2型糖尿病合并血脂异常患者的管理
成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识(2024年版)
对估计效应值几乎没有信心：估计效应值与真实效应值很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定
推荐强度分级
强推荐（1）
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
弱推荐（2）
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
表 1 GRADE 证据等级和推荐强度分级
由于“三高”防治的复杂性及当前“三高”患者基层防治临床证据匮乏，本共识仅对干预措施确定了相关推荐意见等级。本共识可供基层医疗卫生机构的全科医生、乡村医生等专业人员参考和使用。共识推荐意见的目标人群为中国 18 岁及以上患有原发性高血压合并 2 型糖尿病和血脂异常者，以及经评估可能罹患“三高”的人群。
2.5 如何对“三高”患者进行相关并发症的识别、筛查和初步处理？
2.7 “三高”患者的综合治疗目标？
图 4 全人群“三高”诊疗路径
2.6 “三高”患者的转诊指征？
2.7 “三高”患者的综合治疗目标？
组分
控制目标
BMI
18.5~24.0 kg/m2。随着年龄增长，体质量控制范围可适当放宽
腰围
男 <90 cm，女 <85 cm
血压
<130/80 mmHg，DBP 尽量≥ 70 mmHg，年龄 >80 岁、健康状态差或伴有严重并发症者可适当放宽至 <150/90 mmHg
血脂
TC<4.5 mmol/L，TG<1.7 mmol/L未合并 ASCVD 时：年龄 <40 岁者 LDL-C<2.6 mmol/L、非 HDL-C<3.4 mmol/L，年龄≥ 40 岁者 LDL-C<1.8 mmol/L、非 HDL-C<2.6 mmol/L合并 ASCVD 时：极高危患者 LDL-C<1.8 mmol/L，且较基线降低幅度 >50%超高危患者 LDL-C<1.4 mmol/L，且较基线降低幅度 >50%年龄 >80 岁时：预期寿命短、健康状态差或伴有严重并发症的患者建议适当放宽 LDL-C 控制目标
2型糖尿病血脂异常及其治疗
ｌ 糖 尿病 血 脂异 常 的 特 点
糖尿病血脂异常的主要表现为 甘油 三酯（ Ｇ） Ｔ 升高和高密
度脂 蛋 白胆 固 醇 （ Ｄ — 降 低 。 在 高 Ｔ 血 症 情 况 下 ， 密 度 Ｈ ＬＣ） Ｇ 低 比例 增 加 ， 载 脂 蛋 白 Ｂ（ｐ Ｂ） 平 升 高 和 Ｈ ＬＣ 水 平 降 加之 ａｏ 水 Ｄ—
（ ／ ） Ｔ ＜１ ７ ｍ ｏ Ｌ １ ５ｇ Ｌ 、 Ｄ — 】ｇ Ｌ 、Ｇ ． ｍ ｌ （ ． ／ ） Ｈ Ｌ Ｃ＞１ ０ ｍ ￣Ｌ ／ ．４ ｍ ｏ （ ． ／ ） 男 ） ＞１３ｍ ｏ Ｌ ０ ５ｇＬ （ ） ０ ４ｇ Ｌ （ 或 ． ｍ ｌ （ ． ／ ） 女 。 ／
主要依赖于胰 岛素 的作 用。糖尿病 患者 由于 其体 内胰 岛素水
平 低 或产 生 胰 岛素 抵 抗 ， 岛 索 作 用 减 弱 ， 脂 蛋 白脂 酶 的 活 胰 而 性 也 相应 降 低 。脂 蛋 白脂 酶 是水 解 甘 油 三 酯 的 关 键 酶 ， 主要 分 布 在脂 肪 、 肌 、 骼 肌 、 腺 Ｂ细 胞 以 及 巨 噬 细 胞 等 处 ， 蛋 心 骨 胰 脂
４ ％ 年 内 死亡 。美 国胆 固醇 教 育 计 划 （ Ｃ Ｐ 成 人 治 疗 组 第 ０ ＮＥ） ３次 指 南 （ Ｔ Ⅲ） ２ ０ Ａ Ｐ 及 ０７年 公 布 的 中 国 成 人 血 脂 异 常 防治 指
不明显 ， 但是血糖下降可 以改善脂蛋 白粒子的结构。在降糖治
疗后 如果 血 脂 水 平仍 然 不达 标 ， 开 始 采 用 调 脂 药 物治 疗 。调 才
Ⅲ推 荐 ） ＞１ １ ｍｏ （ ．５ｇ Ｌ （ Ｄ 或 ．６ｍ ￣Ｌ ０ ４ ／ ） Ａ Ａ推 荐 ） ’ 。 ２０ ０ ４年 中华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 也 提 出 了 多 发 性 硬 化 （ ） 者 血 脂 异 常 治 疗 目 标 的 建 议 ： Ｄ — ＜２ ６ ｍ ｏ ＭＳ 患 Ｌ ＬＣ ． ｍ ￣Ｌ
中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识PPT课件
• 采集标本前受试者禁食12小时。 • 除特殊情况外，受试者可取坐位或半卧位接受才学，采血
前至少休息5分钟。 • 静脉穿刺时止血带使用不超过1分钟。 • 血液标本保持密封，避免震荡，及时送检。
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T2DM患者的ASCVD危险度 评估和治疗目标
