鞍区病变的CT

鞍区病变的CT、MRI诊断重庆医科大学附属第一医院放射科吕发金一、鞍区影像学检查１、颅骨平片✓颅骨平片显示垂体病变的间接征象，不具特异性。

✓颅骨平片显示蝶鞍扩大，呈“鞍内型”改变。

可有颅高压征。

２、垂体CT扫描✓平扫对诊断垂体大腺瘤，对垂体微腺瘤诊断无帮助。

✓常规冠状位增强，动脉内团注造影剂，薄层高分辨扫描，检出局部低强化区。

✓骨窗观察鞍底骨质吸收，对检出微腺瘤有价值。

✓由于空间分辨率较低，不易区分肿瘤与鞍上结构的关系。

✓CT显示垂体瘤引起的骨质改变优于MRI。

３、垂体MRI扫描:最佳方法✓常规序列及显示平面：矢状位SE T1WI，冠状位SE T1WI及T2WI，冠状位与垂体柄平行；轴位作为补充序列。

✓增强：疑为微腺瘤，作垂体动态增强，观察垂体局部有无异常强化。

可作时间强化曲线。

✓垂体大腺瘤，作常规三平面增强，观察正常垂体组织受压移位的方向；观察邻近结构的累及。

二、鞍区病变的分析原则✓辨认垂体和蝶鞍✓病变定位：蝶鞍内、上、下或侧方✓病变分析：信号、囊性、实性、流空、钙化等✓鉴别诊断三、垂体影像解剖学✓垂体解剖学分为腺垂体和神经垂体。

✓腺垂体来源于胚胎时期颅颊囊的向上移行。

✓神经垂体来源于脑向下延伸，与腺垂体在发育中整合，其间可有中间部。

✓腺垂体正常呈长带状，上缘形态取决于鞍隔孔的大小，正常高度<8mm，青春期结节部可增生。

✓神经垂体分正中隆起、垂体柄和垂体后叶。

垂体柄径线<4mm。

垂体后叶正常呈新月形或结节状高信号，可发生偏位。

✓正常垂体的高度：矢状位和冠位均可测量。

✓正常垂体的最大高度根据不同人群有不同标准－“6,8,10,12（mm）原则”：✓ 6mm：婴儿和儿童✓ 8mm：男性和绝经后的妇女✓ 10mm：哺乳期妇女✓ 12mm：孕后期和产后妇女垂体的血供✓正常垂体的MRI动态增强强化特点：垂体后叶→垂体柄→腺垂体结节部→腺垂体两侧叶✓正常垂体的CT强化特点：后叶→垂体柄→腺垂体结节部→腺垂体两侧叶四、鞍区解剖与常见疾病１、垂体腺：蝶鞍内，两侧对称✓垂体腺瘤✓Rathke囊肿✓颅咽管瘤２、垂体柄：上粗下细✓Rathke囊肿✓颅咽管瘤✓生殖细胞瘤✓嗜酸性肉芽肿✓转移性肿瘤✓淋巴瘤３、视交叉：一字形✓胶质瘤✓脱髓鞘✓水肿４、下丘脑：三脑室外侧壁和下壁✓胶质瘤✓错构瘤✓生殖细胞瘤✓嗜酸性肉芽肿５、颈动脉：海绵窦侧壁通过，流空✓动脉瘤✓闭锁或闭塞✓发育异常６、海绵窦：静脉复合体，外侧壁颅N✓神经鞘瘤✓感染性病变✓海绵窦血栓性静脉炎✓海绵窦动静脉瘘７、脑膜：覆盖海绵窦，上外侧较内下侧厚✓脑膜瘤✓转移性肿瘤✓感染性病变：TB✓非感染性病变：结节病８、蝶窦/颅底骨：蝶窦含气、粘膜及骨壁✓蝶窦粘膜来源的癌：鳞癌、粘液囊腺癌✓骨、软骨来源肿瘤：软骨瘤、软骨肉瘤✓转移性肿瘤✓感染性疾病：细菌或霉菌五、鞍区病变的临床表现1、垂体腺瘤的临床表现：✓非功能性腺瘤和功能性腺瘤临床表现有差异－垂体瘤发病的四类人：“美、丑、阳萎及失明”。

