入院病人风险评估表(2017)

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新入院病人评估单

新入院病人评估单This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020玉屏侗族自治县人民医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄前儿童入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他入院时间：通知医生时间：联系电话：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：分跌倒/坠床风险评估分值：分生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他评估时间：年月日时分评估护士签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后本班内完成。

入院病人风险评估表2017116

吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
项目1分2分3分4分
感觉完全受限非常受限轻度受限未受限
潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿
活动力限制卧床可以座椅子偶尔行走经常行走
移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限
营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
已发生压床部位及面积
压疮评定级：
项目神智自理能力步态既往史目前状况年龄陪护服药情况
0分清楚全部自理稳健无四肢活动
自如
＜60岁
或＞7岁
24 h有
人陪护
未服镇静
药、安眠药
3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或
60-70岁
陪护不
固定
小剂量长期
服镇静药、
安眠药
5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或
＞70岁
无
超剂量短期
服镇静药、
安眠药
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表。

手术风险评估表

手术风险评估表
患者信息
- 姓名：_________________
- 年龄：_________________
- 性别：_________________
- 身高：_________________
- 体重：_________________
健康状态评估
1. 一般健康状况（1分 - 5分）：_________________
2. 患有慢性疾病（1分 - 5分）：_________________
3. 呼吸系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
4. 心血管系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
5. 免疫系统健康状况（1分 - 5分）：_________________
6. 肝功能（1分 - 5分）：_________________
7. 肾功能（1分 - 5分）：_________________
8. 血液凝血功能（1分 - 5分）：_________________
9. 疼痛敏感度（1分 - 5分）：_________________
10. 手术前已有并发症（1分 - 5分）：_________________
11. 手术风险评估总分（10分 - 55分）：_________________
12. 预测的手术风险等级：_________________
请患者按照实际情况填写以上信息，并结合各项健康状态评估来确定手术的风险等级。

此评估表仅供参考，具体的手术风险需要在医生的指导下确定。

2017病情评估督导检查记录

2017病情评估督导检查记录整改加强内一、内二、内三科医师对患者病情评估制度的执行力度，认真填写病情评估表，确保所有病人都能在规定时间内完成病情评估。

督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月日整改落实及追踪效果评价科室签收：年月日追踪日期：年月日追踪人：医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。

监管医院病情评估的记录表职能部门：督导科室督查内容：1.评估的医护人员必须具备法定资质。

2.病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查。

3.XXX患者必须在入院24小时内填写《患者病情评估表》。

4.手术（或介入诊疗）患者必须进行术前评估。

5.入院后发生病重、病危等特殊情况的，必须再次评估。

6.住院时间≥30天的患者必须再次进行病情评估。

7.再次手术患者必须再次进行病情评估。

8.不能治疗或治疗效果不能肯定时，必须做好必要的知情告知。

9.出院患者是否进行出院前评估。

10.责任护士必须在2小时内完成初次评估。

11.护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估。

督存在内一科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内二科抽查病历3份，2份未填写住院病人病情评估；内三科抽查病历3份，1份未填写住院病人病情评估。

反馈：内一科、内二科、内三科医师未认真执行病情评估制度，未填写病情评估表。

整改：加强内一、内二、内三科医师对患者病情评估制度的执行力度，认真填写病情评估表，确保所有病人都能在规定时间内完成病情评估。

及时进行再评估。

2.科室负责人对病情评估制度进行再次解读，并对医务人员进行培训，强调评估内容的重要性，确保医务人员理解并能够认真执行评估内容。

新入院病人评估单

附件9X X X X 医院入院病人护理评估单科室_______ 床号______姓名________ 性别：□男□女年龄_________住院号________文化程度：□文盲□小学□初中□中专/高中□大专及以上入院时间：____________通知医生时间：__________ 联系电话____________入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他__________________ 过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ________℃P ________ 次/分R _______ 次/分BP ________ mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他跌倒风险评估：□活动异常□辅助用具□睡眠异常□视力异常□其他__________________ 生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1~3分轻微痛；□4~6分比较痛；□7~9分非常痛；□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他_____________评估时间：年月日时评估护士签名：护士长签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后24小时内完成。

医院手术风险评估表(新修订)

手术风险评估表科别：患者姓名：床号：住院号：
拟实施手术名称：
手术风险评估制度
表格填写说明：
1. 手术风险评估表归入病历保存，每个手术患者均应填写此表。

2. 此表格分别在术前24小时内、患者离开手术室前及出院前分别填写3次，对患者进行2次评估，得出患者术前及术后风险评估状况。

3. 麻醉医师在术前访视时应同时填写麻醉分级内容。

4. 术者在术前24小时内填写手术切口清洁程度、手术预计持续时间及手术类别三项内容，同时计算患者术前NNIS分级。

5. 巡回护士在患者手术结束、离开手术室前填写是否急诊手术及手术实际持续时间，同时计算术后NNIS分级。

6. 患者出院前由经治医师填写患者切口愈合情况。

7. 表格中手术类别沿用美国医院内手术部位感染的定义中对浅层组织、深层组织、器官及腔隙的概念。

关于印发《手术风险评估制度》修订版的通知
各手术科室：
手术风险评估是等级医院评审的核心条款，经过评审专家组的检查指导，医院决定对原表进行修订。

现将《手术风险评估制度（修订版第1版）》印发给你们，请严格遵照执行。

《手术风险评估表》的模版已下发相关科室，从即日起先启用电子版，纸制版待印刷后另行通知。

医务科
二〇一六年八月十二日
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资料仅供参考！
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病历排列顺序2017)

