院感自查问题及整改措施记录【新版】
院感科自查问题及整改记录
院感科自查问题及整改记录一、问题描述1.1 医院感染管理科（以下简称院感科）在近期自查中发现，医院感染防控工作存在以下问题：（1）部分医护人员对医院感染防控知识掌握不足，对医院感染防控措施的理解和执行不到位。
（2）部分科室对医院感染防控工作的重视程度不够，未能严格执行消毒、灭菌、隔离等措施。
（3）医院感染监测系统不够完善，部分感染病例未能及时发现和报告。
（4）医院感染防控培训和教育不够系统，医护人员对医院感染防控知识的掌握程度参差不齐。
1.2 针对以上问题，院感科提出以下整改措施：（1）加强医院感染防控知识的培训和教育，提高医护人员对医院感染防控的认识和理解。
（2）加强科室之间的沟通和协作，提高医院感染防控工作的整体水平。
（3）完善医院感染监测系统，及时发现和报告感染病例。
（4）加强对医院感染防控工作的监督检查，确保各项防控措施得到有效执行。
二、整改措施的具体实施2.1 加强医院感染防控知识的培训和教育（1）制定详细的培训计划，包括培训内容、培训对象、培训时间等。
（2）邀请感染病专家进行授课，提高医护人员对医院感染防控的认识和理解。
（3）采用多种培训方式，如讲座、研讨会、实操演练等，提高医护人员对医院感染防控的掌握程度。
（4）定期对医护人员进行考核，确保医院感染防控知识的掌握程度。
2.2 加强科室之间的沟通和协作（1）建立科室之间的沟通机制，定期召开感染防控工作会议，分享感染防控工作经验和教训。
（2）加强科室之间的信息交流，及时了解各科室的感染防控工作情况和存在的问题。
（3）鼓励科室之间的合作，共同开展感染防控科研项目，提高医院感染防控的整体水平。
2.3 完善医院感染监测系统（1）建立完善的医院感染监测网络，包括感染病例的发现、报告、调查、处理等环节。
（2）定期对感染病例进行统计和分析，了解医院感染的发生情况和趋势。
（3）加强实验室检测能力，提高感染病例的确诊率。
（4）建立感染病例数据库，方便对感染病例进行查询和分析。
院感自查问题及整改措施记录
院感自查问题及整改措施记录一、问题描述近期，我院在院感管理方面发现了一些问题，主要包括：1. 医疗废物处理不规范：部分科室在医疗废物分类、收集、储存、运输和处理等方面存在疏忽，导致医疗废物泄露、污染环境。
2. 手卫生执行不严格：部分医护人员在操作过程中未能严格执行手卫生规范，导致交叉感染风险增加。
3. 病房管理不到位：部分病房通风不良，病床间距不足，病区环境清洁度不足，增加了患者感染的风险。
4. 人员培训不足：部分医护人员对院感知识的掌握程度不足，对院感防控措施的理解和执行不够到位。
5. 院感监测不全面：部分科室的院感监测工作不够全面，未能及时发现和控制感染源。
二、整改措施针对以上问题，我院制定了以下整改措施：1. 规范医疗废物处理：制定详细的医疗废物处理流程，加强对医疗废物的分类、收集、储存、运输和处理的监管，确保医疗废物得到安全、规范的处理。
2. 加强手卫生管理：严格执行手卫生规范，提高医护人员的手卫生意识，定期进行手卫生培训，确保医护人员在操作过程中严格执行手卫生规范。
3. 改善病房环境：加强病房通风，保持病床间距，定期对病房进行清洁和消毒，确保病区环境的清洁度。
4. 加强人员培训：定期对医护人员进行院感知识培训，提高医护人员对院感防控知识的掌握程度，确保医护人员能够正确理解和执行院感防控措施。
5. 完善院感监测：加强对各科室的院感监测工作，及时发现和控制感染源，确保院感防控措施的有效性。
三、总结院感管理是医院管理的重要组成部分，对保障患者安全、提高医疗服务质量具有重要意义。
我院将以此为契机，进一步加强院感管理，提高医护人员对院感防控知识的掌握程度，确保院感防控措施的有效性，为患者提供安全、优质的医疗服务。
院感自查自纠问题及整改措施记录
院感自查自纠问题及整改措施记录一、院感自查问题记录1. 感染管理制度相关问题- 制度落实不严格，对院感管理要求不明确。
- 制定的院感管理制度缺乏及时修订和调整。
- 员工对院感管理制度的理解存在偏差，执行不到位。
2. 消毒措施和消毒剂使用问题- 消毒措施不规范，操作不规范，导致消毒效果欠佳。
- 有员工对消毒剂使用方法和浓度存在误解。
- 消毒设备设施维护不及时。
3. 手卫生和个人防护问题- 员工个人卫生习惯不良，包括不及时洗手、不覆盖口鼻等。
- 部分员工未正确佩戴个人防护装备，如口罩、手套等。
- 手卫生和个人防护常识教育培训不及时、不全面。
4. 感染链传播管理问题- 对感染者及时隔离和排查不到位。
