颅内感染

·系列讲座之二·颅内感染（药剂科陈龙英）在国内部分研究中，颅内感染已列为四大医院感染之一(肺部、泌尿系统、深部外伤切口、颅内)。

且病情常是危重的，有效抗菌药物难以在脑脊液中达到足够浓度，致病菌耐药率居高不下，致使平均每例住院费用增加，平均住院日增加，病死率高，存活者中也常遗留神经功能受损的症状和体征。

一、脑神经外科病房常见的病原菌
医院内CNS感染2/3为革兰阴性杆菌,1/3
为革兰阳性球菌。

铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）
鲍曼不动杆菌
大肠埃希菌
肠道杆菌肺炎克雷伯杆菌
阴沟肠杆菌
产气肠杆菌
金黄色葡萄球菌
凝固酶阴性葡萄球菌
肺炎链球菌
尚有2种细菌混合感染者，例如铜绿假单胞菌+结核分枝杆菌、肺炎克雷伯杆菌+金黄色葡萄球菌、G-杆菌+真菌。

有报道：神经外科术后脑膜炎：69%由G-杆菌引起（70%是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌。

不动杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌亦常见）。

19%由葡萄球菌属引起。

脑室分流术后感染：75%由金黄色葡萄球菌引起，少数由G-杆菌引起。

对硬膜外麻醉和镇痛病人进行调查后发现，从硬膜外导管末端分离出的微生物，依次为凝固酶阴性葡萄球菌（41%）、金黄色葡萄球菌（35%）、G-杆菌（14%）、其他细菌（10%）。

在脑脓肿中，厌氧菌是最常见的致病菌。

在免疫受损病人的CNS感染，真菌相对多见，以假丝酵母菌属、曲菌、新生隐球菌属引起为多。

二、传染源及传播途径
可来自于自身菌丛，也可来自外环境，包括周围病人或医务人员。

1．颅脑外伤
2．侵袭性操作和手术，包括腰穿、鞘内给药、脑室穿刺、颅脑手术等，手术切口部位的正常菌丛，空气中的细菌和无菌物品污染的细菌可在操作和手术过程中进入CNS。

3．CNS感染还来源于CNS周围病灶和菌血症、败血症，以及其他炎症病灶扩散使病原菌移行进入CNS。

三、实验室检查
1. CSF常规
2. CSF涂片CSF涂片染色是确诊颅内感染病原体的简便而有效的方法，但约有半数CSF涂片染色找不到细菌，真菌则需取CSF离心沉淀物涂片多次检查，累加阳性率可达59.6%。

3. CSF培养是确诊颅内感染的经典方法。

在抗生素给药之前采集CSF标本，用离心后的CSF做需氧、厌氧和真菌培养。

阴性者要继续培养72～96h,若已用过抗生素者,必须培养5～7日。

厌氧菌培养至少7～10日。

做真菌培养的CSF至少需5ml,且应反复多次培养,可提高阳性率。

（血培养应在患者寒战高热时取标本5～10ml，亦应反复多次培养，以提高阳性率。

）
4.其他行头颅CT或MRI检查，可发现脑膜炎性改变，明确脑实质受累部位。

必要时可做脑组织活检，从病变组织分离出病原体后可确诊。

四、治疗
1.对症及支持治疗降低颅压、止痛、抗惊厥、保护脑细胞及调节电解质平衡、增强免疫、营养支持等。

2.清除感染灶彻底处理手术感染伤口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的脑室分流装置，对脑脓肿者进行穿刺或手术治疗等。

积极治疗肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等，可切断血行感染的途径。

3.抗菌药物治疗由于存在血-脑屏障，CNS和CSF中抗菌药物难以达到有效浓度，因而抗菌药物剂量一定要足够才能有效。

动物实验证明，CSF中抗菌药物浓度必须达到致病菌最低杀菌浓度（MBC）的10～20 G-
倍才具治疗效果。

在抗菌药物中，β—内酰胺类为非脂溶性药物，在炎性CSF中浓度仅能超过某些病原菌MBC的数倍；万古霉素、庆大霉素、四环素很少透过炎性CSF；磺胺类、氯霉素等易于透过CSF，但对一些病原菌无效；颅内感染常见致病菌的多数菌株耐药严重，因而造成了治疗上的困难。

近年来的研究显示，三代头孢中的头孢噻肟、头孢曲松，氧头孢烯类的拉氧头孢在CSF中浓度高，达到G+菌和G-菌的MBC 的20倍以上，静脉给药治疗细菌性脑膜炎和颅内感染可取得好的效果，但耐药问题值得注意。

