小针刀门诊治疗病历

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肩周炎小针刀记录模板

肩周炎小针刀记录模板肩周炎小针刀记录模板姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊号：就诊科室：主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已3个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在3个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

右肩活动度受限，肩部压痛明显，肌力明显减退。

右肩关节活动度：前屈、外展、内展受限，外旋、内旋病理性增强。

辅助检查：右肩正侧位X光片示：肩关节骨质密度正常，无骨折、骨裂、骨质增生等异常。

诊断：肩周炎治疗方案：小针刀治疗：经局麻后，患者右侧肩部消毒，注射局部麻醉剂，然后进行小针刀治疗。

治疗区域包括肩关节关节囊、桡骨头小鱼际突、尺骨头小鱼际突、冈上突小鱼际突，以及可能存在的其他病灶区域。

治疗后处理：术后观察患者疼痛程度及活动度变化。

术后患者需遵守医嘱，注意伤口护理，避免剧烈运动。

随访计划：患者需定期复诊，随访疼痛程度、功能恢复情况。

如有需要，可进行进一步治疗，如理疗、康复训练等。

另外，患者还需接受康复锻炼，加强肩部肌肉力量锻炼，促进康复。

以上仅为模板，实际记录需根据患者病情进行具体填写。

如有需要，请在医生指导下进行治疗。

姓名：张三年龄：45岁性别：男就诊日期：2022年1月15日就诊号：20220115001 就诊科室：骨科主诉：患者主诉右肩疼痛、活动受限已6个月，疼痛程度逐渐加重，影响日常生活和工作。

现病史：患者在6个月前无明显诱因的情况下出现右肩疼痛，逐渐加重，并伴有运动受限。

患者未经过正规治疗，仅自行口服止痛药缓解疼痛，但效果不佳。

既往史：患者无肩部外伤史、手术史。

无高血压、糖尿病等基础疾病。

体格检查：患者精神状态良好，体温正常，血压正常。

肩部皮肤无红肿、创伤、瘀斑。

小针刀门诊治疗病历

小针刀门诊治疗病历小针刀治疗门诊病历初诊日期年月日姓名性别年龄婚姻状况职业通讯地址联系电话目前健康状况（现病史）主诉：发病时间病程时间请逐项填写：（用√表示）诱发因素：受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□引起疼痛的动作或姿势：坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□其他：诊疗经过：用过小针刀治疗是□否□用过激素封闭是□否□其他诊疗经过疗效除了上述症状外，是否还有其他疾病心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。

如有糖尿病，请将空腹血糖控制在L以下，或餐后血糖控制在L以下方可治疗。

女性填写：怀孕是□否□如果是，请填写已怀孕个月以往健康状况（既往史）请逐项填写：（用√表示）主要的外科手术：心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其他□其他：主要的事故或摔伤时间住院治疗时间治疗方案知情同意：本科室将根据您的病情，使用小针刀疗法对您进行治疗，因个人体质不一，解剖位置特殊，检查结果局限，解剖位置异样，治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等，治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等，个人须承担施术风险。

小针刀治疗后请一定要休息，不要做运动或锻炼。

门诊针灸病历模板

背阔肌菱形肌前锯肌胸大肌胸小肌锁骨下肌三角肌喙肱肌肱肌肱三头肌肱二头肌肱桡肌膈肌腹直肌腹内斜肌腹外斜肌腹横肌竖脊肌腰方肌髂腰肌臀大肌臀中肌臀小肌梨状肌阔筋膜张肌股四头肌股内收肌群缝匠肌股二头肌半腱肌半膜肌腘肌腓肠肌比目鱼肌腓骨长肌第三腓骨肌胫骨前肌
头（左右额顶枕颞颊颌）颈（喉项）背（上下左右中）
肩（左右上前后外）肘（左右尺桡前后）腕（左右尺桡掌背）
胸（左右上下左右）肩胛（左右中上下内外）腰（左中右）盆（左右中）
腹（左右上下中）髋（左右前外后）臀（左右内外上下）
2、针灸针刺部位是皮下浅筋膜层，不会损伤神经及主要血管；
3、针灸治疗时可能稍有刺痛，少有晕针，偶尔出血，有晕针、晕血病史患者请提前告知；
4、病情发展是缓慢过程，祛病非一朝一夕可完成，患者最好按疗程调理，具体情况需依据治疗期间病情改善状况而定，一般病程越久，疗程越多；
5、针灸治疗本双方自愿原则，极少数患者由于自身体质等原因，有可能无效或短时间内复发，患者需理解并自承风险。
检查：
治疗：
医生签字
三诊时间
月日
病况
主诉：好转同前更差改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
四诊时间
月日
病况
主诉：好转同前更差改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
五诊时间
月日
病况
主诉：好转同前更差改变了位置
检查：
治疗：
医生签字
六诊时间
月日
病况
主诉：好转同前更差改变了位置

