医保精细化管理实践初探
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医保精细化管理实践初探
曾红莉
2016.12
目录
01 政策 02 措施 03 成效
目录
PART ONE
政策
政策
2014年01月：省医保“总额控制”
核心 • 总额控制、过程监督、结余留用、超额分担
2014年11月：市医保“总额控制”
核心 • 年度总额控制、按月预付、年终清算、结余留用、超额不补
政策
复旦大学医院2015年百强榜上榜医院
2015年中南医院主要医保总量
10.86亿元
省医保
铁路医保
22%
2%
61% 2015
武汉市医保
新农合
15%
说明：此数据未含以下两类 涉外高端医保 商业健康保险
2.1、中南医院对支付改革ຫໍສະໝຸດ Baidu思考
转 变
关注发展规模
发 展
关注病人总数
理 念
关注经济总量
平稳态度 尽职
脚踏实地 做该做的
1.1、几个核心概念
1 什么是医保支付制度
一般意义上可解读为医保对医院的计价方式； 应该是一个国家确定与其卫生体制相适应的支付方式，保障
支付方式有效实施且影响长远的制度性与机制性安排； 应该是一种共同遵守的契约设计；
2 支付制度的实质是什么
实质为源于支付压力下，医保组织寻求建立控制成本， 同时避免医疗质量下降！
3 实施 科室医保绩效考核 （高新医疗技术的例外法则）
精细化管理措施
2 制定 科室市职保控制指标： 人数、费用、药品比、 耗材比、手术药品比、 手术耗材比
1测算 •科室年（月）度市职 保控制总额
3 实施 科室市职保绩效考核 （高新医疗技术的例外法 则）
15
2.6、具体措施（2）
事中提醒
医院内网定期公布医保运行问题汇总
建立 相适应
科学支付方式 科学计费标准 价格谈判机制 全面监控机制 风险控制机制
PART TWO
措施
2、支付改革下的“中南路径”
武汉大学中南医院 湖北省首家真正全面纳入医保的省部级医院：
武汉市医保AAA级单位
武汉市新农合AAA级单位
湖北省医保AAA级单位
湖北省新农合AAA级单位
武汉铁路局铁路医保指定就诊医院
该项违规频次较多
完善规则
正确
不正确 短信
不予支付
继续违规
建议违规医生改正
精细化管理措施
5 植入智能审核到 HIS系统
5 总结复议后仍扣减的医疗行为 及时反馈科室及当事医生
2.7、具体措施（3）
6 积极应对省市医保实施《医保医师制度》，帮助减少医生违 规行为的发生
3.4、具体措施（3）
7 积极推进商业医保、涉外特需医保、高端医保等补充医保份 额
推行绩效改革与质量管理控制
1、推行以DRGS、RBRVS为基础的绩效改革； 2、与质量控制办公室、运营管理部共同推进质量与效率； 3、HIS植入信息智能审核系统适应医保规则； 4、注重病案首页质量、实施手术全流程管理；
成立医院管理研究所
1、积极参与国内DRGs研究讨论； 2、关注政策课题研究； 3、积极参与标准制定，推进平等协商与沟通机制；
政 策
平衡控费要求 提升医疗服务质量
要
求
遵循系统性顶层设计思路
实 现 目 标
设
合理化资源配置 提高工作效率
满足医疗需求
降低医疗费用
定
目 标
提高医院精细化运营能力
解 决 问 题
持
走内涵式可持续发展道路
续
推
规模平衡与结构调整
进
找 准 核 心
控费 vs 效率
2.3、核心措施
推行医保精细化管理
1、每年根据医保政策，调整医保运营与考核机制； 2、推进药品与耗材“双降双控”工作； 3、优化医保工作流程（医保结算审核小组）；
执行医嘱
3、不解释继续执行医嘱
告诫二：您好！您此次涉嫌违规 行为已被记录，一个月内不申诉 或申诉理由审核未通过，医保将 不予支付
2、事后审核（控制）
1 明显违规
不予支付
有解释、有申诉
2 疑似违规
专家判定 理由明显不充分
不予支付
有解释、有申诉
3 疑似违规
支付
4 4 疑似违规
专家有争议 有解释
专家讨论
1.2、支付改革对公立医院的影响
新医改背景下
博弈 or 合作
不同的支付方式对公立医院行为产生不同的激励和约 束导向作用；
医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立， 支付制度必然影响医保基金在不同医院间的配置，并 直接决定医院经营收入乃至生存与发展。
公平与效率
公立医院改革
医保支付改革
改革管理体制 完善投入机制 建立价格管理 注重医疗管理
主要合作单位： 保柏（中国）
目前已开通直付合作单位：18家
精细化管理措施
实现图特物资 系统对应关联
记账
门诊重慢 病管理
医保患者 转科管理
