完美病历 上感1
病历1.0 叶望远 上感
福建省政和县石屯镇卫生院病历记录姓名林小妹科别内科病床号住院号2012973住院病历姓名林小妹籍贯福建省政和县（市）性别女性住址政和县石屯镇年龄63岁工作单位无婚姻已婚入院日期2012 年 6 月 5 日9：00 时民族汉族病史采集2012 年 6 月 5 日9：00 时职业退休病史陈述者患者本人及家属可靠程度可靠过敏史未发现记录日期2012 年 6 月 5 日20：00 时主诉：咳踹，咳痰3天。
现病史：缘于入院前3天因淋雨天出现发热，体温最高达38.5℃，流清涕，咳踹、咳痰，痰少色白，乏力，纳差，无头痛，无明显畏冷，无打喷嚏，无咯血，无胸闷，无气促，无恶心、呕吐，无盗汗，发热无明显规律，无小便量减少，无晕厥等症，在院外未予特殊治疗，今就诊于我院门诊，拟“急性气管炎”收住我科诊治。
发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：平素身体健康。
否认“糖尿病”等病史，否认“肝炎、肺结核、伤寒”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生、成长于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认毒物、放射性物质接触史。
无烟、酒等不良嗜好。
否认冶游史。
婚育史：已婚已育，子女身体健康。
家族史：父母健在。
否认家族性遗传及肿瘤病史。
体格检查T：38.5℃P：82次/分R：20次/分BP：185/98mmHg神志清楚，发育正常，营养一般，对答切题，步行入院，自动体位，查体合作。
全身皮肤弹性正常，全身皮肤粘膜未见黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈- 1 -福建省政和县石屯镇卫生院病历记录姓名林小妹科别内科病床号住院号2012973后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等处浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，直径约0.25CM，对光反射灵敏。
外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。
副鼻窦区无压痛，鼻唇沟对称。
上呼吸道感染病历模板
患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，减轻伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.之五兆芳芳创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，赐与止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显减缓，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.患者自病发以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常.2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体协作.全身皮肤粘膜无黄染、惨白、出血斑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发散布均匀，头部勾当自如.五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外不雅正常，鼻腔通畅，无异常排泄物，鼻窦区无压痛.口唇苍白，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常排泄物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动规模正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.4.帮助查抄：1.血常规示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，减轻伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道传染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.(3)帮助查抄：1.血常规示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红蛋白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿常规示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，大致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.辨别诊断：（1）流行性伤风：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床表示酷似普通伤风,但其病急骤,持续时间短，常迅速愈痊.主要表示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,爆发与情况,气温突变有关,有时异常气味亦可引起爆发,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗筹划：1.查抄项目：(1)血常规，尿常规.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）玄色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗筹划：(1)入院后完善相关查抄，明确诊断.(2)赐与抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。
病历个案反思总结范文
一、背景近日，我接诊了一位患有慢性支气管炎的患者，经过一段时间的治疗，患者病情得到了明显改善。
然而，在回顾整个诊疗过程时，我意识到自己在治疗过程中存在一些不足之处，以下是对此次病历个案的反思总结。
二、诊疗过程1. 病史采集患者为男性，50岁，有长期吸烟史。
主诉：咳嗽、咳痰、气促3年，加重1周。
现病史：患者3年前开始出现咳嗽、咳痰，呈间断性，多于早晨起床后明显，伴有气促，夜间可平卧。
近1周来，咳嗽、咳痰、气促加重，夜间不能平卧，就诊于我院。
2. 体检患者神志清楚，精神萎靡，体型消瘦。
双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。