- 感染链传播追踪和调查不全面。
- 对与感染者有密切接触的人员的筛查不够彻底。
5. 床单、被套等物品处理问题- 清洁消毒不及时，导致床单、被套等物品感染风险增加。
- 对于床单、被套等物品的清洗、消毒工艺不合理。
二、整改措施记录1. 感染管理制度相关问题的整改措施- 对现有感染管理制度进行全面修订，并在院内推广宣传。
- 及时修订制度，确保与疫情和防控相关政策保持一致。
- 加强员工培训，确保员工对院感管理制度的理解正确。
2. 消毒措施和消毒剂使用问题的整改措施- 制定消毒操作规范，明确操作流程和要求。
- 加强员工消毒技能培训，提高操作规范性和效果。
- 定期检查和维护消毒设备设施，确保设备正常运行。
3. 手卫生和个人防护问题的整改措施- 加强员工个人卫生习惯培养和宣传教育。
- 提供充足的个人防护装备，并加强对佩戴的监督。
- 定期组织手卫生和个人防护常识培训，确保员工掌握相关知识。
4. 感染链传播管理问题的整改措施- 制定感染者隔离和排查制度，并确保执行到位。
- 建立健全感染链传播追踪和调查机制。
- 开展员工教育，提高对感染者密切接触人员的筛查质量。
5. 床单、被套等物品处理问题的整改措施- 建立床单、被套等物品的清洗、消毒操作规范。
院感科室自查问题及整改措施记录(通用篇)
院感科室自查问题及整改措施记录(通用篇)院感科室自查问题及整改措施记录1. 1. 感染防控制度方面的问题：1.1 缺乏全面、详尽的院内感染防控制度。
院感科室自查发现，当前科室感染控制制度尚不完善，缺乏系统性和条理性，在一些重要的环节上存在空白和模糊的情况，需要进一步完善和健全。
整改措施：1.1.1 回顾和分析目前的制度框架，根据实际情况，补充和完善各项细则。
1.1.2 组织科室人员学习相关法规法规和规章，提高他们对感染防控制度的认识和理解。
1.1.3 建立和完善感染控制制度的推广和宣传机制，确保全体人员都能够充分了解并执行相关制度。
1.2 没有明确责任人和责任部门。
院感科室自查发现，当前科室的感染防控工作缺乏明确的责任人和责任部门，导致工作的协调和推进不畅。
整改措施：1.2.1 设立专门的感染防控管理岗位，明确责任人的职责和权限。
1.2.2 将感染防控工作纳入相关部门的考核评价体系，提高责任人对工作的重视程度。
1.2.3 加强科室与其他相关部门的沟通和协调，建立跨部门合作的机制，共同推进感染防控工作。
1.3 没有规范的感染告知和报告机制。
院感科室自查发现，当前科室没有明确的感染告知和报告机制，导致感染信息的共享和传递不畅，影响了科室的感染监测和控制工作。
整改措施：1.3.1 建立完善感染告知和报告的流程，明确责任人和时间节点。
1.3.2 加强与医院感控科的联系和合作，及时向上级部门汇报和咨询相关问题，确保感染信息的畅通和及时报告。
2. 2. 医护人员感染防控方面的问题：2.1 缺乏相关知识和技能培训。
院感科室自查发现，当前科室医护人员的感染防控知识和技能培训不足，导致工作中存在诸多不规范行为。
整改措施：2.1.1 开展定期的感染防控培训，提高医护人员的专业素质和工作技能。
2.1.2 制定科室培训计划，分阶段、分类进行培训，确保培训内容和效果，培训结束后进行考核和评估。
2.2 医护人员携带个人物品进入无菌区域。
科室院感自查存在问题及整改措施范文(6篇)
科室院感自查存在问题及整改措施范文(6篇)篇1科室院感自查存在问题及整改措施按照上级主管部门有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。
现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：一、主要措施和已做到位的工作如下：(一)、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展：医院感染管理实行院长领导下，一位副院长分管,成立了医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
（二）、进一步完善管理制度并贯彻落实：制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医院各重点部门感染控制制度、措施、工作流程，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。
院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。
