浅析严重颅内感染临床治疗措施

浅析严重颅内感染临床治疗措施
针对严重颅内感染患者的相关症状找寻最佳的治疗方法，分析其在临床中应用的作用，为临床治疗积累经验。

标签：严重颅内感染；治疗；临床评价
神经外科颅内感染是困扰神经外科医师的难题之一。

发生颅内感染后不仅使患者住院时间延长，医疗费用增加，而且增加了各种并发症的发生几率，还可能造成患者死亡。

1 资料与方法
1.1一般资料脑外伤伴颅底骨折未手术85例，其中发生严重颅内感染的4例；严重颅内感染与开颅手术（包括锥颅术、分流手术）比例为117/2530例（4.62%），其中污染手术32/321例（9.97%），清洁-污染手术8/127例（6.30%），清洁手术77/2082例（3.04%）。

男性94例，女性31例。

年龄2～6岁，平均年龄4
2.6岁。

术后颅内感染发生的时间为术后1～7d34例、7～14d85例、15～25d6例。

术后放置引流时间为24～72h。

1.2颅内严重感染诊断标准本组按以下标准诊断：①临床上有发热、头痛和颈项强直等颅内感染的症状和体征；②脑脊液（cerebrospinal fluid，csf）白细胞>0.5×109/l，其中多核白细胞>50%；③csf中糖定量450mg/l；④csf细菌培养呈阳性结果。

凡具备第4条者确定诊断，csf细菌培养阴性者①+②可确定诊断。

1.3实验室检查脑脊液白细胞计数达到（0.5～10）×109/l27例、（10～100）×109/l41例、大于100×109/l和白细胞满视野不能计数57例。

脑脊液细菌培养阳性89例，致病菌为：金黄色葡萄球菌41例、肺炎克雷伯杆菌36例、铜绿假单胞菌6例、大肠艾希氏菌2例、变形杆菌2例、阴沟肠杆菌2例。

脑脊液培养阴性36例。

1.4方法出现颅内感染症状后静脉应用3代头孢菌素并行腰穿术送检脑脊液细菌培养和药敏试验，根据药敏结果全身应用抗生素。

csf白细胞少于100×109/l 的68例，行腰穿1次/d并进行csf置换和鞘内给药，待症状有所好转白细胞降至10×109/l以下后隔日腰穿1次。

其中，21例治疗1w未见明显好转行腰大池置管持续引流。

csf白细胞大于100×109/l和白细胞满视野不能计数的57例，均给予腰大池置管持续引流，并每日鞘内给药。

腰大池置管持续引流时间一般4～14d，最长23d。

csf清亮透明、白细胞降至10×109/l后拔管，间断腰穿。

抗感染治疗的同时，根据颅内压情况，应用脱水剂降低颅内压，对于一般情况差的患者应用白蛋白、新鲜血浆等全身支持治疗，提高机体抗感染能力，促进机体恢复。

本组11例脑室扩大、脑积水患者行脑室穿刺外引流。

2 结果
出院病例随访1个月，根据gos预后评分标准：恢复良好61例、中残39例，重残11例，植物状态5例，死亡9例。

患者感染治愈时间：自确诊颅内感染之日起，7d内34例，7～14d52例，15～21d26例，21～28d3例。

3 讨论
神经外科颅内感染是神经外科治疗的棘手问题，死亡率极高[1]，文献报到约18%～57%。

随着强有力抗生素的出现和影像学的发展，对颅内感染的诊断和治疗有了很大进步，但死亡率仍很高。

3.1颅内感染的原因和防治脑脊液是一种营养丰富的培养基，细菌进入脑脊液循环后极易发生颅内感染。

在本组患者中，脑外伤伴颅底骨折未手术伤感染率为
4.23%，污染手术为9.97%，清洁-污染手术为6.30%，清洁手术为3.70%。

分析原因：①脑脊液漏是各种原因中最危险因素。

随着脑脊液耳鼻漏或刀口漏的时间延长，发生颅内感染的几率明显增加。

结果显示，脑外伤伴颅底骨折和开放性颅脑损伤手术病例感染率和死亡率较清洁手术也明显增加。

本组4例严重感染死亡病例为脑外伤伴颅底骨折[2]。

3例清洁手术后发生脑脊液切口漏致严重颅内感染，考虑均与脑脊液漏有关。

因此，積极采取措施如降颅压、半卧位、漏口处保持清洁严密缝合，防止刀口脑脊液漏并尽早使漏口闭合是减少颅内感染的有效措施；②连续再次手术和手术时间过长是颅内感染的重要危险因素。

本组病例中清洁手术根据手术时间进行了比较，结果显示手术时间延长可明显提高手术感染率，考虑其原因为脑创面大、暴露时间长所致。

手术时间4h以上，颅内感染发生率明显增高。

唐莎等报道手术时间≤4h者，颅内感染率6.90%，>4h者颅内感染率21.3%。

本组清洁手术组中手术时间4h以上的较手术时间小于2h的的感染发生率增加了3倍。

因此，缩短手术时间，对减少术后感染有积极作用；③术后伤口引流也是造成感染的因素。

引流管放置时间过长是感染的重要原因，本组病例中引流管放置时间少于48h的病例其感染几率明显降低。

引流管留置1～2d 感染率为10.53%，3～4d为30.4%，≥5d为68.97%。

因此，术中止血彻底尽量不放置引流和尽早拔出引流管是较少感染几率的有效方法；④伤口污染是颅内感染的重要因素。

本组病例中开放性颅脑损伤污染手术感染率为9.97%，明显高于轻度污染和清洁手术组，说明手术中彻底清创，去除异物，将污染伤口变为清洁伤口是防止颅内感染的重要措施。

另外，手术中应用显微镜延长了手术时间并增加了术野的污染几率。

周忠清等报道，显微手术的颅内感染率为
5.1%，非显微手术的颅内感染率为2.0%。

3.2颅内感染的药物治疗：严重颅内感染的药物治疗包括早期应用合理有效的抗生素抗感染、全身营养支持治疗和防治并发症等综合治疗措施[3]。

术前预防性应用抗生素可使术后感染率下降4倍，多数作者认为，预防性应用抗生素应在开颅前2h或麻醉时静脉注射。

本研究术前和术后均预防性应用抗生素，明确感染后根据csf培养选用敏感抗生素治疗。

本组62例颅内感染中，以金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌为主。

3.3鞘内给药应注意的问题由于血脑屏障的阻挡，多数药物在脑脊液中的药
物浓度较低，脑脊液中药物浓度高、效果好，同时腰穿放出炎性脑脊液，多数可以较快的控制感染。

4 小结
颅内感染治疗棘手，因此预防是关键，采取相应的措施消灭颅内感染的危险因素。

发生颅内感染后，尽管采用积极的治疗方法。

参考文献：
[1]尚爱加，程东源，周定标.清洁开颅手术后颅内感染的治疗[J].中华医院感染学杂志，2002，12（2）：84-86.
[2]杨树源.神经外科颅内感染的进展[J].中华神经外科杂志，2000，16，增刊：52-57.
[3]黄瑞娟，张征军，魏明.颅内肿瘤切除术后颅内感染危险因素分析[J].中国感染控制杂志，2006.5（4）：325-326，329.。