛋白血症时）
□上级医师查房
□开术后医嘱
□向患者及家属交代病情及术后注意事项
□确定有无麻醉、手术并发症
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□肿瘤科护理常规
□二级护理
□饮食
□护肝药物：肝泰乐0.399~0.798静滴1/d、还原型谷胱甘肽0.6~1.8静滴1/d、甘利欣10~30mg静滴1/d、甘草酸苷60~120mg静滴1/d、思美泰0.5~1.0静滴1/d、凯时10ug静滴1/d、多烯磷脂酰胆碱465~930 mg静滴1/d
肝癌电子文档病历模板--带主任主治查房
****** 医院入院记录主诉：发现肝癌三月余现病史：患者09年10月体检时B超提示肝脏右后叶实质性占位，后于09年12月在我科检查，肿瘤标志物示AFP持续大于350ug/ml，结合临床诊断为原发性肝癌。
后在我科行中成药得力生及高能超声刀治疗多次，此次为求进一步治疗入院。
病程中患者无发热、寒战，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无头晕、乏力，无黑便，无腹痛、腹泻，饮食、二便可，眠佳，近期无消瘦既往史：否认食物、药物过敏史，既往有高血压病史，在家自服药物控制血压（具体药物不详），否认糖尿病等慢性病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史：否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T：36.6℃P：88次/分R：21次/分 BP：140/92mmHg一般情况：神志清楚，精神可，营养中等，体型适中，步入病房，查体合作，对答切题皮肤黏膜：全身皮肤、粘膜轻度黄染浅表淋巴结浅表淋巴结未触及肿大头部及器官：头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音呈清音，双肺未闻及明显的干、湿啰音，心前区未见明显隆起，心尖搏动有力，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部：腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性神经系统：生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象：舌暗红，苔薄白，脉弦专科情况：全身皮肤、粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴性，腹软，平，全腹无明显压痛及反跳痛，肝、脾肋下触及不满意，肠鸣音不亢，移动性浊音阴性，生活状态评分80分辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肝癌证候诊断：气滞血瘀西医诊断：1、原发性肝癌2、高血压病1级（高危组）医师签名：年月日入院诊断：中医诊断：疾病诊断：证候诊断：西医诊断：医师签名：年月日患者，***，男性，69岁，系因“发现肝癌一月余”由门诊拟收入我科患者10年初起反复出现上腹部饱胀不适，未引起足够重视，后症状加重，而在我院门诊行胃镜提示胃溃疡，腹部B超提示肝多发占位，肝癌可能，后患者前往上海长海医院行多次介入治疗，过程顺利，现患者感左上腹部饱胀不适，此次为求进一步治疗入住我科。
中医肝癌住院病历
入院记录姓名：高登祥职业：退休性别：男工作单位：--年龄：61岁住址：淮安市清江浦区武墩王桥村九组婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏淮安入院日期：2017年04月19日08时39分民族：汉族记录日期：2017年04月19日09时00分发病节气: 谷雨前一天。
主诉: 肝癌术后2年6个月，求中医治疗。
现病史: 患者于2014年10月份因原发性肝癌在淮安市第一人民医院B 超引导下肝肿瘤微波消融术，恢复良好后出院。
2015年5月在淮安市第一人民医院就诊，复查后考虑肝癌复发，再次行肝肿瘤微波消融术，治疗顺利，经保肝、抗肿瘤治疗，症状好转后，予以出院。
2015年9月及2016年2月又在在淮安市第一人民医院行TACE治疗各一次，手术过程顺利。
2016-10-22在淮安市第一人民医院行腹部CT平扫+增强提示：门静脉主干右侧壁栓子可能，脾大，胃底食管及脾门静脉曲张，肝脏及右肾囊肿，肝脏钙化灶。
诊断为脾亢、肝癌术后门静脉癌栓，予以行脾动脉栓塞术，手术顺利，予以出院。
患者于2016年12月2日至2017年01月05日住我院中医科治疗，病情好转后出院。
患者半月前出现身黄、目黄、小便化，乏力，纳差。
患者于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT（08491）提示：肝癌介入、消融术后改变，伴肝内胆管扩张；门静脉瘤栓：肝脏左叶、右肾囊肿；肝脏小钙化灶。
胃底静脉曲张；脾大；脾动脉部分栓塞术后改变。
患者拒绝西医治疗，来我院门诊，主动要求再次住院，接受中医系统治疗。
门诊行相关检查并参阅2016年10月28日市一院出院小结、于2017年4月7日到淮安工业园区人民医院查CT片后，拟“肝癌术后门静脉癌栓”再次收住入院。
病程中，患者无恶寒发热、无胸闷心悸，无腹痛腹泻、无恶心呕吐。
患者目前神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，小便色黄，量少，大便如正常。
既往史: 患者既往乙肝病史多年，有高血压病史多年，自行口服药物，控制良好。
患者否认有“冠心病、糖尿病”病史，否认有“结核”等传染病史，否认有“外伤、输血”史。
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年月日时分首次病程记录
病例特点：
1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。
2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。
3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下 cm，剑突下 cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。
移动性浊音（+）。
4、辅助检查：AFP≥400μg/L；超声：
初步诊断：原发性肝癌。
诊断依据：
1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。
2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。
3、超声提示： AFP≥400μg/L持续时间
鉴别诊断：
1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。
病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。
2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。
若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。
3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:
①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;
②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。
肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。
邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。
白细胞计数升高。
超声检查可探得肝内液性暗区。
未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。
5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。
超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。
6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。
7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。
临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。
肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。
诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。
该病的治疗，早期以手术切除为主。
对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。
诊疗计划:
1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。
2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗
住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日 8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录
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