病历排列顺序一、住院病历1.体温单(逆序)。

2.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。

3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。

4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。

5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、住院病人风险评估表、产科知情同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。

6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单（侵入性操作同意书、PICC穿刺记录等）、*科研统计表等(顺序)。

7. 输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。

8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。

*9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。

10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。

11.检验报告单(逆序)。

12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。

13.护理计划书(顺序)。

14.护理病历入院评估表，四评单（生活自理能力评估表，管道滑脱危险因素评估单、MS风险评估单、压疮风险评估单），健康教育表。

*15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。

*16.（三周以上的）体温单（逆序）。

17.病历首页。

*18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。

19.入院须知及住院安全协议书。

住院患者风险评估表解读

6.评定结果应通知患者或其委托人，患者无法知晓，必须通知患者家眷。
7.依据评定结果应采取对应护理办法防范护理不良事件发生。
8.护理部定时监管危重患者护理风险评定工作，对检验结果定时分析，
及时反馈，落实整改，确保护理质量。
住院患者风险评估表解读
3/82
高危患者风险评定项目包含
疼痛跌倒坠床管路脱出烫伤压疮误吸走失自杀、自伤
住院患者风险评估表解读
12/82
举例：
患者，男，78岁，主因重复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6 天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊疗：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功效3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家眷。 1月26日上厕所时跌倒。
1、解除疼痛刺激源
2、心理、物理、中医疗法
中
3、遵医嘱留陪侍人
度
4、呼叫器使用
5、使用止痛药品宣传教育
1、解除疼痛刺激源
重
2、心理、物理、中医疗法
度
3、遵医嘱留陪侍人
4、呼叫器使用
5、使用止痛药品宣传教育
6、床边交接住院患者风险评估表解读
10/82
跌倒
住院患者风险评估表解读
11/82
跌倒是老年人易发生意外事件，是医院突发事件之一，有文件统计每年有33.3%65岁以上老年人、50% 80岁以上老年人都经历过跌倒事件。
住院患者风险评估表解读
25
15 15 10 95
13/82
患者，男，78岁，主因重复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短 5年，加重6天于1月18日9时51分扶入院，诊疗：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功效3 级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力Ⅵ级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家眷。

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吕梁正健微创疼痛医院入院病人评估表
防范措施：
□对入室病人认真进行皮肤状况的评估，高危患者书面上报，做好记录。

□对病情允许翻身的病人每2-3小时翻身一次，做好记录。

对病情不允许者，给气垫床或局部垫气圈。

□采取舒适卧位，平卧位抬高床头（不应高于30度），需半卧位时做好衬垫，防止身体下滑。

□协助病人翻身或更换床单及衣服时，要抬起病人的身体，防止托、拉、拽等动作。

□使用便盆时，应抬高病人臀部，不可硬塞，硬拉，严禁使用掉瓷的便盆。

□使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫要松软适度，尤其注意骨突出的衬垫。

□保持病人皮肤清洁，保持床单元平整、干燥、无渣，及时清理大、小便，及时更换床单。

□认真交接皮肤及护理措施执行情况，对于1度压疮的病人压红部位严禁按摩，防加重局部组织损伤。

跌倒风险因素评估及报告表：
项目神智自理能力步态既往史目前状况年龄陪护服药情况
0分清楚全部自理稳健无四肢活动
自如
＜60岁
或＞7岁
24 h有
人陪护
未服镇静
药、安眠药
3分模糊部分自理不稳眩晕病体弱无力3-7岁或
60-70岁
陪护不
固定
小剂量长期
服镇静药、
安眠药
5分躁动不能自理蹒跚癫痫肢体残疾＜3岁或
＞70岁
无
超剂量短期
服镇静药、
安眠药
注：对危险因素进行打“√”。

得分：
评分≥15分，提示病人发生跌倒的危险很大，应积极采取防范措施。

防范措施：
□评估病人容易跌倒的高危因素，高危人员应加强巡视。

□加用床栏或保护性约束，留家人陪护。

□指导床上使用便器和患者渐进下床活动方法，必要时护士帮助。

□告知患者不可做体位突然变化的动作，以免发生危险。

□帮助患者选择合适的运动方式，固定好床、护栏、轮椅等。

指导患者选择合适的鞋及衣裤，□行动不便者，告知活动时必须有人陪伴。

□提供足够的灯光，保持病房地面清洁干燥清除病房及床旁走道障碍物。

□高危患者，书面上报并认真做好交接班。

危重病人病情变化风险评估和安全防范措施实施表。