医保有关政策规定

市人民政府关于印发《十堰市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》的通知

来源：十堰市人民政府作者：时间：2007/07/04

各县市区人民政府，白浪开发区管委会，市政府各部门，各县级事业单位，各大中型企业，驻市各单位：

《十堰市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）》已经市政府常务会议讨论通过，并报经省城镇职工基本医疗保险制度改革工作领导小组批准，现予印发，请遵照执行。

一九九九年十一月十三日十堰市城镇职工基本医疗保险制度实施办法（试行）第一章总则

第一条为保障职工基本医疗，促进经济发展和维护社会稳定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》（鄂政发[1999]57号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条我市医疗保险制度改革的主要任务是：在城镇所有机关、企业、事业单位及其职工中逐步建立起适应社会主义市场经济体制，财政、企业和个人都能承受的，能够保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条建立城镇职工基本医疗保险制度的总体思路是：低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合。其基本原则是：基本医疗保险的水平要与我市目前生产力发展水平相适应；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；实施基本医疗保险既要积极，又要稳妥，循序渐进，分步实施。

第四条基本医疗保险在起步阶段以县市为统筹单位。各县市根据本实施办法结合实际制定实施细则，报市人民政府批准后实施。要积极创造条件，力争用3-5年的时间过渡到市级统筹。

第五条劳动保障部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门。建立基本医疗保险管理中心，负责经办职工基本医疗保险业务。

财政、卫生、医药、物价等部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作顺利进行。

第二章基本医疗保险的实施范围和对象

第六条城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、其它企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员在起步阶段暂不纳入基本医疗保险范围，待条件成熟后逐步纳入。

基本医疗保险实行属地管理。国务院、省政府规定可以异地参加基本医疗保险的企业及其职工，按国务院、省政府规定办理。

第七条离休人员、老红军的医疗待遇按原办法管理，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由基本医疗保险管理中心单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第三章基本医疗保险费用的筹集

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

第九条城区用人单位缴费率为职工工资总额（含退休人员人数乘以本单位上年在职职工人平工资）的6%，职工缴费率为本人工资收入的2%.随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。

职工本人上一年度月平均工资为个人缴纳基本医疗保险费的基数。单位以全部职工缴费工资基数之和（含退休人员人数乘以本单位上年在职职工人平工资）为单位缴费工资基数。职工平均工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按60%计算缴费工资基数；超过统筹地区职工平均工资300%的，按300%计算缴费工资基数。

第十条应由单位缴纳的基本医疗保险费，国家机关纳入财政预算，列“经常性支出”的“社会保障费”支出；事业单位由财政和单位按财政经费预算的比例共同承担，列“事业支出”的“社会保障费”支出（专职从事经营活动的职工缴费列“经营性支出”）；企业在职职工列“应付福利费”支出、企业退休人员列“劳动保险费”支出。

基本医疗保险费不计征税、费。

第十一条职工工资总额按照国家统计局关于工资总额组成的规定确定。

第十二条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照统筹地区上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

第十三条用人单位必须按规定向基本医疗保险管理中心申报应缴纳的基本医疗

保险费数额，经基本医疗保险管理中心核定后，在规定的期限内缴纳基本医疗保险费。职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十四条用人单位发生更名、分立、转让等变更事项或发生解散、撤销等注销事项时，应到社会保险经办机构办理变更社会保险登记或注销社会保险登记手续；在办理注销登记前，应当结清应缴纳的基本医疗保险费、滞纳金、罚款；接收或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工基本医疗保险费。

第十五条企业依法宣告破产，应在优先偿付拖欠的职工工资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费；同时，必须以统筹地区上年度退休人员基本医疗保险平均支付水平为标准，为本单位退休人员缴纳平均余命10年的基本医疗保险费；其退休人员的基本医疗保险待遇由基本医疗保险管理中心负责支付，直至退休人员死亡。

第四章建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

第十六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

第十七条基本医疗保险管理中心为每一个参加基本医疗保险的职工建立基本医

疗保险个人帐户，并发给《职工基本医疗保险证》和《职工基本医疗保险个人帐户卡》。

在职职工基本医疗保险个人帐户包括以下部分：

（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费的全部；

（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中以本人缴费工资为基数按一定比例划入部分；

（三）上述储存额利息收入。

退休人员基本医疗保险个人帐户由以下部分构成：

（一）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中以本人退休金为基数按一定比例划入部分；

（二）上述储存额利息收入。

第十八条城区单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例划入职工基本医疗保险个人帐户：

在职职工：年龄在30周岁以下，18%；30周岁至40周岁，22%；40周岁至50周岁，26%；50周岁以上，30%（以上年龄分段均不含上限）。

退休人员：72%.