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UKPDS 研究结果也显示 ,LDL-C 是 T2DM 患者发生冠 心病和心肌梗死的首要预测因素,LDL-C 每上升 1 mmol/ L, 冠脉事件发生率增加 57% 。 胆固醇治疗试验 ( CTT) 协作组的meta 分析结果也显示,LDL-C 每降低 1. 0 mmol/ L 分别显著下降主要血管事件、血管性死亡和 缺血性卒中事件风险达 21% 、13% 和 21% 。
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T2DM 合并血脂异常患者的
血脂管理
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T2DM患者合并血脂异常血脂管理流程
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生方式干预
T2DM 患者的血脂管理均应以生活方式干预为基础(
表 2), 并贯穿 T2DM 治疗的全过程( 推荐;A 级证据) 。 生活方式干预不仅有助于降低胆固醇水平, 还可 对血压、血糖以及整体心血管健康状况产生有益的 影响, 因此是糖尿病患者血脂管理的基础。
一些轻度血脂异常的 T2DM 患者, 经有效生活方式 干预可将其血脂参数控制在理想范围。但经过积极 生活方式干预仍不能改善血脂参数的患者, 则需加 用调脂药物治疗,而积极的生活方式干预有助于减少 用药剂量
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调脂药物治疗 合并血脂异常可进一步增加 T2DM 患者的大血
管和微血管并发症风险。因此，T2DM 患者除 了重视血糖控制外, 还应重视血脂管理。基于 ASCVD 危险程度制定的目标，经过积极的生活 方式干预仍不能改善血脂水平者， 需加用调脂 药物治疗。
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务内容
2型糖尿病健康管理服务的内容可以包括以下几个方面：
1. 饮食指导：提供合理的饮食建议，包括控制饮食中的碳水化合物摄入量、选择低脂肪、低盐和高纤维的食物等。
同时，教授合理的饮食组合和分餐次进食方法，并鼓励病患坚持规律进食。
2. 运动指导：制定适合个体情况的运动方案，如有氧运动、力量训练等，帮助降低血糖水平，改善胰岛素敏感性和维持体重。
3. 药物管理：监测和管理药物使用，包括给予用药建议和监测用药的疗效和副作用，以确保病患按时、适量并正确地服用药物。
4. 血糖监测和管理：指导病患正确使用血糖仪，监测血糖情况，并根据监测结果进行调整和管理药物、饮食和运动方案。
5. 血压和血脂管理：监测和管理高血压和血脂异常的情况，包括给予用药建议和定期检测血压和血脂水平。
6. 心理支持：提供情绪上的支持和心理上的咨询，帮助病患应对病情和改变生活方式的挑战。
7. 疾病教育和自我管理培训：提供相关知识和技巧，帮助病患了解糖尿病的病因、病情、并发症等，并培养病患合理的自我管理能力。
8. 定期复诊和随访：定期检查病情和管理进展，调整治疗方案，提供必要的医疗支持和咨询。
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血压筛查
血糖筛查
血脂筛查
生活方式干预
高危人群除了一般人群的预防措施外，还应进行中国成人ASCVD总体发病风险评估，控制被动吸烟、既往吸烟史、饮酒过量和睡眠时间过短或过长等因素。
超重和肥胖是“三高”高危人群的一个重要因素。超重是指体质指数达到或超过24.0 kg/m2，肥胖是指体质指数达到或超过28.0 kg/m2。
为了鼓励人们积极参与运动，建议提供健身区域和器材。这样可以方便人们进行锻炼，提高身体健康水平。家庭内共同调整生活方式也是一个重要的措施，可以通过共同参与运动活动来增进家庭成员之间的互动和沟通。
倡导健康文明生活方式是预防“三高”的关键。这包括饮食健康、合理膳食、适量运动、保持良好的心理状态等。人们应该注意饮食结构的合理搭配，减少高盐、高糖、高脂肪食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入量。同时，适量运动可以帮助控制体重，改善心血管健康。保持良好的心理状态也对身体健康非常重要。
正常高值血压、糖尿病、血脂异常等因素是高危人群的识别标志。这些人群需要进行个体化管理，以预防和控制“三高”发展。
具有发展为“三高”风险的人群
“三高”在中国人群中的患病率
“三高”患者的控制率和达标率不理想
“三高”患者心血管疾病的风险较高
高危人群的识别和筛查方法
除了正常高值血压、糖尿病和血脂异常，还有其他因素如遗传因素、经济因素、生活方式等也会影响个体发展为“三高”的风险。
