晋中市费用控制办法7

晋中市新型农村合作医疗费用控制办法（试行）第一章总则第一条为规范新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)定点医疗机构的医疗服务行为,有效控制医药费用不合理增长，切实维护参合农民利益，促进我市新农合制度持续稳定健康发展，根据《卫生部办公厅关于加强新型农村合作医疗定点医疗机构医药费用管理若干意见》（卫办农卫发[2005]243号）、《山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（晋卫[2008]54号）文件精神，特制订本办法。

第二条本办法适用于全市各级新农合定点医疗机构。

第二章用药费用控制第三条严格控制用药范围。

村级医疗机构用药目录限定为《国家基本药物目录》，乡级医疗机构用药目录限定为《国家基本药物目录》和《国家基本药物山西省补充目录》，县级及以上医疗机构用药目录执行《山西省新型农村合作医疗药品目录（2011版）》（以下简称《药品目录》）。

第四条严格控制处方用药量。

每张处方限于一名患者用药，处方中的药品使用要与临床诊断相符合，药品种类不超过5种，抗菌药物不超过2种。

门诊次均费用乡级医疗机构不得超过50元，村级医疗机构不得超过30元。

住院患者单张处方用量不得超过3日量，出院病人口服带药（与住院疾病相关）不得超过7日量，慢性病最长14日量，并记录在病历中。

禁止出院携带静脉滴注药品，违反规定的，从垫付款回拨资金中扣除。

第五条严格控制限用药品的使用。

临床医师在保证患者救治需要的前提下，临床用药应从一线药物开始选择，严格按照《药品目录》备注中规定的药品适用范围和权限执行。

违规使用药品所发生的费用由责任单位或责任人承担。

第六条严格控制目录外药品使用。

医疗机构使用目录外药品应控制在：乡级（含一级）医疗机构≤5%，县级（含二级）医疗机构≤10%，三级医疗机构≤20%，村级医疗机构百分之百使用限定药物。

对运行指标实行季度预警年度考核，全年考核超额部分将从垫付款回拨资金中扣除。

第七条严格执行目录外用药告知制度。

因病情需要必须使用目录外药品时，须征得患者或家属的同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。

未经患者或家属签字认可使用非目录药物，产生的费用由定点医疗机构承担。

第八条严格控制药品加成率。

根据《山西省医疗机构2010年度药品集中网上竞价采购工作方案》要求，“挂网药品零售价格的计价单位以最小包装为单位，挂网药品零售价格的计算办法，实行以挂网采购价格为基础顺加不超过15%流通差价率（中药饮片加价率原则上应控制在25%以内）的作价办法”。

各级定点医疗机构必须按照不高于此零售价为参合患者提供服务，对超出部分一律核减（实行国家基本药物零差价销售的医疗机构除外）。

第三章检查治疗费用控制第九条严格控制检查阳性率。

临床医师要按照疾病诊断需要，合理安排必要的检查，大型仪器设备检查阳性率应达到相应的标准要求：CT检查阳性率≥60%、大型X光机检查阳性率≥50%、核磁共振检查阳性率≥70%、B超检查阳性率≥70%。

对运行指标实行季度预警年度考核，全年考核指标降低10%的定点医疗机构，全市通报，取消新农合定点医疗机构资格。

第十条严格控制检查自费率。

因病情需要必须使用山西省新型农村合作医疗不予支付的诊疗项目时，须征得患者或家属的同意，并在知情同意书上签字。

未经患者或家属签字认可使用发生的费用，由定点医疗机构承担。

第十一条严格控制诊疗行为。

定点医疗机构要认真贯彻卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，严格执行《山西省新型农村合作医疗诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》，进一步规范诊疗行为，选择临床必须、安全有效、费用适宜的诊疗项目，合理检查，合理施治。

执行二级及以上医疗机构功能检查结果互认制度，住院期间在院外医疗机构进行的检查治疗费用不予报销。

第十二条实行特殊检查、特殊治疗和贵重药品审批制度。

对于单次费用在1000元以上的检查、治疗；药品零售价格超过500元（计价单位以最小包装为单位）的使用建立审批使用制度。

定点医院认为参合患者必须使用特殊检查、治疗或贵重药品应首先向参合患者本人或家属讲明，在征得本人或家属同意后，报同级合医中心审核批准后方可使用，如遇急诊、急救等特殊情况可先使用或检查，但在72小时内应将病情、治疗情况等材料报市或县合医中心备案。

第四章收费费用控制第十三条严格控制医疗服务收费行为。

根据《山西省医疗服务项目价格》要求，不得自行提高收费标准或自定收费项目，不得分解收费。

对住院床位设施配备达不到规定要求的，按规定标准的80%收费。

第十四条严格控制医用耗材的收费使用。

允许另外收费的医用耗材按照国家有关规定和《山西省可另收取费用的医用消耗品和卫生材料管理目录》规定收费。

一次性医用耗材的采购、保管、使用，必须根据国家《医疗器械监督管理条例》、《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》、《医院感染管理办法》等有关规定，按照临床必须、质量合格、价格合理的原则，既要保证医疗质量，还要降低医疗成本。

第十五条严格执行住院费用一日清单制。

参合患者出院时，医疗机构要提供详细的医药费用结算清单。

第五章定点医疗机构日常监管第十六条严格门诊管理。

普通门诊报销原则上只限于乡村两级定点医疗机构，处方书写严格按照《处方管理办法》，患者的一般情况、临床诊断要填写清晰、完整，处方日期和费用金额要与门诊补偿登记表和门诊台账一致，门诊补偿登记表必须有患者本人签字，不允许医生代签。