第十九条基本医疗保险管理中心根据用人单位实际缴费情况，按月将基本医疗保险费划入职工基本医疗保险个人帐户。个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用

于医疗支出，不得提取现金或挪作它用，但可以结转和继承。职工在不同统筹地区之间调动时，基本医疗保险个人帐户随同转移。

第二十条建立基本医疗保险统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户以外的其余部分，进入基本医疗保险统筹基金。

第二十一条基本医疗保险基金的银行计息办法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

第五章基本医疗保险待遇

第二十二条参加基本医疗保险的职工，从缴费之月起享受基本医疗保险待遇。用人单位及其职工参加基本医疗保险后因故不能继续缴纳基本医疗保险费的，从停止缴费的下月起，不再享受基本医疗保险待遇；个人帐户有余额的，可以继续使用。

第二十三条职工患病就医，在基本医疗保险范围之内的费用，按基本医疗保险的规定支付；超出基本医疗保险范围的医疗服务和药品费用由本人自付。基本医疗保险的范围，按国家、省、市关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

第二十四条职工基本医疗保险个人帐户主要支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用，分别核算，互不挤占。

第二十五条门诊医疗费用支付。职工持《职工基本医疗保险证》和《基本医疗保险专用处方》在定点医疗机构就医或在定点药店购药，所发生的门诊医疗费用用《职工基本医疗保险个人帐户卡》直接支付，个人帐户不足部分由个人自付。

第二十六条为保证基本医疗保险统筹基金收支平衡，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。城区基本医疗保险制度改革起步时，起付标准确定为700元，最高支付限额确定为28000元。

第二十七条住院医疗费用支付。职工患病需住院治疗的，持《职工基本医疗保险证》和定点医疗机构诊断意见，办理入院手续。患病职工入院时，应按照定点医院的规定预交一定数额的住院医疗费，出院时与医院结清应由个人支付的医疗费用，其余部分由基本医疗保险管理中心与医院结算。职工住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，起付标准以下的，由个人自付；起付标准以上、最高支付限额以下的主要从统筹基金支付，个人也要负担一定比例；超过最高支付限额以上的，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会救助等途径解决。城区在职职工起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费按以下比例从统筹基金中给付：

住院医疗费用在职职工报销比例（%）三级医二级医院一级医院700-5000元8183855000-10000元79818310000-15000 元77798115000-20000元79818320000-28000元818385（注：1、以上金额分段均不含上限；2、一级医院含各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构。）

退休人员在起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费从统筹基金中支付的比例，相同金额段次比在职职工增加2%.

职工在一个年度内多次住院的，从第二次住院起不再按起付标准承担医疗费用，医疗费用累计计算。跨年度住院的，按出院年度发生的医疗费用处理。

职工基本医疗保险个人帐户有余额的，可用于支付住院医疗费中由个人自付部分。

第二十八条职工患病需转市内医院或外地医院治疗的，须由原诊治医院签署意见并经基本医疗保险管理中心批准。转外地医院治疗的住院医疗费先由个人自付10%，其余部分再按本办法第二十七条的规定核销。

第二十九条职工患病就医，由国家、省规定的基本医疗保险准予支付费用的诊疗项目所发生的费用，按基本医疗保险的规定支付，由基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，个人先自付15%，其余部分再按基本医疗保险的规定支付；由基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目所发生的费用，基本医疗保险不予支付。

第三十条职工患病就医，使用国家、省制定的《基本医疗保险药品目录》中“甲

类目录”的药品，所发生的费用按基本医疗保险的规定支付，使用“乙类目录”的药品所发生的费用，个人先自付15%，其余部分再按基本医疗保险的规定支付。

第三十一条异地安置、居住外地的退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的职工（不含成建制外设办事机构），门诊医疗费和住院医疗费实行定额包干管理。门诊医疗费包干额为个人帐户配置标准；住院医疗费包干额以上一年度统筹地区参加基本医疗保险的同类人员人均报销住院医疗费为标准，居住在县及县以下的增加10%，居住在中等城市的增加20%，居住在大城市的增加30%.定额包干医疗费用由基本医疗保险管理中心于每年年底一次性核拨给用人单位，超支不补。

第三十二条职工探亲、休假外出，在乡镇以上公办医疗机构发生的急诊住院医疗费用，凭用人单位证明（附探亲、休假证明）、医疗机构出院小结、医疗费用有效单据，到基本医疗保险管理中心报销；报销时先由个人自付10%，其余部分再按本办法第二十七条的规定支付。