针刀专科门诊病历

针刀专科门诊病历
姓名：性别：年龄：岁年月日住址：电话：
主诉：
现病史：
既往史、个人、家庭史：
一般检查：T：℃ P：次/分钟 BP： mmHg
专科检查：
辅助检查：
原有疾病诊断：
影像诊断：
针刀医学诊断：
中医诊断：
处理意见：
施术部位：
医嘱：
复诊：
医生签名：
针刀手术协议书
一、由于当地影像及检测设备不能够完全满足临床诊断需要，
靠临床检查不能够完全做到明确诊断，对于你的现有症状我将采取治疗观察。

二、鉴于目前临床表现和症状体我们拟诊为：
针刀手术闭合手术。

三、由于医疗条件受限，对你的原有疾病尚不能完全排除你
身患的其他疾病。

四、针刀术前、术中、术后有可能并发心脑血管疾病。

五、术后可能产生应激反应，使原有症状加重。

六、术后配合医生按医嘱做好康复工作。

如同意可签字：
患者：
家属：
手术医生：
年月日。

小针刀手术记录

术后注意事项：
1、72小时内针眼局部忌沾水，卧床休息；
2、避免负重远距离行走。
签名：
日期：2022年2月23日
小针刀手术记录
患者姓名：
性别：
年龄：
手术医生：
病历号：
临床诊断：手术时间：2022年2月23日
手术名称：麻醉方式：
手术记录：
患者取位，在找针距为1.0cm敏感压痛点个，并做标记；常规消毒后，取0.5%利多卡因ml，于每个进针点内注射形成直径约5mm皮丘麻醉，术者戴无菌手套，运用针刀刺入皮丘，对准病变区域方向作横向切割次，纵向切割次，将阻力韧带、筋膜进行松解，解除其痉挛。术毕取2%碘酊消毒后纱布覆盖，术毕。

针刀治疗腰椎间盘突出症典型病例

针刀治疗腰椎间盘突出症典型病例刘先生，男，56岁，长沙人，腰臀及左下肢疼痛麻木近2年，于2002年5月14号，来我院就诊。

患者5年前，因L4/5、L5/S1，椎间盘左后突出（98年CT片证实）。

致左下肢疼痛麻木，在当地医院住院行后入路椎板切除减压术。

术后2年，恢复良好，腰及左下肢无任何症状。

两年后，患者不慎扭伤，致左下肢疼痛麻木难忍，坐卧不安，行走困难。

二次入院行腰部手术，手术记录不详。

，术后1年内，一般情况良好，后再次出现小腿部疼痛麻木感并牵涉至足底，因症状不断加重，再次入院治疗。

医生建议，行第三次腰椎手术，患者因惧怕手术痛苦而拒绝。

采用常规保守治疗，效果不佳，回家休养。

在2002年5月，慕名来我院求治。

查体L4/5，L5/S1棘突部压痛及叩击痛，左臀部隆起广泛压痛，，股后部肌肉僵硬并压痛，左下肢明显变细，小腿外侧感觉减退，压之酸胀，膝腱反射减弱、跟腱反射减弱，左下肢直腿抬高试验阳性。