由于领导重视，各级职责明确，运转良好(三)、加强对重点科室的院感管理工作：对全院重点科室、部门，如产房、手术室、消毒供应室、检验科的空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒物品、消毒剂进行常规监测。
消毒供应室在高压力蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。
院感科随机抽查，发现问题，及时督促整改。
(四)﹑抓好临床各科室消毒灭菌、感染监控工作：严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
医院院感自查问题及整改措施记录
医院院感自查问题及整改措施记录一、院感自查问题1. 消毒设备不规范：消毒设备未按照标准操作流程进行消毒，导致消毒效果不佳，存在交叉感染的风险。
2. 空气净化设备维护不及时：空气净化设备长时间未清洁维护，影响净化效果，增加院内交叉感染风险。
3. 医护人员个人防护意识不强：部分医护人员在接触患者时未戴口罩、手套等个人防护用品，存在感染患者的风险。
4. 医疗废物处理不规范：部分医疗废物未按照规定分类、包装和处理，存在感染他人的风险。
5. 患者随意外出：部分患者在治疗期间未经医生允许擅自外出，增加院内感染传播的可能性。
6. 医疗设备消毒不彻底：部分医疗设备在使用后消毒不彻底，存在交叉感染的风险。
7. 护士站卫生管理不到位：部分护士站卫生整理不及时，地面、桌面等容易藏污纳垢，增加院感传播风险。
8. 医疗废物暴露风险：部分医疗废物容易暴露在外，增加院内感染的风险。
9. 食堂卫生管理不规范：食堂卫生管理不到位，存在交叉感染的风险。
10. 患者病历管理不到位：部分患者病历管理不规范，存在信息泄露和传染疾病的风险。
二、整改措施1. 加强消毒设备管理：对消毒设备进行定期检查、维护和保养，并加强操作人员的培训，确保消毒效果达标。
2. 定期维护空气净化设备：对空气净化设备进行定期清洁维护，确保净化效果良好，减少院内交叉感染风险。
3. 提高医护人员个人防护意识：加强医护人员个人防护培训，规范佩戴口罩、手套等个人防护用品，确保患者和医护人员的安全。
4. 规范医疗废物处理：制定医疗废物分类、包装和处理的标准操作流程，加强医疗废物管理，确保废物处理安全无害。
5. 控制患者外出行为：加强患者宣教，明确治疗规范和要求，制定严格的外出管理制度，减少院内感染传播的可能性。
6. 加强医疗设备消毒管理：建立医疗设备消毒管理制度，规范医疗设备使用和消毒流程，确保医疗设备的安全使用。
7. 提升护士站卫生管理：加强护士站卫生整理和消毒工作，定期进行卫生检查，确保护士站环境清洁卫生。
院感自查问题及整改措施记录范文(精选篇)
院感自查问题及整改措施记录范文(精选篇)院感自查问题及整改措施记录一、导言院感管理是现代医院管理中的重要组成部分，对医院的病人质量和医院声誉有着重要的影响。
为了不断提高医院的院感管理水平，加强院感自查和整改工作的规范化和系统化，特制定本院感自查问题及整改措施记录，以便全体医务人员参考、执行。
二、院感自查问题及整改措施记录1. 环境清洁与消毒问题1：医院环境清洁不够整洁，存在灰尘和垃圾未及时清理的情况。
整改措施：加强环境清洁工作，定期进行彻底清洁，加强对医院环境清洁工作人员的培训和管理，确保医院环境的卫生和整洁。
问题2：医院卫生间清洁不到位，卫生纸不及时添加。
整改措施：加强对卫生间的日常清洁和卫生纸的及时补充，定期清理污染物，确保卫生间的干净和整洁。
2. 手卫生问题1：医务人员手卫生不规范，存在不洗手或洗手次数不足的情况。
整改措施：加强对医务人员手卫生的培训和教育，建立规范的手卫生操作流程，严格执行洗手制度，确保每位医务人员在必要时洗手，并正确操作。
问题2：医务人员戴手套操作不规范，存在戴手套不及时或戴手套时间过长的情况。
整改措施：加强对医务人员戴手套操作的培训和教育，建立规范的手套操作流程，严格执行手套使用要求，确保每位医务人员在必要时戴手套，并在适当的时候更换。
3. 医疗器械和设备问题1：医疗器械和设备的清洁和消毒不到位，存在未及时清洗和消毒的情况。
整改措施：加强对医疗器械和设备清洁消毒的监督和管理，制定清洁和消毒标准，加强对相关人员的培训和督查，确保医疗器械和设备的清洁和消毒符合要求。
问题2：医疗器械和设备的维护不到位，存在未及时维修和更换的情况。
整改措施：加强对医疗器械和设备的维护和保养工作，建立定期维护和检修制度，加强对相关人员的培训和管理，确保医疗器械和设备的正常运行和安全使用。