✓功能性腺瘤常引起内分泌改变，常见为：泌乳素腺瘤－－“美化瘤”：闭经－溢乳。

✓生长激素腺瘤、ACTH腺瘤－－“丑化瘤”：肢端肥大、巨人症、柯兴综合症。

✓性激素腺瘤－－阳萎。

✓垂体无功能腺瘤－－视力障碍（失明）。

✓8－27％的垂体瘤不引起症状，不发病，常为偶然发现。

✓垂体瘤大小区分：微腺瘤：直径≤l0 mm小腺瘤：20mm≥直径﹥l0mm大腺瘤：50mm≥直径﹥20mm巨大腺瘤：﹥50 mm。

内分泌评价✓内分泌检查对判断肿瘤的激素分泌重要。

可对有内分泌功能的肿瘤起定性诊断。

✓影像学检查的目的是对肿瘤定位。

✓常用的内分泌指标：PRL正常：<25ng/ml肿瘤的可能性不大：25-75ng/ml肿瘤的可能性较大：>75ng/ml肯定肿瘤：>200ng/ml症状评价闭经－溢乳1年：>84%可能有肿瘤。

闭经：25％可能有肿瘤。

溢乳：14％可能有肿瘤。

月经紊乱：肿瘤的可能性较小。

✓常结合内分泌检查来评价症状学改变。

✓PRL增高的药物性原因：消化道药物、镇静药物、降压药物等。

2、神经垂体病变常见症状－尿崩症✓源于ADH分泌过少，肾曲小管排钠利尿。

✓病因：下丘脑、垂体柄或垂体病变等。

✓临床应区分肾性尿崩症和中枢性尿崩症。

✓MRI对尿崩症的诊断有重要价值。

六、鞍区病变的影像学诊断与鉴别诊断垂体病变✓垂体肿瘤✓空蝶鞍✓垂体囊肿✓Rathke裂囊肿✓垂体术后改变✓神经垂体病变需鉴别诊断病变✓颅咽管瘤✓鞍结节脑膜瘤✓鞍上星形细胞瘤✓生殖细胞肿瘤✓鞍区转移性肿瘤垂体瘤病理：✓垂体肿瘤包膜完整，较大肿瘤常因缺血或出血而发生坏死、囊变，偶可钙化。