心率110次/分，律齐，未闻及杂音。
3. 诊断慢性支气管炎急性发作，肺部感染。
4. 治疗给予抗感染、止咳、平喘、祛痰等治疗。
患者病情逐渐好转，症状明显减轻。
三、反思总结1. 诊断准确性在本次诊疗过程中，我能够准确判断患者的病情，给予相应的治疗。
然而，回顾整个诊疗过程，我认为自己在诊断过程中仍存在不足。
如：未详细询问患者吸烟史、职业史等，可能导致对病情的判断不够全面。
2. 治疗方案的制定在制定治疗方案时，我能够根据患者的病情给予相应的治疗。
然而，在治疗过程中，我发现自己在用药方面存在一些问题。
如：对患者的过敏史了解不够详细，导致在用药过程中出现过敏反应。
3. 患者沟通在本次诊疗过程中，我与患者沟通较为充分，能够了解患者的需求和期望。
然而，我认为自己在与患者沟通时，仍存在一些不足。
如：对患者的病情解释不够详细，导致患者对病情和治疗方案产生误解。
4. 病例书写在病例书写过程中，我能够按照规范进行记录。
然而，我认为自己在病例书写方面仍存在一些问题。
如：对患者的病情描述不够详细，可能导致后续的诊疗工作受到影响。
四、改进措施1. 加强自身专业知识的学习，提高诊断准确性。
2. 详细询问患者的病史，了解患者的过敏史，合理制定治疗方案。
3. 加强与患者的沟通，提高患者的满意度。
4. 规范病例书写，确保病例的完整性和准确性。
上呼吸道感染病历模板复习进程
上呼吸道感染病历模板患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。
于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染 2.附件炎”收住入院。
患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。
2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
病历总结和体会
病历总结和体会1. 病历总结病人信息： - 姓名：XXX - 年龄：XX岁 - 性别：X - 就诊号：XXX-XXXX1.1 主诉病人主诉为XXXX。
1.2 既往病史病人既往病史包括XXXX。
1.3 诊断结果经过仔细检查和专业分析，病人被诊断为XXXX。
主要诊断依据包括XXXX。
1.4 治疗过程病人接受了以下治疗措施： 1. XXXX； 2. XXXX； 3. XXXX。
1.5 治疗效果经过治疗，病人症状有明显的好转。
以下是一些治疗效果的具体描述：- XXXX；- XXXX； - XXXX。
1.6 随访记录病人出院后，在随访的过程中，病情稳定，无明显不适症状。
2. 病历体会在接诊和治疗病人的过程中，我深有体会。
首先，患者的主诉是疾病诊断的重要线索。
通过患者的主观描述，医生可以初步了解病情、明确症状和体征，并进行合理的诊断治疗。
其次，患者的既往病史对疾病的发展和治疗有重要影响。
了解患者的既往病史有助于医生全面了解病情，评估治疗方案的可行性，并进行有效的干预措施。
在治疗过程中，选择适合病情的治疗措施十分关键，需要结合患者的具体情况进行个体化的治疗方案。
在治疗过程中，医生应密切关注病情的动态变化，及时调整治疗方案以提高治疗效果。
最后，在病人出院后的随访过程中，医生需要与患者建立良好的医患沟通关系。
随访记录有助于医生了解病人康复情况，并对治疗效果进行评估和调整。
总体而言，通过这次病历整理和分析，我对疾病诊断和治疗的过程有了更深入的了解。
我将在今后的实践中加以运用，并继续努力提高自己的专业水平。
以上是对病历总结和我在其中的体会的描述。
希望通过这次经验，我能够在今后的医疗工作中更好地服务病人，提高自己的医疗水平。
上呼吸道感染门诊病历模板
上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。
病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。
体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。
皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。
呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。
心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。
其他系统：腹部未见明显异常。
初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。
治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。
2. 营养支持：适当的休息、加强营养。
3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。
4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。
重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。
医生签名：XXX
时间：XXX。
内科门诊病历模板
门诊病历模板之邯郸勺丸创作❶急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼3天现病史患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，❸上感1主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹上感2主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽：咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
❺上感3主诉流涕咽疼2天现病史 2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻上感4主诉流涕咽疼2天现病史 2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴随轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热1小时现病史家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
【病历】上感 头痛首记
马西平、加合百服宁”治疗。有“十二指肠溃疡”病史 4 年，今年 2 月份并发穿孔，未行手术
治疗。有
过敏史。
3、患者于昨天早上受凉后出现鼻塞流涕，无发热畏寒，无咽痛咳嗽，未服药治疗，昨晚