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对于"三高"患者，基层医务人员需要具备并发症筛查意识，并利用医疗资源进行筛查。对于急性并发症，应快速识别，并在必要时进行紧急转诊和院前急救处理。
对于"三高"患者，应定期进行慢性并发症的筛查。在必要时，建议转诊至上级医院进行进一步检查，并按照相关指南规范进行管理。
2型糖尿病血脂异常及治疗
2型糖尿病血脂异常及治疗尹纯;孙艺红【摘要】2型糖尿病血脂异常的特点为低密度脂蛋白胆固醇轻中度升高,高三酰甘油血症和高密度脂蛋白胆固醇降低,以及小而密低密度脂蛋白颗粒升高,且脂蛋白颗粒本身功能常常受损.对糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病的发生和发展起着重要促进作用,并导致残余风险增加.近年来大量临床研究肯定了他汀类药物在糖尿病患者动脉粥样硬化心血管疾病防治的基石地位.而传统的非他汀类的调脂药物,如烟酸和贝特类的证据不充分.新型非他汀调脂药物如胆固醇吸收抑制剂和前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9抑制剂在糖尿病患者均显示良好的疗效,是降低残余心血管病风险的有效手段;但需要关注调脂药物对糖代谢的不利影响.%The main characteristics of dyslipidemia in type 2 diabetes(T2DM) are mild or moderate elevation of low-density lipopro-tein cholesterol,high triglyceride and low high-density lipoprotein cholesterol,with the presence of small and dense low-density lipoprotein particle,and dysfunction of lipoprotein particles. The atherosclerogenic dyslipidemia plays an important role in the development and progress of cardiovascular diseases (CVD) in T2DM and increases the residual risk of CVD. Statins has been proven to be cornerstone treatment in the prevention of CVD in diabetic patients. The benefit of fibrate and niacin on top of statin has been challenging. The emerging new non-sta-tin drugs,such as cholesterol absorption inhibitors and PCSK9 inhibitors could further reduce the residual risk of cardiovascular disease. How-ever,there was increasing concern of the impact lipid lowering therapy on the glucose metabolism.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2017(038)005【总页数】5页(P488-492)【关键词】2型糖尿病;心血管疾病;调脂治疗【作者】尹纯;孙艺红【作者单位】重庆医科大学,重庆 400016;中日友好医院,北京 100029【正文语种】中文【中图分类】R587.1;R589.2心血管疾病(CVD)是2型糖尿病(T2DM)患者最常见的并发症之一，比非糖尿病患者高2～4倍[1]，约70%的T2DM患者死于心血管原因[2]。
糖尿病合并高血脂的管理
其他降脂药物
糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常 以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多为特征 高血脂的糖尿病患者血糖控制不佳的风险增加，且大血管和微血管并发症发生风险显著升高。 生活方式干预是血脂管理的基础，他汀类和贝特类药物可有效地降低2型糖尿病患者的血脂谱及心血管风险
总结
LDL-C控制目标为<2.6mmol/L
