中医温病学

中医温病学——春温病提要

摘要：

正文：

春温是发生于春季的温病。初起即可出现高热、烦渴、甚至痉厥等里热证表现。一般发病急骤，病情较重，变化较多，故多认为是里热内伏所致，是伏邪温病的代表病种。春温病的发生多因素体阴亏、正气不足、冬季又感受寒邪、寒邪郁而化热所致，故初起即呈里热炽盛之候。亦有兼见表证者，但表证为时甚短。根据本病初起临床表现的不同，可将其发病类型分为两种：一种是初起即呈里热炽盛之证的，称为“伏邪自发”；一种是里热盛而兼有恶寒、头痛等卫表症状的，称为“新感引发”。由于患者体质不同，故起病之初又有发于气分和发于营分之分。从气分发出者，可入营、入血；从营分发出者，既可外出气分，亦可深入血分。由于本病里热炽盛，热邪多易侵犯心营而发生神昏，或因热邪淫及于肝而致热盛动风，至病变后期，每致热灼肝肾之阴而为邪少虚多之候。春温病的治疗以清泄里热为主，并须注意顾护阴液。热在气分者，初起宜苦寒清泄里热；热在营分者，治宜清营养阴，透热外达；兼表证者，佐以解表。如热盛动血者，治宜清热凉血；热盛动风者，治宜凉肝息风；热伤肝肾之阴者，治宜滋养肝肾之阴。本病辨证论治分以下6个部分提要介绍。

1气分证治

春温气分证大多里热炽盛。

1.1热郁少阳

本证为春温初起，温热病邪郁于少阳气分所致。以身热、口苦而渴、胸胁不舒、脉弦为主症，兼见干呕、心烦、小便短赤、舌红苔黄等症。治以苦寒清热，宣郁透邪。兼有表证者，佐以疏表透邪。方用黄芩汤加豆豉元参方。

1.2热郁胸膈

本证为热郁气分，胸膈气机不畅所致。以身热不甚、心烦懊忄农为主症，兼见坐卧不安、舌苔微黄、脉数等症。治以清宣郁热。方用栀子豉汤。

1.3热灼胸膈

本证为郁热灼于胸膈所致。以身热、烦躁、胸膈灼热如焚为主症，兼见唇焦咽燥、口渴或便秘、舌红苔黄、脉滑数等症。治以清泄膈热。方用凉膈散。

热灼胸膈与热郁胸膈的鉴别要点：两者相比较，热郁胸膈是春温病发于气分的轻证，为里热郁于上焦气分；本证则为气分里热燔灼于上焦胸膈的重证，不仅里热重，热势高，且津伤较甚，并影响阳明腑气失于通降，因此二者病位虽同，而病情轻重有显著差别。

1.4阳明热盛

本证为热邪未从少阳或胸膈而解，传入阳明，或里热外发阳明所致。以壮热、汗多、大渴、脉洪大为主症，兼见心烦、面赤、舌红苔黄等症。治以清热保津。方用白虎汤。

1.5阳明热结

本证为胃热不解下移大肠，与肠中糟粕相结所致。其临床表现及治法、方药均可参见风温章。但由于本病患者每有阴津亏虚，且在病变过程中里热炽盛，耗灼阴液与阳气，所以在临床上常表现为虚实相杂之证。每见阳明热结兼阴液亏损，或阳明热结兼气阴两虚。此外，本病邪热亦可盛于小肠，下注膀胱，形成阳明腑实与小肠热盛兼见之证。

1.5.1阳明热结兼阴液亏损

以腹满、便秘、舌苔焦燥为主症，兼见口干咽燥、唇裂、脉沉细等症。治以滋阴攻下。方用增液承气汤。

1.5.2阳明热结兼气阴两虚

以腹满、便秘、口干咽燥、倦怠少气、舌苔焦燥为主症，兼见撮空摸床、肢体震颤、目不了了、脉沉弱或沉细等症。治以攻下腑实，补益气阴。方用新加黄龙汤。

1.5.3阳明腑实兼小肠热盛

以腹满、便秘、小便涩痛、舌苔焦燥为主症，兼见口渴、心烦等症。治以通大肠之秘，泄小肠之热。方用导赤承气汤。

2营分与血分证治

春温病出现营、血分证是病情危重的表现。其中营分证既可见于初发，也可从气分发展而来。营分热邪不解，即可深入血分。

2.1热灼营阴

本证多见于营阴素虚而受邪较重者；亦有因病发于气分，热不外解，而内传入营所致。本证以身热夜甚、神昏躁扰、口反不甚渴、舌质红绛少苔或无苔为主症，兼见斑点隐隐、脉细数等症。治以清营透热，养阴生津。方用清营汤。

