脑卒中随访表
姓名：
随访日期
随访方式 脑卒中类型
1门诊 2家庭 3电话 4其他 1蛛网膜下腔出血 2脑出血 3 脑血栓形成 4脑栓塞 5腔隙 性梗死 6分水岭脑梗死 7未 分类脑卒中 1大脑半球左侧 2大脑半球 右侧 3脑干 4小脑 5不确定 1无 2嘴、眼歪斜 3半身不遂 4舌强言蹇 5智力障碍 6其他 症状 1冠心病 2高血压 3高脂血症 4糖尿病 5无
编号□□-□□□□□
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
脑卒中部位 目前症状 个人病史
脑卒中并发症 1无 2褥疮 3呼吸道感染 4泌 尿道感染 5深静脉炎 6其他 情况
1无症状 2构音障碍 3失语 4 面瘫 5感觉障碍 6左侧肢体 新发卒中症状 瘫痪 7共济失调 8昏迷 9右 侧肢体瘫痪 10头痛 11呕吐 12意识障碍 13眩晕 14癫痫 用药情况 1使用 2不使用
吸烟情况 饮酒情况 运动频率
（支/天） （两/天） （次/周）
每次持续时间 分钟/次 （分钟/次） 血压值
mmHg
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肢体功能恢复 1好 2一般 3差 情况 此次随访分类
1控制满意 2控制不满意 3不 良反应 4并发症
本次随访建议 下次随访时间 随访医生签名
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
药物名称1 用法 药物名称2 用法 药物名称2 用法 服药依从性
1规律 2间断 3不服药 1完全自理 2部分自理 3完全 生活是否自理 不能自理 康复治疗的方 1无 2按摩 3针灸 4运动 训练 5其他方式 式 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次 次/日 mg/次
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
脑卒中患者随访服务记录表
2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他
脑卒中患者随访表
3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□ 3不能自理
□
1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药 1规律2间断3不服药
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
□ 1有 2无 □
此次随访分类
1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 1控制满意 2不良反应 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□ 3控制不满意4并发症□
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
每日 次
每日 次
每日 次
每次 mg
每次 mg
每次 mg
下次随访日期
随访医生签名
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
□/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□ □/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
身高cm
腰围cm
体重kg
/
/
/
/
体 征
体质指数
/
/
/
/
血压mmHg
心率 空腹血糖 mmol/l 生 日吸烟量 活 日饮酒量 行 为 运动
肢体功能康复状况 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □ 1好 2一般 3差 □
药物名称1
用
用法用量
每日 次
药 药物名称2
情 况
用法用量 药物名称3
每日 次
用法用量
每日 次
慢性病健康管理中医药管理随访表定稿
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
脑卒中随访
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
药物名称1 用法 药物名称2 用法
服药依从性 特殊治疗
康复治疗的方式
非药物治疗措施
此次随访分类 本次随访建议 下次随访时间
次/日 次/日
mg/次 mg/次
年月日
次/日 次/日
mg/次 次/日 mg/次 次/日
mg/次 mg/次
年月日
年月日
地住址 年月 日
cm Kg kg/m2 / mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
次/日 次/日
mg/次 mg/次Hale Waihona Puke 运动频率（次/周）
每次持续时间
分钟/次
用药情况
1使用 2不使用
脑卒中患者随访表
联系电话
年月日
年月 日
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
u/L 支/天 两/天 次/周 分钟/次
cm Kg kg/m2
/ mmHg mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L
姓名
性别
随访日期
随访方式
1门诊 2家庭 3 电话 4其他
1蛛网膜下腔出
血 2脑出血 3脑
脑卒中类型
血栓形成 4脑栓 塞 5腔隙性梗死
6分水岭脑梗死
7未分类脑卒中
1大脑半球左侧
不同类型脑卒中患者预后一年随访研究
（ 文编辑 ： 燕） 本 银
２ 结 果
开展 ２次健 康 教 育 讲 座 ； 患 者 制 定 详 细 的 治 疗 计 划 ； 会 为 社
工 作 者 与 患者 及 其 家 属 进 行 沟 通 ， 化 二 级 预 防 概 念 ； 院 强 出
后 对 患 者 进 行 定 期 随 访 ， 进 行 实 验 室 检 查 ， 现 危 险 因 素 并 发