CT 复查显示，L4/5椎间盘、L5/S1椎间盘仍存有突出物，腰椎X平片显示，生理曲度变直，L4/5、L5/S1椎间隙明显变窄，左窄右宽，椎板有缺损影。

诊断为腰椎间盘突出症手术后复发，完善各项常规检查，收治住院治疗。

患者于次日行第一次针刀治疗，定点在L4棘突下缘，水平旁开3横指和1横指两点，在L5棘突下缘水平旁开两横指处和一横指处两点、在左侧臀中肌梨状肌处、股后部坐骨神经干移行敏感点处、在腘窝横纹上外缘坐骨神经分叉处、小腿外踝与腓骨小头连线上下各1/3点处、外踝后下缘等点处定点，常规皮肤消毒，铺洞巾，先行椎间孔外口神经根阻滞术。

3分钟后，持3号针刀先行椎间内口松解，在L4棘突下缘旁开一横处，垂直皮肤进针刀，达小关节内侧缘，穿过黄韧带，此时患者酸胀感强烈并有向下肢放散感，针刀继续向前深入，患者有向下肢强烈的窜麻感，针刀继续深入达椎间盘后缘，轻刺切3刀缓慢退出针刀。

在L5棘突下缘如上法随后操作即可。

紧接着在椎间外口松解，在L4/5间隙，针刀与人体纵轴呈45°向内刺入，患者因已行两次手术，椎旁肌肉已经硬化。

理疗之小针刀治疗记录过程

理疗之小针刀治疗记录过程为改善患者病情，拟今日行股骨头坏死小针刀松解术、穴位注射等治疗，并给患者及家属谈话，告知术中风险及可能发生的意外，患者及家属表示理解，并签字同意，给予局部红外线、拔罐等对症治疗。

2019-10-2109:15股骨头坏死针刀闭合松解术记录患者于今日上午09:26步入治疗室，在局麻下行股骨头坏死针刀闭合松解术，入室后患者取俯卧位于治疗床，充分暴露臀髋部。

以双侧股骨大转子为基点，分别定出股骨头大转子尖点、臀大肌点、臀中肌点、转子间嵴点、骼胫束点，于各点处标记，常规皮肤消毒后铺无菌洞巾，戴无菌手套，予以各标记点分别注射（2%盐酸利多卡因0.8ml）局部浸润麻醉、（维生素B12 0.08mg、曲安奈德8mg ）穴位注射，①后外侧点：以针与股骨长轴平行，刀体与皮肤垂直，按四步进针法快速刺入皮肤表面，匀速推进直达骨面。

刀线稍作调整，使与股骨颈纵轴垂直，切开关节囊2-4刀；②内收肌腱点：首先用手指扪清硬韧的肌腱并以手指下压固定，刀线与躯干矢状面平行，刀体与皮面垂直，然后刀锋沿着指甲边缘刺入直达骨面，调整刀90°，切开肌腱数刀；③外旋肌点：刀线与转子间嵴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，匀速推进针刀，直达骨面，调整刀锋到转子间嵴内侧骨面，沿骨面切开外旋肌腱松解几刀。

治疗结束，给予无菌敷料覆盖创面，针刀松解术后，行髋关节的各个方向的运动以增加髋关节的运动范围，进一步松解关节囊、内收肌、外旋肌等。

治疗中出血少，治疗顺利，患者生命体征平稳，未诉特殊不适，安返病房，治疗后给予局部红外线、中频及静滴活血化瘀、抗炎镇痛药物等对症治疗。

嘱其避免劳累，忌酸、冷、辛辣刺激食物。

医师签名:2019-11-01 11:20肩部针刀闭合松解术记录患者于今日上午11:10步入治疗室，在局麻下行左肩部针刀松解术，患者取仰卧位于治疗床，充分暴露左肩部。