4. 医务人员行为问题1：医务人员穿着不规范，存在穿戴清洁工作服和佩戴工作帽不到位的情况。
整改措施：加强对医务人员行为规范的培训和管理，制定穿着规范要求，加强对医务人员的监督和检查，确保医务人员穿戴规范。
院感自查问题及整改措施记录5篇
院感自查问题及整改措施记录5篇存在问题：1、专职人员不符合规定。
未定期开展和召开医院感染防控知识培训及医院感染委员会议。
2、医院感染各项制度知晓率不高，执行不到位。
3、没有微生物室，细菌室。
未开展环境卫生学监测。
4、开展综合性医院感染监测，监测数据与实际不符。
5、医务人员手卫生知晓率、执行率低。
6、个别科室器械包、器械清洗不干净。
供应室布局不合理，全院未开展医疗器械集中清洗、消毒，供应室未开展生物监测。
7、医院未开展多重耐药菌监测。
8、有个别科室未使用戊二醛消毒液浓度检测卡，无记录。
个别科室紫外线强度监测未按时进行。
9、污水处理无日常运行监测记录。
医疗废物警示标识不全。
10、医院传染病报告不符合标准，未开展传染病处置演练。
整改措施：1、加强专职人员的学习与培训，参加卫生厅组织医疗机构医院感染管理人员岗位培训，持证上岗。
制定全员培训计划，定期培训，使制度落实到实处。
按照医院感染委员会会议制度召开医院感染委员会议2、组织科室学习医院感染各项制度，使制度落到实处。
3、积极和市人民医院（二甲医院）展开合作签定协议，定期对医院进行环境卫生学监测。
选派人员学习微生物（已经在地区医院学习中）。
在新医院组建微生物室。
4、开展综合性医院感染监测，要深入每个临床科室，认真仔细收集病人各种资料，分析医院感染在一定人群中发生分布及其影响因素，确定病人感染原因，结果，预防，落实监测工作，确保监测数据准确性，并将结果分析，按每个月反馈到各个科室。
5、加强培训，通过统计各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手卫生依从性。
6、各个科室一定要掌握《消毒技术规范》，按规范要求工作。
每月对供应室压力锅及无菌物品生物监测，确保医疗安全。
医疗器械集中清洗在新医院组建中完成。
7、在院领导，医院感染委员会，会议决定后，短时间内，解决问题，开展耐药菌监测。
8、院感科加强检查。
9、污水处理按国家消毒标准，要有日常运行监测记录，加药后浓度监测每日两次；按粪大肠细菌培养每季度一次，致病菌监测半年一次。
院感自查问题及整改措施记录7篇
院感自查问题及整改措施记录7篇院感就是医院感染。
医院感染的定义:医院感染是指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。
以下是我整理的院感自查问题及整改措施记录7篇，仅供参考，大家一起来看看吧。
院感自查问题及整改措施记录篇1 日前，贵局在对我单位院感管理专项调研、督查中，发现我单位在院感管理方面存在诸多不足，贵局现场向我单位提出了整改意见。
现将我单位关于院感管理工作的整改措施汇报如下：1、进一步完善和健全院级院感管理领导小组组织机构，在此基础上，明确各科室院感管理责任人，各级负责人明确分工，明确职责，责任到人，留意落实。
2、制订培训计划，对各级院感管理负责人及全体员工进行业务培训，并进行考核，让全体员工熟知并把握院感管理知识，落实于日常工作之中。
3、完善院感管理各项规章制度，制度上墙并付诸于工作实践，各科室(部门)严格根据院感管理规章制度要求，做好院感把握管理工作，重点落实消毒供给、院感监测、工作记录、检查督促、工作流程等工作。
4、每周医院将定期进行行政查房，检查和督促院感管理落实情况，严格逗硬奖惩制度未落实的，限期予以整改并进行复查，根据情节，处以相应经济惩罚已经落实的，继续保持，对落实较好的科室予以嘉奖。
5、保证医疗质量与平安是开展医疗业务工作的基础，医院将无上限拨付资金，人财物全力协作，全面落实院感管理工作。
6、日常工作中，加强重点科室的院感把握管理工作，将眼科、手术室、治疗室、换药室等科室作为重点监管科室，严格履行各项院感管理制度加强医疗废物的处置管理工作及传染病申报管理工作。
总之，我单位将严格根据国家关于院感管理的相关法规制度要求，专心开展院感把握工作，做到有组织、有制度、有措施、有记录，有监督，切实落实院感把握管理各项工作。
院感自查问题及整改措施记录篇2 过去的一年，妇产科在医院感染科领导下，顺利完成了本年度的工作计划和目标，但是在工作中也出现了一些不足，现将问题分析如下：一、存在问题：1、手卫生方面：手卫生知识知晓率偏低，少部分医务人员手卫生知识缺乏。
院感科室自查问题及整改措施记录
