2014年医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定(2篇)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定(2013年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年10月30日关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版)》的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013—12-17国卫医发〔2013〕31号各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局:为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益,使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订,形成了《医疗机构病历管理规定(2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载).现印发给你们，请遵照执行。
国家卫生计生委国家中医药管理局2013年11月20日医疗机构病历管理规定(2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，确保医疗服务质量和病历信息安全，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应当遵守法律法规及相关规定，并依据医疗机构的特点和实际情况制定相应的管理制度，加强质量评估与风险控制。
第三条病历管理应当坚持科学、标准、规范、全面、真实、及时的原则，确保病历记录完整、准确、可靠。
第二章病历管理制度第四条医疗机构应编制病历管理制度，明确病历管理的组织、职责、流程和操作规程，确保病历管理的顺畅进行。
第五条病历管理制度应当包括：病历的起草、整理、分类、查阅、归档等各个环节的管理规定；病历修改、补充、注销等特殊情况的处理程序；病历安全保密的保障措施；病历质量评估与风险控制的要求等内容。
第六条医疗机构应当加强对病历管理制度的宣传和培训，提高医务人员的病历管理意识和能力。
第三章病历起草与记录第七条病历应当由医务人员负责起草和记录。
起草医师应当按照相关规定完成必要的诊疗过程记录，记录的内容应当真实准确。
第八条病历记录应当包括以下内容：患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；实施的各项医疗服务的过程与结果；医师对患者的诊断和治疗计划；医疗工作人员对患者教育和指导的内容；患者的签名或指纹等信息。
第九条病历的记录应当及时、规范，不得随意涂抹、删改或遗漏重要信息。
第十条病历应当按照医疗机构规定的格式进行记录，并签名或盖章确认。
第十一条医务人员应当按照规定填写好病历，并验明患者身份真实性后，方可进行治疗和手术。
第四章病历整理与归档第十二条病历应当按照规定的顺序进行整理，确保病历内的时间序列和病历本身的时序一致。
第十三条病历应当分类归档，采取物理档案和电子档案相结合的方式进行管理，确保病历的保存和查阅的便利性。
第十四条病历归档应当做到密封、防火、防水、防震，并进行定期检查和维护。
第十五条病历的保管期限应当符合法律法规的规定，并可以根据需要延长。
医疗机构病历管理规定
《医疗机构病历管理规定》（卫生部、国家中医药管理局颁发）第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
医疗机构病历管理办法
医疗机构病历管理办法一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本办法。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录等，应按照规定进行保存。
2. 门（急）诊病历由患者本人或家属保管，如有遗失，应及时向医疗机构报告，并办理挂失手续。
3. 住院病历应由医疗机构负责保存，保存期限自患者出院之日起不少于30年。
4. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防虫蛀等措施，确保病历资料的安全、完整。
5. 医疗机构应设立专门部门负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。
6. 病历保存部门应建立健全病历借阅、归还、损坏、遗失等管理制度，并严格执行。
7. 病历保存部门应配备必要的设施设备，确保病历资料的防盗、防潮、防虫蛀等要求。
8. 病历资料的销毁应严格按照国家有关规定执行，禁止擅自销毁病历资料。
9. 病历保存部门应定期对保存的病历进行整理、编目，便于查阅和利用。
10. 医疗机构应积极开展病历电子化管理，提高病历保存、查阅、传输的效率。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历书写应注明日期、时间，由相应医务人员签名。
2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。
（2）住院病历应包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查、诊断、治疗、转归、出院记录等内容。
四、病历归档管理1. 归档流程（1）病历书写完成后，由相应医务人员进行初步审核。
（2）审核通过后，将病历资料交由病历归档部门进行整理、归档。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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第三章 病历的保管
❖ 第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管
❖ 第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将 检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病 历归档。
修订原则
❖ 修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制改革有 关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
概述
❖ 2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。 ❖ 2013版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和
2014年医疗机构病历管理 规定
修订背景
❖ 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和 《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》 （以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
第二章 病历的建立
❖ 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。 已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和 身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第二章 病历的建立
明确了病案管理部门 病历质量的管理
第一章 总则
❖ 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患 者的病历资料。
与《侵权责任法》相衔接 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开
其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。
运行病历和归档病历排序有所不同。
病案排序—出科病历
2005陕西省病历书写规范
2013版病案管理
住院病案首页
住院病案首页
住院证
入院记录
出院记录、死亡记录
病程记录
入院记录 完整入院记录 病程记录 临床病历讨论记录
术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记 录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、 术后病程记录
《病历书写基本规范》2010年
❖ 病程记录内容 二十三项内容
首次病程记录
日常病程记录 上级医师查房记录
疑难病例讨论记录 交(接)班记录 转科记录
阶段小结
Байду номын сангаас
抢救记录
有创诊疗操作记录
会诊记录
术前小结
术前讨论记录
麻醉术前访视记录 麻醉记录
手术记录
手术安全核查记录 手术清点记录 术后首次病程记录
麻醉术后访视记录 出院记录
附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
第一章 总则
❖ 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规 定。
制定《规定》的目的
第一章 总则
❖ 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总 和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
❖ 第八条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基 本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
病历书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 格式、时限、准确、真实、签名。
第二章 病历的建立
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记 录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死 亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、 病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病历的定义
第一章 总则 ❖ 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 《规定》的适用范围
第一章 总则
❖ 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等 效力。
增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
第一章 总则
❖ 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责 病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
修订背景
❖ 随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制改革的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新 问题。为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家 对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有 关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成 2013版《医疗机构病历管理规定》。
死亡记录
死亡病例讨论记录 病重(病危)患者护理记录
正在使用病案目录
新病案目录
第三章 病历的保管
❖ 第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立 门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责 保管。 住院病历由医疗机构负责保管。
第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意 书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、 麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意 书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、 医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
会诊记录
出院记录、死亡记录死亡病例讨论记录
知情同意书及授权委托书
输血治疗知情同意书
术前讨论、重大手术报告、麻醉记录、手术记录、 特殊检查（特殊治疗）同意书
手术清点记录
会诊记录
辅助检查单
病危（重）通知书
配血单
病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料
医嘱单、体温单 护理记录、护理病历 死亡门诊病历
体温单、医嘱单 危重护理记录