进口耗材 使用管理
针对患者结 算不畅成立 结算前审核
小组
8 各类流程的优化与再造
PART THREE
成效
医保工作成效
实现医保精细化管理后武汉市医保运营表
年度 超额比 回款率 争取超额补贴
4 植入智能审核到 HIS系统（及时提醒遵 守医保规则）
5 总结复议后仍扣减的医疗行为 及时反馈科室及当事医生， 适应规则。
1、事前提醒、事中告诫（监督）
4
医生医嘱
前端助手 HIS
监控系统
没有违规
1、修改医嘱 有违规
事前
提醒：您好！您此次的医嘱涉嫌违规。 规则要求：****。请予以说明
事中
2、解释后继续执行医嘱 告诫一：您好！您此次涉嫌违规 行为已被记录，我们将对您说明 的原因进行审核，如审核未通过， 医保将不予支付。
2016年9月12日
2017年1月1日：“两保合一”
核心：七个统一
• 统一管理体制 统一覆盖范围 • 统一筹资政策 统一保障待遇 • 统一医保目录 统一定点管理 • 统一基金管理
城镇居民基本医疗保险+新型农村 合作医疗=城乡居民基本医疗保险
医保工作日益重要，自2015年5月医保 办成为独立部门以来，积极开展精细化 管理实践，应对外部政策环境变化
尽力
做会做的
尽心
做能做的
关注质量与效率 关注效益与影响 关注收入结构
持续改进
保
完善医保管理
持 发
创新管理路径
展 心
态 推进精细化转型
2.2、支付改革下的“中南路径”
在当前的政策逻辑与改革现状的不对称前提下，医院一方面应通过内部调整适应改革； 另一方面应积极参与改革与标准制定，推动平等谈判机制与协商机制建立；
2013年 4.90% 91.10%
400万
净亏损 3000万
2014年 8.30% 91.70% 1009万
4300万
2015年 3.10% 96.90% 1100万
1416万
精细化管理
武汉市医保次均费用下降
各类医保次均费用下降明显
（数据来源：武汉大学中南医院医保办公室）
总结 • 总额控制对医保管理提出更高要求 • 精细化管理是医院做好医保总额控制的内在需求
照片说明： 1、各类DRGS、RBRVS研讨 2、医院管理研究所成立
2.4、对支付改革的思考
面对医保支付改革 公立医院
主动调整 or 被动适应
2.5、具体措施（1）
1测算 •分配科室年（月）度 运行总量（对总额预付 的实施总额分配）
制定
科室医保控制指标： 人数、费用、药品比、 耗材比、手术药品比、 手术耗材比
曾红莉
2016.12
目录
01 政策 02 措施 03 成效
目录
PART ONE
政策
政策
2014年01月：省医保“总额控制”
核心 • 总额控制、过程监督、结余留用、超额分担
2014年11月：市医保“总额控制”
核心 • 年度总额控制、按月预付、年终清算、结余留用、超额不补
政策
复旦大学医院2015年百强榜上榜医院
2015年中南医院主要医保总量
10.86亿元
省医保
铁路医保
22%
2%
61% 2015
武汉市医保
新农合
15%
说明：此数据未含以下两类 涉外高端医保 商业健康保险
2.1、中南医院对支付改革ຫໍສະໝຸດ Baidu思考
转 变
关注发展规模
发 展
关注病人总数
理 念
关注经济总量
平稳态度 尽职
脚踏实地 做该做的
1.1、几个核心概念
1 什么是医保支付制度
一般意义上可解读为医保对医院的计价方式； 应该是一个国家确定与其卫生体制相适应的支付方式，保障
支付方式有效实施且影响长远的制度性与机制性安排； 应该是一种共同遵守的契约设计；
2 支付制度的实质是什么
实质为源于支付压力下，医保组织寻求建立控制成本， 同时避免医疗质量下降！
3 实施 科室医保绩效考核 （高新医疗技术的例外法则）
精细化管理措施
2 制定 科室市职保控制指标： 人数、费用、药品比、 耗材比、手术药品比、 手术耗材比
1测算 •科室年（月）度市职 保控制总额
3 实施 科室市职保绩效考核 （高新医疗技术的例外法 则）
15
2.6、具体措施（2）
事中提醒
医院内网定期公布医保运行问题汇总
建立 相适应
科学支付方式 科学计费标准 价格谈判机制 全面监控机制 风险控制机制
PART TWO
措施
2、支付改革下的“中南路径”
武汉大学中南医院 湖北省首家真正全面纳入医保的省部级医院：
武汉市医保AAA级单位
武汉市新农合AAA级单位
湖北省医保AAA级单位
湖北省新农合AAA级单位
武汉铁路局铁路医保指定就诊医院
该项违规频次较多
完善规则
正确
不正确 短信
不予支付
继续违规
建议违规医生改正
精细化管理措施
5 植入智能审核到 HIS系统
5 总结复议后仍扣减的医疗行为 及时反馈科室及当事医生