2.2气营（血）两燔

本证为气分热邪未解，营（血）分热邪又盛，以致形成气营（血）两燔。以壮热、烦躁、舌绛苔黄，或发斑、吐血、衄血为主症，兼见口渴、头痛、脉数等症。治以气营（血）两清。气营两燔者，用玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、元参方；气血两燔、斑点显露者，用化斑汤；热毒亢盛、病情危重者，用清瘟败毒饮。

2.3热盛迫血

本证为血分热毒炽盛，灼伤血络，迫血妄行所致。以身灼热、发斑或各部位出血、舌深绛为主症，兼见昏狂谵妄、脉数等症。治以凉血散血。方用犀角地黄汤。

本证与热灼营阴证比较，病情更深重，有广泛的出血见症，且斑点密布，色深红甚或紫黑。而热灼营阴证以营热阴伤为主，出血见症轻微，仅见斑点隐隐。

2.4热与血结

本证乃热搏血瘀、蓄于下焦所致。以少腹坚满、舌有瘀斑、脉沉实为主症，兼见小便自利、神志如狂、口干而漱水不欲咽、舌紫绛、脉涩等症。治以攻下泄热，活血逐瘀。方用桃仁承气汤。

3热入心包证治

本证为春温里热炽盛，内闭心包所致。

3.1热闭心包

本证多由营分证失治，热邪灼液成痰，痰热内闭心包所致。以身灼热、痰壅气粗、神昏谵语或昏愦不语为主症，兼见舌謇、肢厥等症。治以清心豁痰开窍。方用清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹、紫雪丹。

本证之神昏与热灼营阴之神昏病机不同，程度亦有轻重之别。热灼营阴的神昏是营热扰心，心神外越所致，尚无痰热内阻，所以昏谵较轻，且有躁扰见症，而无舌謇，肢厥之象。本证则为痰热阻闭心窍，心神内闭，故昏谵较重，甚至昏愦不语而舌謇，肢厥。

3.2内闭外脱

本证与风温病之内闭外脱证辨治相同。

4热盛动风证治

本证是由于热邪深入厥阴，肝经热盛而动风。以身热、四肢抽搐、颈项强直、甚至角弓反张、脉弦数为主症，兼见头晕胀痛、神昏、舌质干绛等症。治以凉肝息风。方用羚角钩藤汤。

热盛动风一般发生于春温的中(极)期，其来势较急，病情危重。但在热盛动风证候中，动风是标，其本为肝热炽盛。而造成肝热的原因，又有气分、营分、血分或气血两燔之分，故对热盛动风证的治疗，除息风止痉外，应辨明引起肝热的原因而清之，这才是治疗动风之根本所在。如为气分热盛，引动肝风，以壮热、口渴、脉洪大或弦数、抽搐为主症，则治以清泄阳明，息风止痉。方用白虎汤合羚角钩藤汤。如为心营热盛，引动肝风，以灼热烦躁、抽搐、舌绛为主症，治以清营养阴，凉肝息风。方用清营汤加白芍、羚羊角、钩藤，冲服紫雪丹。若血分热毒炽盛，出血见症明显，可用犀角地黄汤合羚角钩藤汤。

5热灼真阴证治

春温病热邪在中焦不解，消烁阴液，势必损及真阴，导致下焦温病。病至于此，邪热渐衰，而阴虚之证渐形突出，每每形成邪少虚多的阴虚内热之证。

5.1阴虚火炽

本证为热伤肾阴，心火亢盛，心肾不交所致。以身热、心烦不得卧、脉细数为主症，兼见舌红苔黄或薄黑而干等症。治以泻南补北。方用黄连阿胶汤。

5.2肾阴耗损

本证为热邪久羁，损伤真阴所致。以低热、咽干、齿黑、舌质干绛、脉虚细为主症，兼见神倦耳聋、脉结代等症。治以滋阴养液。方用加减复脉汤。

本证与阴虚火炽证比较，两者均有真阴亏损，但阴虚火炽证为肾阴虚而心火亢，本证则纯属阴精亏损。临床审证，不可相混。

5.3虚风内动

本证为水不涵木，虚风内动所致。以齿黑唇裂、手足蠕动或瘛疭、舌质干绛为主症，兼见心中憺憺大动，甚则可见时时欲脱，形消神倦，脉虚细等症。治以滋阴潜阳息风。方用三甲复脉汤、大定风珠。

本证与热盛动风证虽均为肝风内动之证，但二者的病机、证候、治法皆不相同。本证由热久伤阴，水不涵木，筋脉失养而致，其证属虚，故称“虚风”，多发生于温病后期邪少虚多之时。热盛动风由热邪盛，引动肝风所致，其证属实，故称“实风”，多发生于温病中期（极期）邪盛之时。阴虚动风之抽搐多徐缓无力，表现为蠕动、颤动。热盛动风之抽搐多强急有力，表现为两手紧握、角弓反张等。