肿瘤向上生长可穿破鞍隔突人鞍上池，向下可侵入蝶窦，向两侧可侵人海绵窦。

垂体瘤的CT表现：✓1）蝶鞍扩大。

✓2）直接征象：鞍内肿块，肿块呈等或略高密度，内常有低密度灶，均匀、不均匀或环形强化。

平扫不易显示，增强呈等、低或稍高密度结节。

3）间接征象：✓垂体高度≥8mm；✓垂体上缘隆突；✓垂体柄偏移；✓鞍底下陷。

✓ MRI表现：✓垂体微腺瘤显示优于CT。

✓1）平扫：T1WI呈稍低信号，T2WI呈等或高信号。

✓2）动态增强：呈缓慢低于正常垂体组织的强化。

为渐进型强化曲线。

✓垂体微腺瘤多呈低于正常垂体强化的结节，但也有血供丰富的富血供微腺瘤。

✓生长激素腺瘤有更明显的侵袭性生长特性，常累及海绵窦，常不能完整切除肿瘤，需要作进一步的治疗和更多的术后评价。

✓ACTH腺瘤（柯兴综合症）：肿瘤小或不能显示，多位于中间部。

垂体生理性增生多见于青春期和女性妊娠、哺乳期，中间叶为Rathke’s囊残余，不强化。

应与垂体瘤鉴别。

2、空蝶鞍✓空蝶鞍是指垂体窝内CT不能显示垂体组织，MRI垂体明显受压变扁，呈薄纸样位于垂体窝周围；部分性空蝶鞍垂体窝内垂体高度明显缩小，小于4mm。

✓空蝶鞍与年龄有关，可引起空蝶鞍综合症，主要是垂体功能减退的表现。

✓可能的机理：鞍隔孔生理缺陷－过大，鞍上脑脊液搏动使鞍上池脑脊液从扩大的鞍隔孔下疝，压迫垂体至萎缩、变薄。

✓垂体功能减退：垂体高度可表现为降低或空蝶鞍改变。

3、垂体囊肿✓垂体囊肿为垂体少见病变，以垂体及邻近结构压迫产生症状。

✓CT、MRI表现：1）垂体窝内的液体密度或信号。

2）有囊壁结构，液体局限化。

3）占位效应。

✓女，37岁，视力下降2月，MRI发现垂体区囊性占位，手术为垂体囊肿。

术后视交叉下移。

✓垂体囊肿：垂体区为囊性液体信号，多不能区分正常垂体组织。

4、Rathke裂囊肿✓Rathke囊肿是胚胎Rathke囊的上皮残余，囊壁有分泌功能，液体增多形成囊肿。

囊液可为浆液性或粘液性。

可发生于任何年龄。

部位：鞍上鞍内均存在（75％），鞍内（20－25％），仅在鞍上（<5％），典型部位在垂体前后叶间。

✓CT、MRI表现：1）垂体前后叶间的囊性病变。

2）囊肿信号与囊液的性质有关。

3）增强后无强化。

Rathke裂囊肿位于垂体前后叶间，信号与囊液的性质有关，对前后叶及邻近结构产生压迫。

5、垂体术后改变✓垂体术后改变与手术的方式、术后的时间有关，熟悉垂体瘤术后正常变化，有助于区分手术并发症，术后肿瘤残存或复发。

✓垂体瘤手术方式：经蝶窦垂体瘤切除术和经额垂体瘤切除术。

✓垂体瘤术后正常变化：垂体内密度或信号改变与渗血、积气、充填物等有关。

经额手术同开颅手术后的改变。

✓手术并发症：近期－垂体以外结构损伤，颅内血肿，感染、脑脊液鼻漏等，远期－可出现视交下疝等。

✓MRI增强有助于区分肿瘤的残存或复发。

✓女，42岁，垂体瘤术后视力下降，复查MRI：视交叉下疝，蝶窦为填充物的混杂信号。

6、神经垂体病变✓神经垂体病变较少，其中中枢性尿崩症是常引起垂体后叶MRI改变的主要病因。

✓中枢性尿崩症是垂体后叶ADH分泌异常。

分为原发性和继发性尿崩症，MRI的价值在于明确中枢性尿崩症，区分尿崩症的原因。

✓中枢性尿崩症MRI表现：1）垂体后叶高信号消失，呈低信号。

2）可出现异位垂体后叶高信号。

3）垂体柄中断。

4）下丘脑区病变。

垂体后叶的偏位，为正常发育变异，不要误为肿瘤。

✓尿崩症－正中隆起星形细胞瘤，垂体后叶高信号消失，垂体后叶呈较低信号。

✓原发性中枢性尿崩症－垂体后叶高信号消失，为低信号。

下丘脑垂体区未见肿瘤性病变。

✓男，42岁，性欲下降半年，尿崩症1月，外院MRI显示垂体柄及正中隆起增大，明显强化，考虑炎症，经激素治疗后半年，病灶明显吸收。

7、颅咽管瘤✓颅咽管瘤起源于胚胎时期的Rathke囊的残余鳞状上皮。

有两个发病高峰：8－12岁及40－60岁。

✓临床主要表现头痛伴视力障碍、中枢性尿崩症。

✓病理为鞍区的囊实性肿块，囊内有胆固醇结晶、角蛋白脱屑及正铁血红蛋白。

颅咽管瘤✓常发生于鞍上，向鞍内生长，压迫邻近结构。

✓混杂密度或信号囊实性肿块为其影像学特征，增强后不均匀强化。

✓50%有钙化。

✓5－10％可发生于鞍内。

8、其它鞍区肿瘤✓鞍结节脑膜瘤为鞍上脑膜肿瘤，可向鞍内生长，类似垂体瘤。

✓鞍区转移瘤表现为鞍上下的软组织肿块人，需与垂体瘤鉴别。

✓鞍旁肿瘤（脑膜瘤、海绵状血管瘤等）类似垂体瘤向海绵窦的侵犯。

✓鞍结节脑膜瘤是鞍上肿瘤，通过鞍隔孔向鞍内生长，正常垂体受压。

✓具有脑膜瘤的所有特征。

✓鞍区转移性肿瘤，较少见（1％），鞍上下同时存在，垂体破坏性改变，其它区域常合并转移病灶。

✓男，52岁，头痛1年多，MRI发现右侧鞍旁肿瘤，手术为海绵状血管瘤五、鞍区肿瘤的诊断和鉴别诊断鞍内肿瘤✓垂体微腺瘤：成人多见，儿童少见。

✓Rathke裂囊肿较常见。

✓颅咽管瘤为鞍内不常见肿瘤（5－10％）。

✓转移瘤：不常见✓表皮样囊肿，皮样囊肿，脑膜瘤：罕见。

鞍上肿瘤✓垂体大腺瘤：最常见。

✓脑膜瘤、颅咽管瘤、星形细胞瘤（下丘脑及视交叉）及动脉瘤：常见。

前五类肿瘤占鞍上肿瘤的95％。

✓生殖细胞瘤和畸胎瘤、转移瘤、囊肿性病变：不常见。

鞍旁区肿瘤✓主要发生于蝶骨和海绵窦。

单侧常见神经鞘瘤、脑膜瘤、转移瘤、动脉瘤、颈内动脉－海绵窦瘘（CCF）。

✓双侧同时累及常见的肿瘤为垂体腺瘤（侵袭性），脑膜瘤，转移瘤；不常见淋巴瘤。

小结✓垂体病变的发生与其解剖有明显关系。

✓垂体病变的症状与其功能状态有关✓垂体瘤好发于四类人。

✓不同垂体病变有其特征性的影像学表现。