以左侧肩峰点定，肱骨小结节，结节间沟点定，冈上肌，冈下肌，肩胛提肌，菱形肌等处痛点，处标记，常规皮肤消毒后铺无菌洞巾，戴无菌手套，予以各标记点分别注射（2%盐酸利多卡因0.8ml）局部浸润麻醉、（维生素B12 0.08mg、曲安奈德8mg）穴位注射，以针与冈下肌平行与皮肤垂直，按四步进针法刺入皮肤，再旋转针线90°，沿肱骨上缘切开韧带3-4针，深度约5-8cm，按同样方法，针达小关节突、关节面间隙调转针与关节突、关节轴线平行，达关节囊处松解数针，再沿关节间隙切开关节突、关节囊及肩胛提肌韧带4-5针。

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小针刀治疗门诊病历
初诊日期年月日
姓名性别年龄婚姻状况职业
通讯地址
联系电话
目前健康状况(现病史)
主诉:
发病时间病程时间
请逐项填写:(用√表示)
诱发因素:受凉□劳累□姿势不当□无明显诱因□
引起疼痛的动作或姿势: 坐位疼痛□坐位起立时疼痛□翻身疼痛□咳嗽时疼痛□弯腰疼痛□后伸仰腰时疼痛□左侧旋腰时疼痛□右侧旋腰时疼痛□左侧弯腰时疼痛□右侧弯腰时疼痛□翘二郎腿疼痛□穿脱袜子疼痛□
屈髋关节疼痛□平卧疼痛□髋关节外展疼痛□髋关节内收疼痛□
上楼或上坡疼痛□下楼或下坡疼痛□蹲下膝关节疼痛□膝关节蹲不下去□
蹲下起立时膝关节疼痛□膝关节半蹲位时疼痛□足外翻时疼痛□足背屈时疼痛□足内翻时疼痛□足跖屈时疼痛□低头工作疼痛□玩手机头项痛□骑车手麻木□手臂伸直疼痛□手臂旋转疼痛□手臂上抬疼痛□手臂倒背疼痛□左转头疼痛□右转头疼痛□抬头疼痛□低头疼痛□头顶痛□前额痛□左耳上头痛□右耳上头痛□后枕部疼痛□肩周痛□肘关节疼痛□
其她:
诊疗经过:用过小针刀治疗就是□否□用过激素封闭就是□否□
其她诊疗经过
疗效
除了上述症状外,就是否还有其她疾病？
心脏病□高血压□糖尿病□风湿□类风湿□凝血机制障碍□
如有高血压,请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。

如有糖尿病,请将空腹血糖控制在6、1mol/L以下,或餐后血糖控制在11、1mol/L以下方可治疗。

女性填写:怀孕就是□否□如果就是,请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项填写:(用√表示)
主要的外科手术:心脏手术□开颅手术□胃切除术□脊椎侧弯手术□阑尾切除术□扁桃腺切除术□胆囊切除术□背部手术□骨折□其她□
其她:
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
剖位置特殊,检查结果局限,解剖位置异样,治疗后有可能会引起疼痛或血肿或深部感染等,治疗过程中由于身体的应激反应可能诱发心脑血管疾病、晕针、出血等,个人须承担施术风险。

小针刀治疗后请一定要休息,不要做运动或锻炼。

不能饮酒,注意坐卧姿势,不要久坐或久立。

颈椎病患者瞧电视时不要将头靠在床头或沙发上,腰腿痛的患者不要睡在床上瞧电视。

针眼或刀口要禁水12-72小时防止发炎。

在治疗之前,需要您做如下授权并有您的亲笔签名,否则本诊室无权对您进行诊断与治疗。

治疗超过三次无效的病人,请做进一步相关检查以明确病情,或更换治疗医生,以免延误病情。

我同意本科室根据医学治疗的需要对我进行检查,包括心电图、X线等检查,并同意把我的病历记录给我的治疗医生查阅。

经过医生的解释,我完全同意科室医生使用推荐方法对我进行治疗。

患者签字日期年月日未成年人的监护人、法律代理人签字
(以下由医师填写)
诊断损伤治疗点
损伤治疗点
损伤治疗点
治疗方法方案
日期年月日日期年月日方案: 方案:
疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□日期年月日日期年月日方案: 方案:
疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□
日期年月日日期年月日方案: 方案:
疗效:治愈□好转□无效□加重□疗效:治愈□好转□无效□加重□。

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