6邪留阴分证治

本证多见于春温后期，由余邪留伏阴分所致。以夜热早凉、热退无汗、舌红苔少为主症，兼见能食形瘦、脉细数等症。治以滋阴透热。方用青蒿鳖甲汤。

7小结

7.1药物的应用要点

加减复脉汤、大定风珠汤、黄连阿胶汤和青蒿鳖甲汤均可治疗阴虚有热之证，但它们所治的证候不同，治法、方药也有区别。

加减复脉汤中选用甘咸寒滋润之品，是以“补阴之品，为退热之用”，故适用于温病日久，下焦肾阴耗损而致的阴虚内热证。大定风珠在加减复脉汤的基础上，加重滋阴填补之药，又加入重镇潜阳之品，以滋补填塞欲绝之真阴，潜镇收敛欲脱之阳气，故适用于肝肾阴虚所致之虚风内动，以及阴虚不能敛阳、阳气欲脱之证。由此可知，加减复脉汤与大定风珠都用于邪少虚多之证。

黄连阿胶汤以滋阴药与清热泻火药共同组成，刚柔相济，补泻并施，故适用于阴虚火炽证。

青蒿鳖甲汤以青蒿、鳖甲为君药，配以滋阴养液之品，滋清并用，清中有透，适用于阴虚而有余邪留伏阴分者。

7.2春温与风温的鉴别要点

春温是初起即以里热证为主的温病，诊断要点主要应抓住初起即见里热盛的证候特点，结合发于春季进行审辨。春温和风温都发生于春季。风温病的病因是风热病邪，感邪后即发病，因而在初起见有发热、微恶风寒、咳嗽、口微渴、舌边尖红、舌苔薄白、脉浮数之肺卫表热证。春温病是温热病邪自内外发所致，初起即可见身灼热、烦渴，甚则痉厥、发斑等里热证候。风温初起病变部位在肺卫，后期易出现肺胃阴伤之象。春温初起病变部位在气分或营分，病情重，

变化快，后期常见肝肾阴伤证候。

春温由新感引发者，初起可见表里同病，有恶寒、无汗或少汗之表证，易与风热感冒相混淆。但风热感冒不特发于春季，四季皆可发生，以咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛等肺卫见症为主，里热症状不明显。在恶寒消失后，其发热等症亦随之减轻，一般5～7天即愈。春温则特发于春季，发病急，病情重，以突发高热、烦渴、尿赤、斑点隐隐等里热炽盛见症为主，短暂的恶寒消失后，里热证候反而转盛，甚至很快出现神昏、发斑或厥脱等症。病程也明显长于风热感冒。两者应详加鉴别。

温热类温病－春温

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温热类温病－春温

一、填空题

1．春温病的治疗原则，以____________________为主，并须注意______________和

____________。

2．春温是由____________而发的____________热病。

3．春温初期，有病发于______________和病发于____________之别。

二、选择题

A型题

4．春温名首见于：

A、《内经》

B、《难经》

C、《千金方》

D、《诸病源候论》

E、《伤寒补亡论》

5．春温的致病病邪是：

A、风热病邪

B、暑热病邪

C、温热病邪

D、疫疠毒邪

E、温毒病邪

6．春温病的治疗原则是以：

A、清暑泄热为主

B、清燥养阴为主

C、疏风清热为主

D、养阴生津为主

E、清泄里热为主

7．下列哪种病可参考春温病辨证施治：

A、流行性乙型脑炎

B、流行性脑膜脑炎

C、肠伤寒

D、痢疾

E、猩红热

8．春温初起可病发于：

A、卫分或气分

B、气分或营分

C、营分或血分

D、血分或气分

E、气分或营分

9．有关春温论述，下列哪个是错的：

A、不会出现卫表证

B、初起可发于气分

C、初起可发于营分

D、起初即见里热表现

E、初起即见伤阴表现

10．下列哪项不属于春温初起的临床表现：

A、身热微恶寒

B、痉厥

C、斑疹

D、脉濡

E、神昏

B 型题

A、《素问》

B、《难经》

C、《千金方》

D、《诸病源候论》

E、《伤寒补亡论》

11．春温名首见于：

12．“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温。”见于：

三、简答题

13．简述春温总的治疗原则。

14．简述春温病的病理特点。

15．春温病的发病类型有几种？

16．简述春温与风温应如何鉴别？

四、问答题

17．试述春温病的诊断要点有哪些？

18．春温与风温的病因病机有何不同？早期的临床表现有何区别？