院感科室自查问题及整改措施记录一、自查问题1. 感染防控知识掌握不足：部分医护人员对感染防控知识掌握不够全面，对感染防控措施的重要性认识不足，导致感染防控工作落实不到位。
整改措施：加强感染防控知识培训，提高医护人员对感染防控的认识和重视，确保感染防控措施得到有效落实。
2. 手卫生管理不规范：部分医护人员手卫生意识不强，操作不规范，导致手卫生效果不佳。
整改措施：加强手卫生宣传培训，制定严格的手卫生管理制度，加大监督检查力度，确保医护人员按照规范进行手卫生操作。
3. 医疗废物管理不规范：部分科室医疗废物分类不明确，收集、运输、处置过程存在隐患，可能导致环境污染和交叉感染。
整改措施：加强医疗废物管理培训，明确医疗废物分类标准，完善医疗废物收集、运输、处置流程，确保医疗废物得到安全处理。
4. 消毒隔离措施不严格：部分科室对消毒隔离措施重要性认识不足，导致消毒隔离措施执行不力。
整改措施：加强消毒隔离知识培训，提高科室对消毒隔离措施的认识，制定严格的消毒隔离制度，并进行不定期监督检查，确保消毒隔离措施得到有效执行。
5. 医院感染监测不完善：医院感染监测体系不够完善，感染数据收集、分析、报告不够及时准确。
整改措施：完善医院感染监测体系，加强感染数据的收集、分析、报告工作，提高感染监测的及时性和准确性。
6. 医院感染暴发应对不力：一旦发生医院感染暴发，应对措施不够迅速、有效，可能导致感染扩散。
整改措施：制定完善的医院感染暴发应急预案，加强应急演练，提高应对医院感染暴发的能力和效率。
二、整改措施1. 加强感染防控知识培训：定期组织感染防控知识培训，提高医护人员的感染防控意识和能力。
2. 完善手卫生设施：加强手卫生设施的配置，提高手卫生操作的便捷性，确保医护人员能够随时进行手卫生。
3. 制定医疗废物管理制度：明确医疗废物的分类、收集、运输、处置流程，加强医疗废物的监督管理。
4. 强化消毒隔离措施：加强对消毒隔离措施的宣传教育，制定严格的消毒隔离制度，确保消毒隔离措施得到有效执行。
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院感自查问题及整改措施记录院感自查整改措施
为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，20xx 年x月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。
院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。
一、指导思想及整改目标:
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避
院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。
二、具体整改措施:
(一)进一步完善医院感染管理组织体系:在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系:医院感染管理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。
(牵头领导:，责任人:整改时限:2009年月前)
(二)设立急性观察病区:将原三病区(女病区)和原应急病区合并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。
(牵头领导:责任科室:参与科室:整改时限:)
(三)进一步健全完善管理制度:根据**市2009年医政工
作要点、卫生部2009年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制度》、《病人开放管理制度》及《陪伴须知》，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。
(牵头领导:责任科室:整改时限:)
(四)落实制度、严格逗硬:要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。
同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处，决不手软。
各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。
新增消毒设施的
科室应立即着手建立规范消毒记录。
(牵头领导:责任科室:参与科室:整改时限:)