第十七条严格住院管理。

（一）严格执行参合患者住院身份确认和审批制度。

各定点医疗机构必须在参合患者入院时严格审核，确认身份，确保资料填写准确完整，防止冒名顶替现象发生。

（二）严格入院指征。

定点医疗机构必须严格掌握入院指征，坚持门诊能治疗的，决不住院治疗；要引导患者根据病情需要选择不同级别的医疗机构，基层医疗机构能治疗的，决不到上级医疗机构救治。

（三）严禁挂床住院。

住院病人必须在院在床，严禁把门诊治疗患者转换为住院治疗患者。

（四）严格护理级别。

执行《综合医院分级护理指导原则（试行）》，各定点医疗机构要进一步规范临床分级护理，严格按照分级护理的原则确定患者的护理级别，保证护理质量。

（五）严格执行住院日报告制度。

县、乡级定点医疗机构必须在当日18：00时前，把当天入院的参合患者情况报县合医中心，市级定点医疗机构必须于每周五18：00时前，把此周入院的参合患者情况报市合医中心。

（六）严格转院审批和双向转诊制度。

执行县内直接就诊、县外转诊转院审批制度，参合患者非急诊到市级或市级以上定点医疗机构就诊时，须持县级定点医院出具的转诊证明，由县级新农合经办机构办理转诊手续，未经批准自行转诊或在非定点医疗机构就诊的，补偿比例降低20%,且不享受大病二次补偿待遇；无法确诊或治疗的急、危、重症病人，定点医院应及时办理转诊或先转诊，十个工作日内到县级新农合经办机构办理相关手续。

参合患者在上级定点医疗机构治疗病情平稳后，要转回当地定点医疗机构继续救治。

第十八条严格控制住院费用。

（一）实行日均住院费用控制管理。

按月进行考核，凡日均住院费用超过上年度同期5%的医疗机构，超额部分从垫付款回拨资金中暂行扣除。

年度考核时根据全年指标总体评估，达标的医疗机构返还扣款。

（二）实行次均住院费用控制管理。

按季度考核，凡次均住院费用超过上年度同期5%和高于同级医疗机构平均水平的医疗机构，超额部分从垫付款回拨资金中扣除，并下达书面警示告诫书，限期改正。

（三）实行药占比控制管理。

三级综合医院住院药品费用不得超过住院总费用的40%（单科不超过50%），二级综合医院住院药品费用不得超过住院总费用的45%（单科不超过55%）；乡镇卫生院住院药品费用不得超过住院总费用的70%（单科不超过80%）。

按月进行统计，超额部分从垫付款回拨资金中扣除。

（四）实行单病种限额收费。

对超过限额部分，定点医疗机构须作为报销基数给参合农民报销，但合医中心不予支付。

（五）规范非药物性治疗手段的应用。

在选择各种微波、频谱、远红外线以及磁疗、水疗、氧疗等非药物性治疗手段以及精神卫生科和精神心理卫生专科医院，选择音乐治疗、心理治疗、暗示治疗等非药物性治疗手段时，要严格掌握其适应症和治疗频次，不得随意使用。

（六）建立健全费用控制措施。

定点医疗机构要制定次均门诊费用、次均住院费用、日均住院费用、药费比例、自费医药费用比例、平均住院日、抗生素使用率、大型仪器检查阳性率、医疗服务价格项目收费等指标控制标准，定期开展评估、自我约束。

（七）严禁超范围执业。

对超范围执业收治病人的垫付资金，新农合基金不予支付。

第十九条严格公示制度。

定点医疗机构要建立规范的新农合公示栏，公开市、县新农合监督举报电话，于每月5日前公示上月本机构参合农民医药费用补偿信息，村级定点医疗机构还要公示本村参合农民上月在其它医疗机构住院医药费用补偿信息。

第二十条实行医药费用通报和警示告诫制度。

市、县新农合管理、经办机构每月要对各级定点医疗机构次均住院费用、单病种费用、目录外医药费用比例、自费部分占总费用比例等相关指标进行对比分析，结果要在晋中阳光农廉网、晋中卫生网、晋中新农合工作简报上予以公示。

对于次均住院费高于核定标准的要给予警示告诫。

第六章奖励与处罚第二十一条实行奖惩制度。

对严格执行新农合政策制度，费用控制效果明显，年度考核优秀的单位，给予表彰和奖励；对考核不合格的单位予以通报批评，并限期整改。

（一）进一步加大对住院天数过多、平均住院费用偏高、一人多次补偿、费用花费较大、实际补偿比例过低等住院病历的抽查力度，对挂床住院、放宽住院标准、将门诊病人转为住院病人，小病大治、故意延长住院日、大处方、人情方、滥检查、冒名顶替报销、分解病人费用以及人为调整平衡数据（如住院期间门诊买药、门诊检查）等问题，一经查实，将在拨付补偿款中2倍扣除。

（二）对伪造病历，套取合作医疗基金的，一经查实，取消医疗机构定点资格，除追回已补偿的资金外，按照《晋中市新型农村合作医疗违纪违规责任追究办法（试行）》（市合医组字[2010]3号），给予定点医疗机构负责人和直接责任人相应的处分,情节严重的移交司法机关处理。

（三）违反新农合费用管理有关规定，对有关责任人按照《晋中市新农合违纪违规责任追究办法（试行）》严肃处理。

情节严重造成较大负面影响，次均住院费用增长过快且高于同级医疗机构平均水平，三次书面告诫后依然整改不力的要取消其定点资格。

第二十二条本办法从下发之日起实施，与本办法不一致的以本办法为准。

第二十三条本办法由晋中市合医中心负责解释。