第三十三条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。医疗补助办法按国家、省规定执行。

第三十四条为了不降低一些特定行业、原医疗待遇较高的企业职工现有的医疗水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许企业为本单位职工建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利

费不足列支的部分，经同级财政核准后列入成本。企业补充医疗保险的分配和使用方式，由企业在国家、省、市有关政策指导下自主决定。

第三十五条职工在下列情况下发生的医疗费用，不纳入基本医疗保险范围：

（一）不符合本办法规定的就医行为，如：不到定点医疗机构就医、不到定点药店购药，不按规定程序入院或转院等；

（二）其它不属于基本医疗保险应承担的责任。

第三十六条工伤、生育所发生的医疗费用和供养直系亲属、普通高校在校生的医疗费用由原资金渠道列支。

第三十七条基本医疗保险统筹基金的起付标准、最高支付限额、统筹基金的给付比例，可以根据基本医疗保险费费率调整情况以及统筹基金收支情况适时予以调整。

第六章医疗服务管理和基本医疗保险费用结算

第三十八条要明确规定基本医疗保险的服务范围和标准。基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，由劳动保障部门会同卫生、财政等部门根据国家、省有关规定另行制定。

第三十九条基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。定点医疗机构和定点药店的资格审定及管理办法由劳动保障部门会同卫生、医药、财政等有关部门根据国家、省有关规定另行制定。

第四十条职工门诊医疗费用，由职工持《职工基本医疗保险个人帐户卡》直接在定点医疗机构或定点药店结算。

第四十一条职工住院医疗费用结算办法，由劳动保障部门会同卫生、财政、物价等部门与定点医疗机构另行制定。

第四十二条要积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理的制度，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，并将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。

第四十三条各定点医疗机构和定点药店要严格执行基本医疗保险的有关政策规定，严格执行基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及相应的管理办法，加强业务技术培训和职业道德教育，努力提高医药服务人员的素质和服务质量，合理诊疗、合理用药、优质服务。

第四十四条基本医疗保险管理中心要强化服务意识，规范工作程序，建立完善计算机信息管理系统，提供优质、快捷服务。

第七章基本医疗保险基金的管理和监督

第四十五条基本医疗保险管理中心应当为用人单位和职工个人建立缴费记录，并负责安全、完整保存。用人单位和职工有权按照规定查询缴费记录。

第四十六条基本医疗保险管理中心每年应向职工发送一次基本医疗保险个人帐

户通知单，每半年一次向社会公告基本医疗保险费征收情况，接受社会监督。

第四十七条用人单位应当每年向本单位职工大会通报或在本单位住所的显著位

置公布本单位全年基本医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。

第四十八条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险管理中心的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。基本医疗保险管理中心要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，加强基本医疗保险基金管理工作。劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险管理中心的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，对基本医疗保险基金的征集、管理、使用情况进行社会监督。

第八章法律责任

第四十九条用人单位未按规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十条用人单位未按规定参加基本医疗保险，或者未按照规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处5000元以上10000元以下的罚款。

第五十一条用人单位违反有关法律、行政法规和国家有关政策规定，伪造、变造、故意毁灭有关帐册、材料，或者不设帐册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，除依照有关法律、行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，用人单位应依照本办法规定缴纳基本医疗保险费；延迟缴纳的，由劳动保障部门依照本办法第四十九条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下罚款。

第五十二条对用人单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员的罚款，必须全部上缴国库。

第五十三条用人单位和职工对劳动保障部门的处罚决定不服的，可以依法申请复议；对复议决定不服的，可以依法提起诉讼。

第五十四条用人单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由劳动保障部门申请人民法院依法强制征缴。

第五十五条定点医疗机构和定点药店及其医务人员、工作人员发生不遵守基本医疗保险服务范围、不遵守规定的基本医疗保险审批程序、不执行出入院标准、推诿病人或选择病人、不提供基本医疗保险服务或降低服务标准等违反基本医疗保险规定的行为，按照定点医疗机构和定点药店管理办法进行查处，直至取消其定点资格。

第五十六条职工将本人医疗保险证转借他人就医，私自伪造涂改处方、单据，诈病就医或住院，以及发生其它违反基本医疗保险规定的行为，由基本医疗保险管理中心追回所发生的医药费用。

第五十七条劳动保障部门、基本医疗保险管理中心的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使基本医疗保险费流失的，由劳动保障部门追回流失的基本医疗保险费；构成犯罪的，依法追究刑事责任