联合使用2种以上抗生素可减少耐药的产生。

当全身常规给药疗效不佳时，同时鞘内给药可提高CSF中的药物浓度，为防止药物的化学性刺激，可于鞘内给药的同时注入地塞米松1mg。

抗感染治疗时，疗程一定要足够，一般认为需至体温正常、CSF正常、病原学检查阴性后10～14日方才停药。

颅内感染的抗菌药物选择如下：
不动杆菌：多发生于颅脑术后免疫力低下者，部分经呼吸道血行扩散至CNS，可并发脑室炎、脑积水和脑脓肿等。

患者可有高热、惊厥和头痛，脑膜刺激征则较轻，CSF混浊，涂片或培养阳性。

预后较差，病死率８0%以上。

感染诱因除颅脑手术外，尚有颅咽管穿刺抽吸、腰穿等。

接触不动杆菌感染患者的护士手上带菌达29%，工作人员的手和鼻咽部带菌也为重要的传染源。

污染的医疗器械传播：氧气湿化瓶、雾化面罩、呼吸机管道、静脉导管等。

此外病房设备中潮湿的床单、门把手、开关、电话机、病历夹等物品都可以成为传染源。

不动杆菌在干燥滤纸上可存活6d，干燥手指上可存活36～72d，钢板上２个月，易形成气溶胶，由空气传播。

治疗原则是及时处理免疫力下降的各种因素和消除引起感染的诱因，并选择有效的抗菌药物。

敏感菌株根据药敏结果可选哌拉西林、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、阿米卡星等。

耐药菌株根据药敏结果，采用β—内酰胺类或喹诺酮类＋氨基糖苷类，必要时鞘内注射庆大每次5～10mg或阿米卡星25mg（以2ml注射用水稀释后,注射时以CSF边稀释边注入,儿童量减半）。

铜绿假单胞菌：预后较差，病死率60%以上，大剂量头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星或+氨基糖苷类（阿米卡星或妥布霉素），必要时鞘内注射庆大每次5～10mg或阿米卡星每次25mg（儿童1/2成人量）。

肺炎克雷伯菌或肠杆菌属：根据药敏结果可选哌拉西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、阿米卡星20mg/kg/d或妥布霉素5mg/kg/d。

表１常用抗菌药物的脑膜通透性
表２抗菌药物在CSF中与血中药物浓度的百分比
表３中枢神经系统感染抗病原体药物选择
病原体药物名称剂量疗程备注
成人小儿
金黄色葡萄球菌苯唑西林12g／d 50～100mg／
(kg·d) >4周加庆大霉素或头孢唑
林鞘内注射
MRSA*万古霉素2g／d 20～40mg／(kg·d) 配合鞘内给药MRCNS* 万古霉素
肺炎链球菌青霉素G 1 280～2 000万
U／d 1 280～2 000万U
／d
>2周宜分次静脉滴注
肠球菌属同MRSA
流感嗜血杆菌氨苄西林6～12g／d 100～150 mg／
(kg·d)
>2周
铜绿假单胞菌头孢他啶
头孢吡肟4～6g／d
4g／d
150 mg／(kg·d) >4周
其他G-杆菌哌拉西林
头孢呋辛
头孢噻肟
头孢曲松
头孢他啶
环丙沙星12～16 g／d
6～7.5g／d
6～12g／d
4g／d
４～８g／d
400~800mg/d
50~100 mg／(kg·d)
50~100 mg／(kg·d)
>4周
宜分3～4次静脉滴
注
隐球菌属两性霉素B
氟胞嘧啶
氟康唑
小剂量开始，
1~2mg，遂日增加
到1mg(kg·d)
100～150 mg／
(kg·d)
200~300 mg／
(kg·d)
同左
同左
3~6 mg／(kg·d)
总量约3g
至CSF培
养阴性
8~12周
配合鞘内注射，
0.05~0.1mg/日，逐渐递增
至0.5~1mg/日，可与氟胞
嘧啶合用
易产生耐药性，宜与
两性霉素B合用
厌氧菌甲硝唑
氯霉素
青霉素G 15mg／(kg·d)
1~2g/d
1 280～
2 000万U
／d
同左
50 mg／(kg·d)
30万～60万U／
(kg·d)
2~3周
新生儿及血液病人不
用
单纯疱疹病毒阿昔洛韦5~10mg/（kg·次）每
8小时1次
同左2~3周
巨细胞病毒更昔洛韦5~10mg/
（kg·次）每
12小时1次
同左2~3周
注；MRSA为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MRCNS为耐甲氧西林凝固酶葡萄球菌。