如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6 mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C从基线降低30%～40%也可带来明显的心血管保护作用。 将LDL-C较基线下降30-40%所用的他汀类药物剂量
†：所有药物最大剂量可达80mg，上述标准剂量每翻一倍，可使LDL-C下降6%；‡：对于瑞舒伐他汀，最大剂量可达40mg
药物名称
剂量（mg/d）
LDL下降（%）
阿伐他汀
10†
39
洛伐他丁
40†
31
普伐他汀
40†
34
辛伐他汀
20-40†
35-41
氟伐他汀
40-80
25-35
瑞舒伐他汀
5-10‡
39-45
他汀类药物的应用
CDS指南明确指出：
若三酰甘油超过11.0 mmol/L，可先在生活方式干预的基础上使用降低三酰甘油的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险。
贝特类药物的应用
优点： 目前烟酸类药物被认为是升高HDL-C最有效的药物，并且在非糖尿病人群中的研究指出其可降低CVD事件 缺点： 可升高血糖 目前关于烟酸类药物在糖尿病患者中是否能降低CVD事件的证据缺乏
烟酸类药物的应用
2型糖尿病控制标准
2型糖尿病控制标准
2型糖尿病的控制标准主要包括以下几个方面：
1. 血糖控制：血糖控制目标是空腹血糖和餐后2小时血糖。
理想的血糖控制目标是空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，与正常人群的血糖水平一致。
如果患者
无法达到这个目标，可以将血糖控制在一般水平，即空腹血糖7mmol/L，餐后2小时血糖10mmol/L。
2. 并发症管理：2型糖尿病病史5年以上的患者，需要进行糖尿病并发症筛查，包括
糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血管病变等。
一旦出现并发症，需及时进行并发症管理。
3. 相关问题管理：包括血脂异常和血压异常。
糖尿病患者血压应控制在140/90mmHg
以下，如有糖尿病肾病，甚至需要控制在130/80mmHg以下。
同时，还需控制血脂和体重，以保持血糖、血压、血脂等指标在正常范围内。
综上，2型糖尿病的控制标准不仅包括血糖控制，还需关注并发症和相关问题管理。
患者
应根据自身情况，综合控制以上指标，以降低糖尿病对身体健康的影响。
在实际治疗过程中，患者需遵循医生的建议，通过饮食、运动和医学手段相结合，使血糖稳定在理想范围内。
同时，定期进行并发症筛查，及时发现并处理并发症。
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1.对于血脂位于正常范围内的患者， 如果无其他心血管风险，在2型糖尿病治疗 过程中每年至少进行1次血脂谱的检测；
药物治疗的目标与选择 由于血脂异常通常没有明显症状，往 往通过体检或发生了心脑血管事件后才得 以发现，因而及早发现2型糖尿病患者合并 血脂异常，并给予早期干预，可防治动脉 粥样硬化、减少心脑血管事件、降低死亡 率。因此在监测的同时，需要给予相应的 药物治疗。 首要治疗目标 降低LDL-C是药物治疗的首要目
LDL-C ＜1.8
non-HDL-C ＜2.6
注：non-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇；*危险因素：年龄（男性≥40
岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病或微量白蛋白尿、HDL-C ＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。
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2018.10 No.29
若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L， 服用降TG药物（如贝特类或高 纯度鱼油）以减少发生急性胰 腺炎的风险
附图 2型糖尿病合并血脂异常患者血脂管理流程
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
诊疗康 复
使用中等强度他汀。对于无动脉粥样硬 化性心血管疾病，且不合并其他心血管 危险因素的2型糖尿病患者，如果LDLC≥2.6mmol/L，也应在生活方式干预的基 础上使用中等强度他汀类药物。若出现他 汀类药物不耐受情况，可换用另一种他汀 类药物、减低剂量或给药频次或加用非 他汀类的降LDL-C药物依折麦布。若血 脂未达预期目标，则在强化生活方式干 预的同时，合用胆固醇吸收抑制剂（如 依折麦布）或PCSK9抑制剂（一类新型 降脂药物）。