出现头痛，位于右侧额顶部，呈抽痛，为持续性剧痛，间伴恶心，无呕吐，无头晕，无意识障
碍，无头痛，无畏光流泪、视物模糊，无偏瘫等，整夜不能入睡，今早仍无好转，遂来诊，拟
“头痛查因”收入本区。起病以来，无心悸胸闷气促，无冷汗出，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿
痛，精神疲，胃纳、睡眠差，大小便正常。
4、体查: T：37.6 ℃
P：60 次/分 R：20 次/分 BP：132/81 mmHg
急性病容，神清，应答切题，查体合作。双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，
对光反射灵敏，伸舌居中，咽反射存在，颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心
界不大，心率 60 次/分，律齐，无杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛。四肢肌力肌张力
正常，病理征未引出。
5、辅助检查：入院前我院查心电图示窦性心律，正常心电图。
（二）、诊断及鉴别诊断:
1.初步诊断: 头痛查因：神经性头痛？ 上呼吸道感染 十二指肠溃疡
（三）、诊疗计划：
（）
XXX 医院住院病程记录表
姓名： XXX
住院号： 333042
1、完善相关检查，如三大常规、急诊生化、心电图、胸片，必要时完善头颅 CT 检查；
2.改善循环、营养神经、抗病毒治疗；
3、对症支持治疗。
林悦涛
（）
XXX 医 333042
2014-1-14 09：00
首次病程记录
患者 XXX，男性，47 岁，普宁人，因“鼻塞流涕 1 天，伴头痛半天”于今日上午收入我科。
病历书写心得体会800字(8篇)
病历书写心得体会800字(8篇) 关于病历书写心得体会，精选4篇范文，字数为800字。
病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)。
病历书写心得体会(范文)：1病历书写心得体会10篇，欢迎阅读参考!(群众评议，有关科学知识的调查报告)为加强护理质量管理，我们医院进行了为期10天的护理质量大评估，并进行了书面考核，取得了满意的效果。
通过这次考核，我们更加深刻的认识到了质量管理的重要性。
一、我院是一所医院，护理服务质量的高低是护理质量的关键，我们的护理人员对护理质量有较高的责任心，认真做好病历书写工作，对每一位护士长做到“六无”即无头苍蝇，无章不扣;无尾巴，护理记录做到完整准确，及时。
认真，发现工作中的不足时及时提出。
同时还加强了护理病历质量管理，发现问题及时纠正，每月进行质量讲评，对于护理记录中存在的问题提出整改意见，并继续沿用，保证护理文书的书写质量。
二、我科护士多为新毕业护士，对于整个护理文书的书写质量还需要进一步提高。
三、我科的护士人员少，护理人员的业务水平参差不齐，有的护士长不能全面胜任书写护理记录的任务。
四、护理文书的书写有待进一步提高，部分病历存在不规范现象。
五、护理文书中存在的不足之处有。
六、我们的护理人员不能正确书写护理记录的任务，不能按照护理文件书写制度规定的病人就写护理记录了，病历书写的质量也有待进一步提高。
七、护理文书存在问题有：八、个别护士素质不高。
九、健康教育缺乏连续性。
十、护理人员的服务意识、服务质量不能满足护理工的需求。
十一、病房管理有待加强。
十二、护理文书书写质量仍需进一步提高。
十三、护理文书的书写仍存在一些不足，特别是护理记录中的问题，还有待于进一步完善。
十四、医疗服务质量还有待提高。
十五、护理文书存在的问题有：十六、护理人员业务素质还需进一步提高。
十七、病房管理有待加强。
十八、护理文书书写质量有待提高。
我科病人多，急诊病人多，科研项目较多。
上感首程样本
2011年3月23日8AM 首次病程录
患者谢锦凤，女性，72岁，已婚，住肥东县八斗镇花张村袁大户组，务农，系畏寒全身不适半月入院，当日记录,本人供史。
现病史：患者半月前受凉后开始出现畏寒全身不适，开始未予重视，3天前开始出现头痛头昏，寒战在家自服退烧药后，症状未见好转，现来我院。
病程中无昏迷抽搐，无胸闷呼吸困难，伴纳差，无尿急尿痛病程中偶有咳嗽咳痰。
患者平素体质一般，否认输血过敏史。
否认肝炎结核等传染病史。
否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。
患者患有糖尿病病史4年，一直口服药物治疗中，个人史无特殊可记。
家族史无特殊可记。
体格检查：体温37.2℃，脉搏88/min，呼吸20/min，平稳、规则，Bp110/70mmHg,发育正常，神清合作，精神差。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大。
头颅无畸形，眼结膜无充血，耳、口、无异常，鼻腔粘膜稍充血，咽部充血，扁桃体不肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，双侧语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界无扩大，心率88/min，律齐，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
外阴及肛门无特殊。
生理反射存在。
病理反射未引出。
检验缺。
初步诊断：急性上感、糖尿病。
处理：抗炎退热对症支持等治疗。
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新建县石岗镇卫生院
住院病历
姓名:夏晨露出生地:江西省新建县
性别:女入院日期:2012年01月06日9时
年龄:22岁记录日期:即时
婚姻:未婚病史陈述者:本人
职业:无住址:新建县石岗镇
主诉：恶寒发热三天
现病史：患者于3日前因天气变化受凉后引发怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗是测T:38.5℃，次日又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今日来我院就诊。
现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴,饮食及二便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史。
过敏史：否认药物过敏及其他过敏史。
个人史：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。
预防接种史正常。
婚姻史：未婚。
家族史：否认家族遗传病史及先天性疾病史。
病历续页
姓名:夏晨露性别:女年龄:22岁住院号：第 1 页
病历续页
姓名:夏晨露性别:女年龄:2岁住院号：第2页。