2.7、具体措施（3）
6 积极应对省市医保实施《医保医师制度》，帮助减少医生违 规行为的发生
3.4、具体措施（3）
7 积极推进商业医保、涉外特需医保、高端医保等补充医保份 额
推行绩效改革与质量管理控制
1、推行以DRGS、RBRVS为基础的绩效改革； 2、与质量控制办公室、运营管理部共同推进质量与效率； 3、HIS植入信息智能审核系统适应医保规则； 4、注重病案首页质量、实施手术全流程管理；
成立医院管理研究所
1、积极参与国内DRGs研究讨论； 2、关注政策课题研究； 3、积极参与标准制定，推进平等协商与沟通机制；
政 策
平衡控费要求 提升医疗服务质量
要
求
遵循系统性顶层设计思路
实 现 目 标
设
合理化资源配置 提高工作效率
满足医疗需求
降低医疗费用
定
目 标
提高医院精细化运营能力
解 决 问 题
持
走内涵式可持续发展道路
续
推
规模平衡与结构调整
进
找 准 核 心
控费 vs 效率
2.3、核心措施
推行医保精细化管理
1、每年根据医保政策，调整医保运营与考核机制； 2、推进药品与耗材“双降双控”工作； 3、优化医保工作流程（医保结算审核小组）；
执行医嘱
3、不解释继续执行医嘱
告诫二：您好！您此次涉嫌违规 行为已被记录，一个月内不申诉 或申诉理由审核未通过，医保将 不予支付
2、事后审核（控制）
1 明显违规
不予支付
有解释、有申诉
2 疑似违规
专家判定 理由明显不充分
不予支付
有解释、有申诉
3 疑似违规
支付
4 4 疑似违规
专家有争议 有解释
专家讨论
1.2、支付改革对公立医院的影响
新医改背景下
博弈 or 合作
不同的支付方式对公立医院行为产生不同的激励和约 束导向作用；
医疗机构与医保机构医疗服务谈判协商机制的建立， 支付制度必然影响医保基金在不同医院间的配置，并 直接决定医院经营收入乃至生存与发展。
公平与效率
公立医院改革
医保支付改革
改革管理体制 完善投入机制 建立价格管理 注重医疗管理
主要合作单位： 保柏（中国）
目前已开通直付合作单位：18家
精细化管理措施
实现图特物资 系统对应关联
记账
门诊重慢 病管理
医保患者 转科管理
进口耗材 使用管理
针对患者结 算不畅成立 结算前审核
小组
8 各类流程的优化与再造
PART THREE
成效
医保工作成效
实现医保精细化管理后武汉市医保运营表
年度 超额比 回款率 争取超额补贴
4 植入智能审核到 HIS系统（及时提醒遵 守医保规则）
5 总结复议后仍扣减的医疗行为 及时反馈科室及当事医生， 适应规则。
1、事前提醒、事中告诫（监督）
4
医生医嘱
前端助手 HIS
监控系统
没有违规
1、修改医嘱 有违规
事前
提醒：您好！您此次的医嘱涉嫌违规。 规则要求：****。请予以说明
事中
2、解释后继续执行医嘱 告诫一：您好！您此次涉嫌违规 行为已被记录，我们将对您说明 的原因进行审核，如审核未通过， 医保将不予支付。
2016年9月12日
2017年1月1日：“两保合一”
核心：七个统一
• 统一管理体制 统一覆盖范围 • 统一筹资政策 统一保障待遇 • 统一医保目录 统一定点管理 • 统一基金管理
城镇居民基本医疗保险+新型农村 合作医疗=城乡居民基本医疗保险
医保工作日益重要，自2015年5月医保 办成为独立部门以来，积极开展精细化 管理实践，应对外部政策环境变化
尽力
做会做的
尽心
做能做的
关注质量与效率 关注效益与影响 关注收入结构
持续改进
保
完善医保管理
持 发
创新管理路径
展 心
态 推进精细化转型
2.2、支付改革下的“中南路径”
在当前的政策逻辑与改革现状的不对称前提下，医院一方面应通过内部调整适应改革； 另一方面应积极参与改革与标准制定，推动平等谈判机制与协商机制建立；
2013年 4.90% 91.10%
400万
净亏损 3000万
2014年 8.30% 91.70% 1009万
4300万
2015年 3.10% 96.90% 1100万
1416万
精细化管理
武汉市医保次均费用下降
各类医保次均费用下降明显
（数据来源：武汉大学中南医院医保办公室）
总结 • 总额控制对医保管理提出更高要求 • 精细化管理是医院做好医保总额控制的内在需求
照片说明： 1、各类DRGS、RBRVS研讨 2、医院管理研究所成立
2.4、对支付改革的思考
面对医保支付改革 公立医院
主动调整 or 被动适应
2.5、具体措施（1）
1测算 •分配科室年（月）度 运行总量（对总额预付 的实施总额分配）
制定
科室医保控制指标： 人数、费用、药品比、 耗材比、手术药品比、 手术耗材比