提高患者治疗依从性 2型糖尿病患者往往需要长期降胆固 醇治疗，而患者不依从用药占据治疗失 败的30%～50%，并导致各种不良后果， 包括增加住院率和医疗费用等。因此， 在2型糖尿病患者就诊时应评估其生活方 式干预及药物治疗的依从性，发现其可 能存在的问题或不良反应，并将血脂水 平及控制目标等信息持续向患者反馈。 必要时组建多学科治疗团队，包括内分 泌代谢病科医生、心血管病科医生、脑 血管病科医生、营养专家、运动医学专 家、护师、药剂师等，以帮助患者解决 依从性问题。
此外，中国患者对于高强度他汀类药 物治疗的耐受性也较差，发生肝毒性、肌 肉毒性的风险明显高于欧美患者。基于疗 效、耐受性及治疗费用的考虑，中等强度 他汀类药物治疗适合我国多数2型糖尿病 合并血脂异常患者，推荐临床选择效价比 高的中等强度他汀，如辛伐他汀、匹伐他 汀、阿托伐他汀等。
对于极高危的2型糖尿病患者，除非 存在禁忌证，否则无论其基线LDL-C水 平如何，均应在生活方式干预的基础上
血脂未达标的大多数患者应接受中等强度的他汀类药物治疗（若他汀 治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯 度鱼油）
若他汀类药物不耐受
LDL-C未达到预期目标
换用另一种他汀类药物、减低他 汀剂量或给药频次、或小剂量他 汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦 布或PCSK9抑制剂
生活方式进一步强化调整，中等 强度他汀联合胆固醇吸收抑制剂 （如依折麦布）或PCSK9抑制剂
2型糖尿病合并血脂异常患者
心血管风险 临床疾患和（或） 主要目标
次要目标
其他目标
程度
危险因素
（mmol/L） （mmol/L） （mmol/L） Nhomakorabea高危
2型糖尿病合并血脂 LDL-C
异常
＜2.6
non-HDL-C TG＜1.7
＜3.4
极高危
2型糖尿病合并血脂 异常，并具有以下一 种情况： 1.含有1项或以上危险 因素* 2.动脉粥样硬化性心 血管疾病
其他治疗目标 高TG血症可引发急性胰腺炎，当 患者TG＞5.6mmol/L时，可在生活方式 干预的基础上首选降TG药物治疗（如贝 特类或高纯度鱼油），以减少急性胰腺 炎的发生风险。经过中等强度的他汀类 药物治疗后非高密度脂蛋白胆固醇仍不 达标者，特别是TG≥2.3mmol/L时，可 在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药 物。而胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制 剂可作为他汀不耐受或单药治疗LDL-C 不能达标时的联合用药。 长期维持治疗 2型糖尿病血脂异常患者的调脂治 疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。 已有证据表明，长期调脂治疗可给患者
附表 2型糖尿病患者的心血管风险分层及血脂管理目标
标。在LDL-C达标的前提下，还需考虑 安全性、耐受性和治疗费用。对于绝大 多数2型糖尿病患者，中等强度他汀类药 物（可使LDL-C水平降低30%～50%） 是可选的降胆固醇药物。研究表明，中 国居民的平均LDL-C为2.68mmol/L，明 显低于欧美国家。因此，大多数中国患 者经过中等强度他汀类药物治疗即可使 LDL-C达标。
2.伴有多重心血管风险因素（男性 ≥40岁或绝经期后女性、吸烟、肥胖和早 发缺血性心血管病家族史等），则在诊断2 型糖尿病后每3个月监测血脂谱1次；
3.对于合并血脂谱异常的2型糖尿病患 者，则在起始生活方式干预和药物治疗， 以及药物剂量调整期间每4～12周监测1次 血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次 血脂谱。
诊疗康 复
E-mail:fengjianxing@ 责编/冯建星
2型糖尿病合并血脂异常患者的管理
文/ 魏伊函 蒋升（新疆医科大学第一附属医院内分泌科主任医师）
2型糖尿病是危害人类健康的主要疾病 之一，同时也是动脉粥样硬化性心血管疾 病的独立危险因素，血脂异常的发生率明 显高于非糖尿病患者。英国前瞻性糖尿病 研究（UKPDS）的结果显示，血脂异常是 2型糖尿病患者发生致死性和非致死性心肌 梗死的首要危险因素。我国2型糖尿病患者 合并血脂异常的比例高，治疗率以及达标 率却较低，因此，临床加强对2型糖尿病患 者的血脂管理意义重大。
带来更大的获益。由于炎症和不稳定状 态会持续一段时间，如2型糖尿病患者发 生了急性冠状动脉综合征（ACS）事件 后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2 年，此后用有效剂量长期治疗。而在治 疗期间，需对2型糖尿病患者加强健康教 育与管理，强调血脂异常的危害、达标 及长期治疗的获益等，提高患者长期治 疗依从性。