所有患者中 ， 资料 信 息不 完 整 和搬 迁 等原 因 失访 ４ 因 例 ， 梗 死 组 ３例 ， 出血 组 １ ， 脑 脑 例 １年失 访 率 ０ ３ 。 ．２ 入 院 时 ， 梗 死 组 ＮＩ Ｓ评 分 和 ｍＲ 脑 ＨＳ Ｓ评 分 明显 低 于 脑 出 血 组 ， Ｉ 分 明 显 高 于 脑 出 血 组 （ ＜ ０ Ｏ ） 随 访 １年 Ｂ评 Ｐ ．１， 时 ， 组 患 者 的 Ｎ ＨＳ ２ Ｉ Ｓ评 分 、 Ｓ评 分 和 Ｂ 评 分 比 较 ， 异 ｍＲ １ 差
２ 。病 死 率 指 在 １年 内 因 脑 血 管 病 死 亡 的 比 例 。 患 者 出 ４ｈ
院后 １ 内再 发 脑 卒 中或 因心 血 管 事 件 、 瘤 或 其 他 非 脑 卒 年 肿
中疾 病 再 次 住 院 治 疗 时 ， 终止 随访 。采 用 Ｓ Ｓ １ ０统 计 软 Ｐ Ｓ１ ． 件 ， 量资料以 ｘ ５ 示 ， 计 ± 表 比较 用 ｔ 验 ， 数 资 料 以 率 表 检 计 示， ； 行 ［ 检验 ， ＜ ０ ０ Ｐ ． ５为 差 异 有 统 计 学 意 义 。
作 者 单 位 ： ０ ０ ０天 津 市环 湖 医 院神 经 内科 （ 中平 ， 建 钢 ） 天 津 ３０６ 安 段 ；
（ 稿 日期 ： ０ ０ ０ —Ｏ 收 ２ １ — ２２ ）
脑卒中患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。
（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。
（三）做到生活规律，劳逸结合。
要保持有效的休息和充足的睡眠。
（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。
(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。
（六）临睡前宜用热水泡脚。
（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。
二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。
（二）不暴饮暴食。
禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。
（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。
低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。
胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。
（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。
常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。
（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。
（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。
三、肢体功能锻炼（一）主动活动。
让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。
（二）被动活动。
主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。
四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
重点人群随访记录表
摄盐情况：轻 □ 中 □ 重 □
服药情况 规律□间断□不服药□药物不良反应：无□有（ 药物名称1： 药物名称2： 药物名称3： 用药情况 药物名称4： 药物名称5： 胰岛素： 种类： 转诊 转诊原因：
健康指导：
随访时间：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
编号：
镇重点人群服务记录表
姓名： 性别： 身份证号： 糖尿病 冠心病 电话： 脑卒中 本人
重点人群健康管理： 高血压
残疾人
症状：无症状□头痛头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□手脚麻木□下肢浮肿□多饮□ 多食□多尿□感染□体重下降□胸痛□肩、背部放射痛□上腹痛□嘴眼歪斜□半身不遂□智力障碍□ 体征： 血压值： 空腹血糖值： 体重： 足背动脉搏动触及： 日吸烟量： 生活方式 运动： 次/周 支 分钟/次 遵医行为：良好 □ 一般 □ 差 □ ）低血糖反应：无□偶尔□频繁□ 每日 每日 每日 每日 每日 用法和用量： 机构： 科别： 次 次 次 次 次 每次 每次 每次 每次 每次 mg mg mg mg mg mmHg mmol/L kg 是 □ 否 □ 日饮酒量： 两
1.脑卒中随访制度
脑卒中随访制度
1.随访范围：凡在我科住院出院后的脑卒中患者（包括脑梗塞、TIA、脑出血及蛛网膜下腔出血）均需进行出院后随访。
2.随访负责人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则，主管医生为第一负责人，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。
3.信息登记：出院病人均需登记信息登记档案，内容包括姓名、年龄、单位或住址、联系电话、住院治疗结果、出院诊断、随访内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师及相关护士负责填写。
4.随访时间与频次：所有出院病人出院2周内均需随访一次。
后续随访频次如下：脑卒中高危患者一般出院后第1月随访，如无特殊3月、6月、1年进行随访。
5. 随访方式主要为电话随访，也包括接受咨询、家庭随访等。
6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每季度至少检查一次。
对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。