小针刀门诊治疗病历

小针刀治疗门诊病历

初诊日期年月日

姓名性别年龄婚姻状况职业

通讯地址

联系电话

目前健康状况(现病史)

主诉:

发病时间病程时间

请逐项填写:(用√表示)

诱发因素:受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□

引起疼痛的动作或姿势: 坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□

屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□

上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□

蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□

其她:

诊疗经过:用过小针刀治疗就是□否□用过激素封闭就是□否□

其她诊疗经过

疗效

除了上述症状外,就是否还有其她疾病？

心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□

如有高血压,请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。

如有糖尿病,请将空腹血糖控制在6、1mol/L以下,或餐后血糖控制在11、1mol/L以下方可治疗。

女性填写:怀孕就是□否□如果就是,请填写已怀孕个月

以往健康状况(既往史)

请逐项填写:(用√表示)

主要的外科手术:心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其她□

其她:

主要的事故或摔伤时间

住院治疗时间

剖位置特殊,检查结果局限,解剖位置异样,治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等,治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等,个人须承担施术风险。小针刀治疗后请一定要休息,不要做运动或锻炼。不能饮酒,注意坐卧姿势,不要久坐或久立。颈椎病患者瞧电视时不要将头靠在床头或沙发上,腰腿痛的患者不要睡在床上瞧电视。针眼或刀口要禁水12-72小时防止发炎。

在治疗之前,需要您做如下授权并有您的亲笔签名,否则本诊室无权对您进行诊断与治疗。治疗超过三次无效的病人,请做进一步相关检查以明确病情,或更换治疗医生,以免延误病情。

我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查,包括心电图、X线等检查,并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。经过医生的解释,我完全同意科室医生使用推荐方法对我进行治疗。

患者签字日期年月日未成年人的监护人、法律代理人签字

(以下由医师填写)

诊断损伤治疗点

损伤治疗点

损伤治疗点

治疗方法方案

日期年月日日期年月日方案: 方案:

疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□日期年月日日期年月日方案: 方案:

疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□

日期年月日日期年月日方案: 方案:

疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□