(五)加强院感监测:严格按照《医院感染管理办法》及卫生部公布的《医院监测规范》相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。
重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌
效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点区域的医院感染监测。
月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。
(牵头领导:责任科室:整改时限:)
(六)加强院感及传染病知识培训力度:针对我院医务人员对医院感染管理基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点，针对各科工作特点，采取多种形式的法律法规、规章制度的培训学习。
院感管理专职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。
保证每年对各院感小组负责人院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。
全员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长效机制。
同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标的科室严厉惩处。
(牵头领导:责任部门:具体责任人:参与部门:整改时限:)
(七)加大硬件设备的投入力度:为原二病区增设通风设施;为各科治疗室及隔离观察室增添负离子空气消毒机;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动水洗手设施;为各病区增置治疗车、护理车;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物室的必要设备。
(牵头领导:责任科室:整改时限:)
(八)多措并举保护易感人群:各科严按开放制度，做到每周至少半开放管理4次，每次时间不少于2小时，病人开放率不少于60%，增加病人户外活动时间，并将此纳为科室护理目标管理范围，年终考核与奖金挂钩。
同时各科成立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目并认真组织实施。
伙房要切实为病人改善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。
秋冬流感高发季节，为全体病人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种，增强抵抗能力。
(牵头领导:责任科室:参与科室整改时限:)
(九)加强生物安全:尽快成立生物安全管理委员会,按相关要求落实法定代表人为第一责任人和相应科室责任人,
在显著位置设生物安全标识，对实验室废物严格无害化处置后再纳入医疗废物处置，并严格按照广市卫发[2009]148号文件要求进行实验室生物安全备案管理，备齐资料后报相关部门。
(牵头领导:责任科室:整改时限:)
(十)完善消毒产品的索证管理:进一步完善消毒产品的进货查验收制度，细化执行环节，明确索证类型，落实责任到人。
(牵头领导:责任科室:整改时限:。
)
三、主要保障措施:
(一)加强领导，狠抓落实。
各分管理领导要经常过问分管部室的整改落实情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落实，确保整改工作取得实效。
(二)明确责任，细化措施。
医院各部门、各科室务必高度重视整改工作，明确整改工作的具体责任、要求和整改期限，严按本方案确定的整改工作分工安排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落实。
(三)分步实施，扎实整改。
凡是具备整改条件的，要马上整改;通过努力能够解决的，要在限期内整改;受客观条件
限制一时解决不了的，要积极创造条件，采取得力措施逐步解决。
(四)强化督查，定期通报。
各分管领导要加强对整改工作的督促检查，对分管部门的整改工作要跟踪督办。
同时，院感管理委员会要不定期组织院感专项检查，对整改工作成效明显的进行通报表扬，对整改工作措施不力、效果较差或影响较大的，进行全院通报批评。
我院承诺将严格按照以上整改落实方案，认真完成各项整改任务，并以此为契机，扎实推进我院院感管理工作的规范化进程。